辅助生育促排卵治疗课件

辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 1 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 2 生 殖 内 分 泌 的 基 本 概念 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 3 下 丘 脑垂 体 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH)垂 体促 性 腺 激 素FSH LH孕 激 素雌 激 素 中 枢 皮 层 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 4 l 皮 层l 下 丘 脑垂 体 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 （ GnRH）l 垂 体卵 泡 刺 激 素 （ FSH）黄 体 生 成 素 （ LH）l 卵 巢F甾 体 激 素 ： 雌 激 素 （ E2） 孕 酮 （ P 0） 睾 酮 （ T0）F蛋 白 激 素 抑 制 素 -激 动 素 （ Inhibin-Actin）l 上 级 激 素 对 下 级 有 刺 激 作 用 ， 下 级 激 素 对 上级 有 副 反 馈 也 有 正 反 馈 作 用 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 5卵 泡 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 6 l 一 个 卵 泡 从 开 始 生 长 到 最 终 成 熟 需 约 85天l 募 集 （ MC1-4天 ） -选 择 （ MC5-7天 ） -优 势 化 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 7 l 排 卵 诱 导 采 用 何 种 临 床 手 段 需 要 了 解 寡 排 卵 无 排 卵 的 原 因l WHO 1类 低 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 无 排 卵l WHO 2类 正 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 无 排 卵l WHO 3类 高 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 无 排 卵 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 8 低 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 性 无 排 卵这 组 妇 女 ( 5-10% ) 通 常 无 月 经她 们 的 FSH 水 平 低 或 低 正 常 ， 且 (E2)水 平 低 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 9 正 常 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 性 无 排 卵 临 床 上 遇 到 得 最 多 的 无 排 卵 妇 女 (70-85% ) FSH和 E2水 平 正 常 ， 而 黄 体 生 成 素 (LH) 水 平 可 能正 常 或 升 高 这 组 妇 女 包 括 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS)的 患 者 ，且 占 大 多 数 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 10 高 促 性 腺 激 素 性 机 能 不 全 性 无 排 卵l 占 无 排 卵 病 例 的 10-30%l 主 要 原 因 是 成 熟 前 卵 巢 衰 竭l 通 常 对 治 疗 无 反 应 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 11 l 无 排 卵 的 症 状l 内 分 泌 功 能 的 测 定l 排 卵 监 测 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 12 排 卵 的 监 测基 础 体 温 测 定 最 低 点宫 颈 黏 液 Insler评 分 8-10分B超 监 测 最 大 卵 泡 直 径 22-24 mm激 素 的 测 定 尿 黄 体 生 成 激 素 （ LH） + 血 清 雌 激 素 (E2)选 择 最 佳 扳 机 时 间 注 射 hCG 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 13 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 14 l 随 着 生 殖 医 学 的 进 展 ， 治 疗 目 的 不 同 ，l 在 概 念 上 又 分 为l 超 排 卵l 一 般 诱 发 排 卵 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 15 单 卵 泡 无 排 卵 PCO (WHO II型 ) WHO I型 多 卵 泡 无 法 解 释 的 亚 生 育 状 态 IUI IVF卵 巢 刺 激 策 略排 卵 诱 导 控 制 性 卵 巢 刺 激 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 16 l 以 药 物 的 手 段 在 可 控 制 的 范 围 内 诱 发 多 个 卵 泡 的 发 育和 成 熟 ， 又 称 为 控 制 性 超 排 卵 ,治 疗 的 对 象 可 以 有 正 常的 排 卵 功 能 。 用 于 辅 助 生 育 技 术 （ IVF、 ICSI等 ） 刺 激超 排 卵 周 期 ， 目 的 是 增 加 获 取 的 成 熟 卵 子 的 数 目 ， 通过 选 择 优 质 胚 胎 而 提 高 妊 娠 率 ， 并 提 供 多 余 的 胚 胎 冷冻 和 以 后 的 移 植 和 供 胚 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 17 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 18 l 在 有 排 卵 障 碍 的 情 况 下 采 用 药 物 和 手 术的 方 法 诱 导 排 卵 的 发 生 ， 一 般 以 诱 导 单个 卵 泡 或 少 数 卵 泡 的 发 育 为 目 的 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 19 l 用 药 物 对 卵 巢 进 行 超 常 的 刺 激 以 得 到 适 当 多 数 目 的 高 质 量 的 卵 子l 用 药 后 体 内 的 内 分 泌 环 境 及 子 宫 内 膜 条 件 要 适 合 胚 胎 的 着 床 、 生 长 、 发 育l 尽 量 减 少 副 作 用 如 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 （ OHSS） ， 整 个 过 程 可 以 被 人 们 所 调 控l 虽 然 到 目 前 仍 没 有 一 种 COH方 案 可 以 完 全 满 足 上 述 条 件 或 适 合 所 有 病 人 ， 但 随 着 人 们 经 验 的 积 累 及 新 药 研 制 成 功 ， COH也 在 不 断 改 进 及 完 善 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 20 l 非 体 外 受 精 （ 试 管 婴 儿 ） 用 促 排 卵 方 案克 罗 米 酚 促 排 卵 促 性 腺 激 素 促 排 卵 l IVF用 促 排 卵长 方 案短 方 案 个 体 化 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 21 l 第 一 代 ： 克 罗 米 芬 等 ； (一 种 抗 雌 激 素 药 物 ,首 次 应 用于 1959年 )l 第 二 代 ： HMG；l 第 三 代 ： FSHl 第 四 代 ： 重 组 药 物 （ FSH， LH） 科 技 含 量 高 高 定 价 ， 受 保 护 ； 批 量 生 产 ， 来 源 无 限 低 成 本 ； 高 纯 度 没 有 批 间 差 异一 代 产 品 是 另 一 代 产 品 不 足 的 补 充 ， 没 有 谁 比 谁好 的 问 题 。 对 于 个 体 病 人 来 说 ， 哪 一 种 能 使 其 怀 孕 而又 花 钱 最 少 ， 这 个 药 品 对 她 来 说 就 是 最 好 的 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 22 克 罗 米 酚 促 排 卵CC在 过 去 的 30年 中 被 广 泛 用 于 治 疗 无排 卵 性 不 孕 症 ， 持 别 是 PCOS的 妇 女 。 CC在多 数 情 况 下 诱 导 单 个 卵 泡 发 育 ， OHSS发 生率 低 ， 多 胎 妊 娠 率 低 。价 廉 ， 安 全 ， 有 效 ， 在 21世 纪 仍 是 应 用最 广 泛 的 促 排 卵 药 物 之 一 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 23 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 24 l 不 良 反 应 与 用 量 大 有 关 系 ， 最 常 见 的 是 面 潮红 （ 10%） ， 腹 胀 或 酸 痛 （ 5.5%） ,乳 房 不 适(2%)， 恶 心 、 呕 吐 （ 2.2%） ,视 力 障 碍 (1.5%),头 痛 (1.3%)。l CC促 排 卵 率 达 80%-90%， 但 妊 娠 率 仅 为 40%，而 且 不 改 善 卵 母 细 胞 质 量 ， 因 此 对 月 经 周期 规 律 或 排 卵 正 常 的 妇 女 并 不 能 改 善 其妊 娠 率 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 25 l 无 排 卵 患 者体 内 正 常 雌 激 素 水 平单 用 黄 体 酮 撤 退 有 出 血l 黄 体 功 能 不 好 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 26 l 自 然 月 经 或 人 工 诱 发 月 经 周 期 第 5天 开 始 ， 最 初用 100mg， 每 日 一 次 ， 共 5天 ， 停 药 后 隔 日 一 次B超 监 测 ， 待 卵 泡 直 径 18mm时 给 予 HCG使 卵泡 最 后 成 熟 并 排 卵 ， 指 导 同 房 或 人 工 授 精 。 建 议 在 最 后 一 次 服 药 后 5天 开 始 性 生 活 , 隔 天 一 次 , 共 8天 . 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 27 l 80%排 卵 发 生 在 停 药 后 5-10天l 10-15%在 停 药 后 11-15天 排 卵 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 28 排 卵 率 80% 妊 娠 率 30-40% 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 293 6 9 1202550 75100启 动 枸 橼 酸 克 罗 米 芬 后 的 时 间 (月 )累积百分比 首 次 活 产(n=98; 38%)首 次 排 卵(n=194; 75%)ntotal=259 Imani et al. Fertil Steril 2002;77:917 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 30 l 未 发 生 排 卵 形 成 LUFs有 卵 泡 生 长 ， 停 药 21天 以 上 未 发 生 排 卵 LUFs的 发生 率 高 达 31%， 而 自 然 周 期 仅 为 10%l 出 现 CC抵 抗使 用 CC150mg 5天 无 效 时 应 怀 疑 （ LH T 肥 胖 合 并 胰 岛 素 抵 抗 双 卵 巢 增 大 ）l 抗 雌 激 素 作 用 宫 颈 粘 液 /内 膜 /LH 分 泌治 疗 6个 月 后 , 妊 娠 率 非 常 低 , 继 续 下 去 没 有 意 义 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 31 l 增 加 剂 量 ， 延 长 用 药 时 间l 糖 皮 质 激 素l 溴 隐 停l 促 性 腺 激 素l 手 术 激 光 打 孔l OC ： 抑 制 下 丘 脑 -垂 体 -卵 巢 轴 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 32 l 增 加 剂 量 ： Gysler发 现 50%患 者 用 50mg即 可导 致 排 卵 ， 74%患 者 增 加 至 100 mg方 可 排 卵 ，仍 有 28%者 150 mg时 仍 不 排 卵 ， 18%者 250 mg时 也 无 排 卵 发 生 。l 提 前 用 药 于 月 经 周 期 的 13天 应 用 。 研 究 认为 早 用 CC尽 管 从 月 经 来 潮 到 排 卵 时 间 缩 短 了 ，但 最 后 一 次 CC到 卵 泡 成 熟 的 时 间 却 延 长 了 ，这 就 使 外 周 感 受 组 织 （ 子 宫 颈 子 宫 内 膜 ） 有 时间 摆 脱 抗 雌 激 素 作 用 。 而 且 研 究 表 明 早 给 药 可使 卵 泡 晚 期 的 血 流 阻 力 下 降 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 33 l OC ： 抑 制 下 丘 脑 -垂 体 -卵 巢 轴 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 34 l 月 经 第 5天 起 服 用 克 罗 米 酚 100mg150mg， 7天 、 9天 或 11天 l 基 础 体 温 测 定 和 /或 周 期 21天 时 测 定 孕激 素 的 方 法 明 确 患 者 是 否 有 排 卵 l 月 经 稀 发 或 不 规 律 者 予 黄 体 酮 20mg/日 ， 肌 注 3天 ， 撤 退 出 血 后 应 用 此 法 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 35 l 监 测 卵 泡 至 最 大 卵 泡 直 径 为 1.8-2.2cm l HCG 5000-10000单 位 肌 肉 注 射 卵 泡 数 量 越 多 则 注 射 HCG的 量 应 相 应 减 少 如 果 1.4cm以 上 的 卵 泡 超 过 4个 则 不 注 射 HCG，以 避 免 出 现 过 度 刺 激 综 合 症 l 肌 注 HCG 36 小 时 行 IUI或 指 导 同 房 l 第 16天 如 果 未 来 月 经 ， 可 查 尿 HCG了 解 是否 怀 孕 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 36 l 内 膜 薄l 长 期 应 用 克 罗 米 酚 ， 体 内 雌 激 素 活 性 下 降 ， 导致 宫 颈 粘 液 和 内 膜 发 育 的 异 常l 戊 酸 雌 二 醇 （ 补 佳 乐 或 协 坤 ） 0.5mg 1mg、倍 美 力 0.3mg以 及 其 他 天 然 雌 激 素l 月 经 第 5天 开 始 每 天 1次 ， 连 用 25天l 不 可 用 乙 烯 雌 酚 等 合 成 雌 激 素 ， 会 引 起 幼 女 阴道 透 明 细 胞 癌 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 37 l 卵 泡 发 育 不 好l 尿 促 性 素 （ HMG FSH/LH=1:1）国 产 HMG于 1983年 应 用 与 临 床 ， 已 成 为 高效 、 重 要 的 促 排 卵 制 剂 之 一 。 每 安 剖 含 有 FSH及LH各 75单 位 ， 直 接 促 卵 泡 成 熟 发 育 。l 1-2支 /d， 随 时 调 整 用 药 剂 量 （ 递 增 、 递 减 、 停 顿 ）l 需 要 密 切 监 测 卵 泡 发 育 ， 防 止 过 度 刺 激 综 合 征 的 发 生 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 38 高 水 平 的 LH及 T对 卵 子 的 质 量 及 卵 泡 发 育 均 有 影 响 ， 因 此在 促 排 卵 前 应 降 低 LH和 T水 平 改 善 内 分 泌 环 境 。 方 法 ： 可 用 口 服 避 孕 药 和 Diane-35（ cpa2mg、 乙 炔雌 二 醇 35ng） 。 对 于 雄 激 素 明 显 增 高 者 可 加 用 雄 激 素受 体 拮 抗 剂 安 体 舒 通 40 80mg， qd 或 肾 上 腺 皮 质 激 素 。对 存 在 胰 岛 素 抵 抗 者 给 予 二 甲 双 胍 500 mg tid 抑 制糖 原 异 生 ， 促 进 周 围 组 织 对 葡 萄 糖 的 利 用 ， 增 强 周 围组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 39 l 手 术 激 光 打 孔引 流 卵 泡 液 E2破 坏 卵 泡 基 质 T 激 光 打 孔 8-12个 孔 深 5mm， 直 径 3-5mml 缺 点粘 连短 暂 效 应 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 40 l 适 用 于 无 明 显 代 谢 性 紊 乱 、 不 肥 胖 者 。l 目 的 使 卵 泡 膜 下 大 量 不 成 熟 卵 泡 液 得 到 引 流 ，破 坏 一 定 量 的 卵 巢 基 质 使 E和 T水 平 下 降 ， 促 进自 发 排 卵l 效 果 术 后 LH维 持 2 个 月 低 水 平 后 缓 慢 上 升 ，同 时 E， 2W后 恢 复 ； T 排 卵 率 升 高 ， 周 期妊 娠 率 25% 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 41 l 方 法 ： 每 侧 卵 巢 表 面 打 810孔 ， 深 5mm， 直径 3 5mm。l 优 点 ： 创 面 小 、 粘 连 少 、 同 时 可 了 解 盆 腔 情况 。l 缺 点 ： 没 解 决 内 分 泌 紊 乱 的 根 本 因 素 ， 效 果短 ， 若 术 后 3个 月 未 妊 娠 ， 则 宣 告 失败 。 由 于 卵 巢 组 织 受 到 破 坏 ， 影 响 以后 卵 巢 的 反 应 性 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 42 IVF促 排 卵 方 案 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 43 . Short -5 0 5 10 15 20 25 30 GnRH-aFSH or HMGhCG Long 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 44 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 45 l 促 卵 泡 素 （ FSH） FSH/LH= 75:1HP-FSH（ 高 纯 FSH FSH/LH= 75 :0.1） Gonal-F（ 基 因 重 组 FSH FSH/LH=75:0） 瑞 士 Serono公 司 75IU/支生 物 标 称 质 量 标 称 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 46 l 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 （ GnRHa） ：l 天 然 为 十 肽 。l 目 前 常 用 的 几 种 制 剂l 阿 拉 瑞 林 （ 珠 海 丽 珠 ） 150g/日l 达 必 佳 （ 德 国 辉 灵 ） 0.1mg/支 ， 1支 /日l Buserelin（ 德 国 ） 600-900g/日 ， 喷 鼻 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 47 长 方 案 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 48 l 用 GnRHa降 调 节 的 原 理 ， 完 全 抑制 自 主 促 性 腺 激 素 分 泌 ， 特 别 是 排卵 前 LH高 峰l 在 前 一 周 期 黄 体 期 开 始 用 药 ， 避 开一 过 性 促 性 腺 激 素 高 峰l 从 早 卵 泡 期 开 始 用 外 源 性 促 性 腺 激素 促 卵 泡 生 长 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 49 l 准 备 行 体 外 受 精l 年 龄 小 于 35岁l 血 FSH10miu/mll 过 去 用 长 方 案 反 应 不 好 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 54 l 在 早 卵 泡 期 开 始 应 用 GnRHal 利 用 发 生 降 调 节 之 前 的 一 过 性 内 源性 FSH高 峰 与 外 源 性 促 性 腺 激 素 联合 作 用 募 集 卵 泡l 以 后 持 续 GnRHa作 用 抑 制 自 主 LH高峰l 外 源 性 促 性 腺 激 素 促 卵 泡 生 长 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 55 l 月 经 第 2天 开 始 每 日 GnRH-a 0.1mg及 HP-FSH 225300IUl 第 八 天 开 始 监 测 B超 和 E2水 平l 至 少 有 3个 大 于 18mm直 径 的 卵 泡 时 ，停 用 GnRH-a和 HP-FSH， 给 予HCG 10000IU l HCG 注 射 后 36小 时 取 卵 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 56 l HCG 1500单 位 隔 2天 注 射 一 次 ， 共 3次l 黄 体 酮 40mg 100mg每 日 一 次l 如 果 有 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 的 危 险 则 不用 HCG 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 57 预 防 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 58 预 后 ： O HSS是 一 种 自 限 性 疾 病 ， 如 果 给 予 及 时 、恰 当 的 治 疗 ， 一 般 在 10-14天 治 愈 ， 一 旦 妊 娠 可 加 重O HSS， 症 状 可 持 续 2-3个 月 ， 多 数 患 者 不 会 出 现 严 重后 遗 症 ， 但 是 也 有 不 可 预 测 的 情 况 ， 出 现 肾 衰 、 肝 功损 害 、 血 栓 形 成 、 栓 塞 引 起 的 神 经 系 统 障 碍 、 ADRS甚 至 危 及 生 命 。 辅 助 生 育 促 排 卵 治 疗 59 谢 谢 ！