急性肾功能衰竭培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,*,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,定义,肾脏生理功能,：,1、排泄代谢终末产物；,2、维持体内水、电解质、酸碱平衡,3、产生和释放多种生物活性物质。,少尿,：成人24h尿量少于400ml。,无尿,：成人24h尿量少于100ml。,10/2/2024,2,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（HRF）,是指各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）。,非少尿型肾功能衰竭,：24h尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略。,10/2/2024,3,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,病因与分类,1、肾前性：,1）血容量减少：脱水、出血、休克；,2）有效血容量减少：肝肾综合征、严,重脓毒血症等全身性疾病。,3）心脏收缩功能不良及肾血管病变：,心排出量不足、静脉压力降低、心,脏疾病。,10/2/2024,4,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,2、肾后性：,双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致：如结石、盆腔肿瘤。,3、肾性：,肾实质急性损害，急性肾小管坏死，占3/4，主要病变：肾缺血和中毒。,主要病变：,肾缺血和中毒,1）缺血：如大出血、感染性休克、,血清过敏反应。,10/2/2024,5,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,2）肾毒性物质：,A、氨基糖甙类抗生素：庆大、卡,那、链霉素,B、重金属：铋、汞、铅、砷,C、其它药物：造影剂、阿昔洛伟、,顺铂、两性霉素B,D、生物性毒素：蛇毒、鱼胆、蕈,毒,E、有机溶剂：四氯化碳、乙二醇,10/2/2024,6,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,3）两者都存在：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征,发病机制,ARF的发生尚在研究中，主要原因肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死。,10/2/2024,7,急性肾功能衰竭,10/2/2024,8,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,1、肾缺血：,肾小球滤过率（GFR）在90180mmHg血压时能自动进行调整。肾灌注压不足及其他因素起作用。,2、肾小管上皮细胞变性坏死：,由肾毒性物质或持续肾缺血引起，是ARF持续存在的主要因素。发病机制：代谢障碍性钙内流，激活钙依赖性酶，导致肾小管低氧性损伤。,3、肾小管机械性阻塞：,脱落的粘膜、,10/2/2024,9,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,细胞碎片、蛋白，另外挤压综合征或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白等。,4、缺血-再灌注损伤：,不仅导致肾实质性损伤，还可引起血管功能异常。,5、非少尿性急性肾衰竭：,是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力血变化的不一致所致。,临床表现,少尿型ARF临床表现为少尿或无尿,10/2/2024,10,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,和多尿两时期。,（一）少尿或无尿期,：一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。,1、电解质和酸碱平衡失调：,1）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心,悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至,昏迷。,2）高钾血症：是少尿或无尿期最重要的电解质失调，是ARF死亡的常见原因,10/2/2024,11,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,之一。但无明显临床症状，因此必须密切注意血钾及心电图变化。,3）高镁血症：血镁和血钾呈平行变化，当有高钾血症时，必然有高镁血症。引起神经肌肉传导障碍及心电图变化。,4）高磷血症和低钙血症：低钙血症会引起肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。,5）低钠血症：主要是水潴留的结果。,10/2/2024,12,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,A、排出多：呕吐、腹泻、大量出汗。,B、细胞膜钠泵交换效应下降。,C、吸收少：肾小管功能障碍。,6）低氯血症：钠氯往往成比例丢失，低钠常伴有低氯。,7）酸中毒：代酸是ARF少尿期的主要病理性改变之一。表现呼吸深快，有酮味，面部潮红，也可有胸闷、气急、嗜睡及神志不清或昏迷，严重者血压下降、心律失常，甚至心脏停搏。,10/2/2024,13,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,小 结,三高三低：高钾往往伴有高镁,低钠往往伴有低氯,高磷往往伴有低钙,2、代谢产物积聚,氮质血症：蛋白质代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中。,尿毒症：在氮质血症同时，血内其它毒物如酚胍类等增加，形成尿毒症。临,10/2/2024,14,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,床表现为：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。,3、出血倾向：,常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。后者更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生DIC。,（二）多尿期：,当24h尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。一般历时14天。,在开始的一周内，仍属于少尿期的继续，尿毒症的症状并没有改善，甚至,10/2/2024,15,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,有进一步恶化的可能。,后期多尿：当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡。,多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐渐增加和缓慢增加。,（三）恢复期,与多尿期无明显界限。病人体质虚弱,10/2/2024,16,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待36个月才能恢复。,非少尿型急性肾功能衰竭：,1、无少尿或无尿，日尿量常超过800ml。,2、与少尿型相比，血肌酐进行性升高幅度低。,3、严重的水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见。,10/2/2024,17,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,4、感染发生率较低,5、临床表现轻，进程缓慢，需透析者少，预后相对好。,诊 断,凡具有外伤、失血、脱水、感染、使用肾毒性物质及休克等病史，在休克及血容量恢复正常后仍然少尿，经使用利尿剂尿量仍不增加时，临床上即可诊断为急性肾功能衰竭。,10/2/2024,18,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,（一）诊断依据及步骤,1、详细询问有关病史,，特别注意有否导致有效肾血流量不足的情况，如失钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等，以及有否应用肾毒性物质和既往的慢性肾脏疾病等病史。,2、全面的体检：,特别要注意血压、脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等。,10/2/2024,19,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,3、导尿检查,：怀疑急性肾功能衰竭的病人，应立即做导尿检查，不但可以除外膀胱以下的梗阻，而且可精确地观察尿量，并可留标本做尿常规和尿指标检查。,4、尿液分析,1）尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超过800ml则为非少尿性急性肾功能衰竭。,2）尿液中有蛋白、细胞（红细胞、,10/2/2024,20,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,及上皮细胞为主）及管型，若见到血红蛋白管型，肌红蛋白管型或宽而大的肾衰管型则意义更大。,3）尿比重低于1.020，常固定在1.0101.014之间。,4）尿钠含量大于40mml/L,5）滤过钠排泄分数（FENa)及肾衰指数（RFI）最为敏感，即使尿量超过500毫升/小时，只要FENa和RFI均1可提示肾性急性肾衰竭。,10/2/2024,21,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,6）尿中尿素氮低于0.36ml/L。,5、血液检查：,1）血常规：嗜酸性细胞明显增高提示有急性间质性肾炎可能。,2）血尿素氮和肌酐两者是进行性升高，每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L，血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。,3）血清电解质测定，PH或血浆HCO,3,-,测定，对ARF的进程及代谢紊乱的,10/2/2024,22,急性肾功能衰竭,10/2/2024,24,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,2）血液及尿液检查指标，按表中各项指标,可以鉴别。,10/2/2024,25,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,肾后性ARF的特点：,1）突然无尿。,2）B超提示肾输尿管积水。,3）平片可发现阳性结石影。,4）MIR水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位。,5）输尿管插管即可进一步确定梗阻又有治疗作用,。,2、肾性及肾后ARF的鉴别,：,10/2/2024,26,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,治疗,Strauss提出的治疗原则：,1）主要的治疗不是在肾脏的病变，只要能使病人生存，肾脏损伤可自行恢复。,2）治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度。,3）不做有害处理。,4）积极防治感染。,5）营养疗法和透析疗法。,10/2/2024,27,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,（一）少尿期治疗,原则：维持内环境的稳定。,高血钾是主要死亡原因之一；水中毒是医师的认识不足或处理不当所至。,1、限制水分和电解质,1）严格记录24小时出入水量。,2）每日作电解质测定，计算补液量，补液原则：量出而入，宁少勿多。,10/2/2024,28,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,每日补液量=显性失水+非显性失水-内生,水,3）严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾,4）一般不补充钠盐，血钠维持在,130mmol/L左右即可。,5）注意钙的补充，10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推。,10/2/2024,29,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,2、维持营养供给热量,1）静脉补充200g糖则蛋白质分解代谢至最低20-30g；,2）尽可能通过胃肠道补充，不必过分限制口服蛋白质；,3）注意维生素的补充,3、预防和治疗高血钾，当血钾超过,5.5mmol/L，应用下列方法治疗,10/2/2024,30,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,1）电离子对抗钾离子：10%葡萄糖酸钙20毫升慢静推；,2）使钾离子进入细胞内：5%碳酸氢钠或25%糖+6u胰岛素缓慢静点；当血钾超过6.5mmol/L或心电图有高钾图形时有透析指征。,3）可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换，使钾离子排除体外或用树脂混悬于25%山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌肠。,10/2/2024,31,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,4、纠正酸中毒,1）ARF所至酸中毒不需紧急处理,2）在血浆HCO,3,-,低于15 mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。,3）血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法,5、严格控制感染,预防和治疗已存在的感染是缓解ARF发展的重要措施。需应用抗生素时，应,10/2/2024,32,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。,6、血液净化指征：,1）血肌肝超过442 mmol/L；,2）K,+,超过6.5 mmol/L,3）严重代谢性酸中毒,4）尿毒症症状加重,5）出现水中毒症状和体征,10/2/2024,33,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,（二）多尿期的治疗,原则：保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，避免合并症的发生。,1）补充前一天尿量的2/3或1/2。,2）电解质补充则根据血中水平及体征衡量。,3）尿量1500ml/d可口服钾盐，尿量超过3000 ml/日应补充3-5克。,10/2/2024,34,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,4）适当补充胶体。,5）监测治疗。,预防,ARF的治疗比较困难且死亡率高，采取有效预防措施十分重要。,1、注意高危因素：有严重创伤、较大手术、全身性感染、各种原因引起的持续性低血压及肾毒性物质。,2、积极纠正水电解质和酸碱平衡失,10/2/2024,35,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,调，及时正确地抗休克治疗，防治有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性急性肾功能衰竭。,3、对严重软组织挤压伤及误输异型血：处理原发病+5%碳酸氢钠250ml+甘露醇。,4、在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿。多巴胺可使肾血管扩张。,5、出现少尿时，可应用补液试验。,10/2/2