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人,,年转抢病人 人,,年转抢病人 人。,那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面临的一大难题。,前言 急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,急诊护士需要哪些素质?,有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐,危重症患者的评估,快速评估:,T,P,R,BP,HR,SpO2,评估,系统评估:,“,ABCDE”,法,气道(,airway,),呼吸(,breathing,),循环(,circulation,),神经损伤(,disability,),全身检查(,exposure,),危重症患者的评估快速评估:评估系统评估:,观察,T,P,R,BP,体温低于,或突然升高达以上,脉搏次 或次,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人次或次,舒张压持续 以上,或收缩压持续 以下,或血压时高时低,快速评估生命体征,观察TPRBP体温低于脉搏次 或次 出现点头样呼吸或叹,快速评估第生命体征,原理:是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定,末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得,正常值:。,监测的影响因素:,、体温因素:低体温致降低。,、低血压肢端末梢循环不良。,、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。,、皮肤色素:色素沉着、涂指甲偏低。,、血管收缩剂:使测值下降。,快速评估第生命体征原理:是通过脉搏血氧监测仪()利用红外,危重症患者的评估,快速评估:,T,P,R,BP,HR,SpO2,评估,系统评估:,“,ABCDE”,法,气道(,airway,),呼吸(,breathing,),循环(,circulation,),神经损伤(,disability,),全身检查(,exposure,),危重症患者的评估快速评估:评估系统评估:,气道的评估气道梗阻的体征,打鼾,喘鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,谵妄(低氧),发绀,气道的评估气道梗阻的体征打鼾,呼吸评估,评估方法,床旁观察评估,仪器分析评估,床旁观察内容:,呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律,呼吸音,呼吸评估 评估方法,异常呼吸的观察节律异常,点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时,头随呼吸上下移动,是呼吸中枢衰竭的表现。,叹气式呼吸:间断一段时间后作一次大呼吸,伴叹气声。,异常呼吸的观察声音异常,蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。,鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常异常呼吸评估,呼吸评估,血气监测指标,.(),(),.,.,.,,.,为通气不足,潴留;,为通气过度,排出过多;,呼吸评估血气监测指标为缺氧的治疗点,循环评估,失血量的评估,循环评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折(每根),骨盆骨折,股骨闭合性骨折,手腕大小伤口,胫骨闭合性骨折,出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)骨盆骨折股骨闭合性骨折手,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,腹腔至少可隐蔽,腹膜后间隙可隐藏,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏,出血的综合判断,判断有无活动性出血,温度引流管内液体温热,性质鲜红色、血性,量每小时,伤口敷料有无渗血渗液,引,流,液,、监测首先上升,开始或有轻微的上升,再下降,脉压差小于提示休克,监测低,血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀,手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,不要忘记隐蔽性,出血的评估,出血的综合判断判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能瞳孔,神经功能评估瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经功能评估瞳孔,神经功能评估意识,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病,均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为:,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,神经功能评估意识 正 意 意,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失,无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则,,血压可有下降,,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,浅昏迷深昏迷意识大部分丧失,无自主运动完全丧失外界刺激对一般,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼 回答正确 按吩咐动作,呼唤睁眼 回答错乱 刺痛时能定位,刺痛睁眼 词句不清 刺痛时肢体回缩,无反应 只能发音 刺痛时肢体屈曲,无反应 刺痛时肢体伸直,无反应,昏迷分级法 反应 记分 反应,呕吐物的观察,()时间:夜晚或凌晨幽门梗阻。,()方式:,中枢性呕吐不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人;,反射性呕吐(消化道疾病所致)与进食有关,发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且呕吐后可缓解不适感。,()性状:幽门梗阻宿食;,高位小肠梗阻者伴胆汁;,消化道出血者咖啡样或血性,()量:成人胃容量约为,如呕吐物超过胃容量,应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察()时间:夜晚或凌晨幽门梗阻。,呕吐物的观察,()颜色:鲜红色急性大出血时;,咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢;,黄绿色胆汁反流入胃;,暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。,()气味:普通呕吐物酸味;胃内出血者碱味;,含有大量胆汁苦味;幽门梗阻腐臭味;,肠梗阻粪臭味;有机磷农药中毒大蒜。,()伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒;,喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压;,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,呕吐物的观察,危重病人的基础护理,一、护理安全,二、保持皮肤清洁,三、卧位,四、保持导管通畅,五、补充营养和水分,六、排泄护理,七、心理护理,八、并发症护理,危重病人的基础护理一、护理安全,加强护理安全,备齐各
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