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冠心病介入术后心脏康复 高 炜 北 京 大 学 第 三 医 院 冠心病康复相关中国专家共识康 复处 方药 物 营 养运 动心 理戒 烟中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 、 中 国 康 复 医 学 会 心 血 管病 专 业 委 员 会 、 中 国 老 年 学 会 心 血 管 病 专 业 委 员 会 于2013年 4月 联 合 发 布 冠 心 病 康 复 与 二 级 预 防 中 国 专 家 共识 PCI术 后 运 动 康 复 专 家 共 识 ： 落 实 全 程 康 复 理 念 ， 改 善患 者 术 后 预 期 中 国 介 入 性 心 脏 病 学 杂 志 . 2016， 24（ 7） ： 361-369 中国冠心病介入治疗发展趋势中 国 冠 心 病 介 入 治 疗 进 入 高 速 发 展 期 年 度 上 报 例 数 PCI是冠心病的有效治疗手段 术 前 术 后 降 低 急 性 心 肌 梗 死 和 高 危 心 绞 痛 患 者 死 亡 率改 善 症 状 ， 提 高 生 活 质 量 PCI不 能 逆 转 或 减 缓 冠 脉 粥 样 硬 化 的 生 物 学 进 程支 架 术 后 再 狭 窄支 架 术 后 血 栓 形 成不 完 全 血 运 重 建 及 /或 微 血 管 病 变 等 导 致 的 心 绞 痛心 力 衰 竭 、 心 律 失 常 、 猝 死不 能 消 除 冠 心 病 危 险 因 素许 多 患 者 存 在 运 动 耐 量 下 降 -运 动 不 足 、 不 当 运 动精 神 压 力 大 ， 焦 虑 抑 郁 高 发二 级 预 防 不 规 范 、 不 达 标患 者 依 从 性 差 介入治疗术后仍面临的问题 PCI术后心脏风险依然存在 Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112 PCI术 后 10年 死 亡 风 险 仍 超 过 30%总生存率 1.00.80.60.40.2 0 0 2 4 6 8 10PCI+药 物 治 疗 CABG +药 物仅 药 物 治 疗 10年 总 生 存 率 69%10年 总 生 存 率 66%10年 总 生 存 率 63%P=0.93 随 访 时 间 (年 )PCI术 后 无 事 件 生 存 率 提 高 单纯血运重建不能有效提高运动耐量急 性 心 梗 接 受 PCI治 疗 ， 7-30天 后 行 心 肺 运 动 试 验 ， n=326 单 支 血 管 病 变 患 者 118例多 支 病 变 完 全 血 运 重 建 患 者 112例多 支 病 变 不 完 全 血 运 重 建 患 者 96例 完 全 血 运 重 建 和 不 完 全 血 运 重 建 对 运 动 耐 量 无 明 显 影 响 W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50 8 高 血 压缺 少 锻 炼 饮 酒 过 量吸 烟超 重糖 尿 病血 脂 异 常遗 传 因 素 不 合 理膳 食 结 构PCIPCI术后综合康复治疗 心脏康复的循证医学证据及相关机制项目 内容 证据水平运 动 耐 量 增 加 最 大 摄 氧 量提 高 AT值 AA症 状 提 高 缺 血 阈 值 ， 减 少 心 绞 痛 发 作减 轻 心 衰 症 状 AA呼 吸 同 一 运 动 强 度 下 ， 换 气 量 减 少 A心 脏 同 一 运 动 强 度 下 ， 心 率 降 低同 一 运 动 强 度 下 ， 心 脏 做 功 减 少抑 制 左 心 室 重 构改 善 左 心 室 收 缩 功 能改 善 左 心 室 扩 张 功 能 改 善 心 肌 代 谢 AAAABB冠 状 动 脉 抑 制 冠 状 动 脉 狭 窄 病 变 进 展改 善 心 肌 灌 注改 善 冠 状 动 脉 血 管 内 皮 舒 张 功 能 ABB注 ： AT， 无 氧 阈 值 ； CRP， c反 应 蛋 白 ； HDL-C， 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ； CAD， 冠 心 病 。 运动训练显著改善心绞痛症状 因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%) 时间(月) 28.8%17.6%Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86前 瞻 性 观 察 性 研 究 ， 入 选 3672 例 成 功 进 行 支 架 置 入 患 者分 为 运 动 训 练 组 (n=1592 ) 和 对 照 组 (n=2080 )评 估 运 动 训 练 对 支 架 内 血 栓 、 不 良 心 血 管 事 件 、 因 心 绞 痛 恶 化入 院 的 影 响 39% 运动训练显著提高运动耐量 Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8 n=1312， PCI 或 CABG术 后 患 者参 加 36期 心 脏 康 复 训 练对 比 心 脏 康 复 训 练 对 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 患 者 的 疗 效 差 异运动耐量(METs) 运动康复训练期数不 合 并 糖 尿 病 患 者 (n=942 )合 并 糖 尿 病 患 者 (n=370) 不 合 并 糖 尿 病 组合 并 糖 尿 病 组 运动康复降低心血管事件率 Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-5840.64 (0.46, 0.88)22 RCTs 0.53 (0.38, 0.76)降低死亡率 降低再梗死率 美 国 国 家 心 血 管 数 据 库 Cath PCI注 册 研 究 资 料 显 示 ： 美 国PCI术 后 参 与 心 脏 康 复 的 比 例 约 为 60%日 本 、 英 国 等 参 加 心 脏 康 复 的 比 例 也 达 21-30%中 国 PCI术 后 康 复 仍 处 于 起 步 阶 段减 缓 /抑 制 动 脉 粥 样 硬 化 进 展 ， 预 防 冠 心 病 发 展减 少 心 脏 事 件 、 降 低 再 发 和 死 亡 率 、 延 长 寿 命提 高 运 动 耐 量 和 生 存 质 量预 防 冠 心 病 心 肌 梗 死 和 PCI后 长 期 相 关 并 发 症提 高 功 能 水 平 ， 改 善 症 状PCI术后心脏康复 运动前和过程中的心脏风险评价 全 面 的 风 险 评 估 -适 应 证 、 禁 忌 证 ？ 鉴 别 高 危 人 群制定运动处方 运 动 类 型 运 动 强 度 持 续 时 间 训 练 频 率运动指导、监护和及时调整规避心血管运动康复风险 PCI术后心脏康复评估内容/方法项目 内容 / 方法详 尽 的 病 史 心 血 管 病 史 、 相 关 合 并 症 及 治 疗 史一 般 功 能 评 估 筛 查 心 血 管 危 险 因 素常 规 ECG、 心 功 能 NYHA分 级 和 心 绞 痛 CCS分 级 等检 查 运 动 系 统 、 神 经 系 统 等 影 响 运 动 的 因 素身 体 其 他 重 要 脏 器 的 功 能患 者 日 常 活 动 水 平 和 运 动 习 惯有 氧 运 动 能 力 评 估 心 电 运 动 试 验心 肺 运 动 试 验6分 钟 步 行 试 验递 增 负 荷 步 行 试 验骨 骼 肌 力 量 评 估 最 大 力 量 的 评 估 ， 即 1RM或 10RM值 的 测 定 等 速 肌 力 测 试柔 韧 性 、 协 调 性 、平 衡 能 力 评 估 柔 韧 性 评 估协 调 性 评 估平 衡 能 力 评 估心 理 评 估 急 诊 冠 脉 介 入 ？冠 脉 病 变 特 点 和 程 度是 否 完 全 血 运 重 建有 无 介 入 相 关 严 重 并 发 症介 入 治 疗 径 路 ： 桡 动 脉 or 股 动 脉PCI术 后 时 间术 后 用 药 情 况 接 受 运 动 评 估 的 目 的 评 价 治 疗 效 果 指 导 进 一 步 治 疗 了 解 有 再 发 缺 血 ？患者的临床特点-介入相关 掌握不同运动评估手段的特点CPET ETStress Echo 简 便 易 行 ， 初 步 评 估全 面 而 精 确 通 用 而 普 及结 构 +功 能 6MWT 评价整体心肺功能的CPET 心血管呼吸 血液 骨骼肌综合评价运动反应神经CO 2排出O2摄入 心电图 血压测定收集多种信息心率 全 面 客 观 评 价 心 肺 功 能 储 备 和 功 能 受 损 程 度 运动心电图与运动心肺试验心 肺 运 动 试 验运 动 心 电 图 试 验 时 间 、 预 计 METs 心 肌 缺 血 情 况 各 阶 段 心 率 各 阶 段 血 压 心 律 失 常 峰 值 VO2 无 氧 阈 时 的 VO2和 心 率 恢 复 过 程 中 的 氧 动 力 学 最 大 换 气 比 值 肺 通 气 量 和 呼 吸 储 备 VE/VCO2斜 率全 面 客 观 评 价 心 肺 功 能 储 备 和 功 能 受 损 程 度 0 %0 %0 %0 .8 %0 .8 %2 .4 %3 .2 %4 .8 %7 .1 %1 3 .5 % 6 7 .5 %0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%Sudden deathSyncopeSevere arrhythmiaAbnormal blood pressureDizzinessMyocardial ischemia showed by ECGChest painLeg fatigueLeg painDyspneaG eneralized fatigue 比 例 （ 100%） 冠心病CPET检测具有安全性 赵 威 等 . 北 京 大 学 学 报 （ 医 学 版 ） , 2011, 43:608. l 运 动 试 验 心 肌 梗 死 和 死 亡 报 道 的 发 生 率 是 0-0.005%l 近 期 报 道 ， 运 动 中 或 运 动 后 需 要 住 院 、 心 肌 梗 死 或 猝 死 的 危 险 分 别 为0.2%、 0.04% 和 0.01% 接 受 PCI治 疗 的 STEMI患 者 行 早 期 （ 30天 内 ） CPET安 全 可 行提前终止CPET 的原因 空间充足 抢救设备与药品 心内科医生 物理治疗师 护士运动心电系统气体分析仪 血压监测 运动耐量与性别和年龄相关峰 值 耗 氧 量 （ Peak oxygen consumption VO2)： 是 运 动 耐 量 最直 接 、 最 精 确 的 表 达 方 式代 谢 当 量 (Metabolic Equivalent， METs)： 是 运 动 强 度 的 衡 量 单位 ， 为 了 简 便 地 表 达 耗 氧 量 所 代 表 的 运 动 强 度 ， 将 正 常 成 人 坐位 安 静 状 态 下 的 代 谢 率 (3.5mlO2/kg/min)做 为 一 个 单 位 ， 将 运 动时 代 谢 率 与 之 相 比 的 比 值 ， 用 于 表 示 运 动 强 度 波 洛 克 心 血 管 康 复 教 科 书 。 北 京 大 学 出 版 社 。 年龄男性女性20-29岁12 METs 10 METs30-39岁12 METs 10 METs40-49岁11 METs 9 METs50-59岁10 METs 8 METs60-69岁9 METs 8 METs70-79岁8 METs 8 METs PCI术后运动康复危险分层危险分层 运动或恢复期症状及心电图改变 心律失常 再血管化后并发症 心理障碍 LVEF 功能储备（METs） 肌钙蛋白 PCI低 危 无 心 绞 痛 症 状或 心 电 图 缺 血改 变 无 休 息 或 运动 引 起 的 复杂 心 律 失 常 血 管 再 通 且无 合 并 症 无 心 理 障碍 （ 抑 郁 、焦 虑 等 ） 50% 7.0 正 常 择 期 PCI，单 支 病 变 中 危 中 度 运 动 （ 5.0-6.9METs） 或 恢复 期 出 现 心 绞痛 或 心 肌 缺 血 休 息 或 运 动时 未 出 现 复杂 室 性 心 律失 常 无 心 源 性 休克 或 HF 无 严 重 心理 障 碍（ 抑 郁 、焦 虑 等 ） 40%-49% 5.0-7.0 正 常 急 诊 PCI、部 分 血 运重 建 等高 危 低 水 平 运 动（ 5.0METs）或 恢 复 期 出 现心 绞 痛 或 心 肌缺 血 休 息 或 运 动时 出 现 的 复杂 室 性 心 律失 常 合 并 心 源 性休 克 或 HF 严 重 心 理障 碍 40% 5.0 升 高注 ： 低 危 指 每 一 项 都 存 在 时 为 低 危 ， 高 危 指 存 在 任 何 一 项 为 高 危 PCI术后心脏康复流程 I期 ： 针 对 住 院 患 者 的 早 期 运 动 。 根 据 患 者 病 变 和 介 入 特 点 制 定明 确 的 康 复 程 序II期 ： 出 院 后 早 期 （ 2周 -数 月 内 ） 运 动 康 复 ， 推 荐 每 天 训 练30 60 min， 3 5 次 /周III期 ： 居 家 或 社 区 长 期 康 复 ， 维 持 已 形 成 的 健 康 生 活 方 式 和 运动 习 惯 ， 低 危 患 者 无 需 医 学 监 护 ， 中 高 危 患 者 仍 需 监 护 或 指 导PCI术后患者运动训练 热 身 活 动 （ 510min）监 护 下 运 动心梗PCI术后患者心脏康复放 松 运 动（ 510min） 合适运动量的主要标志 运 动 后 稍 出 汗 ， 轻 度 呼 吸 加 快 ， 但 不 影 响 对 话 ， 全 天 感 觉 舒适 ， 无 持 续 的 疲 劳 感 无 症 状 或 原 症 状 未 加 重 ， 饮 食 、 睡 眠 良 好 运 动 后 脉 搏 、 血 压 不 能 在 68min内 恢 复 者 ， 说 明 运 动 量 过 大 ，应 及 时 加 以 调 整 若 脉 搏 次 数 不 增 加 或 增 加 较 小 ， 说 明 运 动 量 不 足 ， 不 能 达 到治 疗 目 的 应 逐 量 加 以 调 整心脏康复患者运动训练的安全性 了解具有警告性的症状及体征 出 现 胸 痛 、 胸 闷 ， 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 0.5mg ， 持 续不 缓 解 应 立 即 就 医 出 现 头 晕 、 气 短 、 极 度 疲 乏 、 明 显 心 悸 ， 及 时 就 医 心 率 过 快 或 过 慢 ， 特 别 是 在 休 息 短 时 间 后 仍 不 能 回复 正 常 心 率 时 ， 及 时 就 医患者运动训练的安全性 药物 对运动耐量的影响 注意事项-阻 滞 剂 早 期 明 显 降 低 患 者 的 运 动 耐 量长 期 使 用 对 于 改 善 运 动 耐 量 仍 存 争 议 可 能 有 乏 力 、 运 动 不 耐 受 、精 力 不 济 等钙 拮 抗 剂 抗 心 绞 痛 的 作 用长 期 使 用 对 提 高 运 动 耐 量 不 明 确 在 运 动 康 复 时 需 注 意 低 血压 和 体 位 性 低 血 压 的 发 生硝 酸 酯 短 期 可 以 发 挥 抗 心 绞 痛 作 用 ， 提 高 运 动耐 量心 衰 患 者 硝 酸 脂 的 使 用 与 患 者 活 动 减 少相 关 ， 同 时 并 不 改 善 患 者 运 动 能 力 在 运 动 康 复 时 需 注 意 低 血压 和 体 位 性 低 血 压 的 发 生他 汀 因 肌 肉 不 良 反 应 ， 可 能 导 致 运 动 耐 量 下降 长 期 使 用 时 应 关 注 肝 脏 毒性 、 乏 力 、 骨 骼 肌 副 作 用曲 美 他 嗪 改 善 心 肌 和 骨 骼 肌 的 代 谢 ， 与 其 他 抗 心绞 痛 药 物 联 合 可 进 一 步 增 强 患 者 的 运 动耐 量 与 运 动 康 复 具 协 同 作 用 ， 改 善 运 动 耐 量 无 药物对运动耐量的影响 冠心病患者综合心脏康复程序康 复处 方运 动 营 养药 物心 理戒 烟世界卫生组织5步戒烟咨询方案 N=914, ACS病 人CR： 3个 月 标 准 康 复CR+G: 增 加 9个 月 生 活 方 式 改 善 和 健 身 小 组 课 程CR+T: 增 加 9个 月 生 活 方 式 改 善 +电 话 指 导18个 月 进 行 系 统 冠 心 病 风 险 评 估CR+G: 戒 烟 率 增 加 （ 13.4% vs. 21.3%)， TC显 著 降 低 ， 焦虑 发 生 率 降 低 ， 每 日 行 走 步 数 增 加 ， 但 并 未 进 一 步 降低 血 压 和 BMICR+G 和 CR+T组 健 康 相 关 生 活 质 量 显 著 增 高OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式 Ron Von Domburg , 2016 ESC mlkg-1 min-1 规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素接 受 PCI治 疗 的 STEMIn=239评 价 发 病 前 是 否 规 律 运 动 与发 病 后 早 期 的 关 系单 因 素 分 析 ， 二 者 间 差 异 无显 著 性经 性 别 、 年 龄 及 临 床 特 征 等多 因 素 校 正 ， 既 往 规 律 运 动是 STEMI后 早 期 的 独立 影 响 因 素 赵 威 , 等 . 中 华 内 科 杂 志 , 2012, 51: 453. 40-49岁 人 群 中规 律 运 动 者 即 使 发 生 STEMI运 动 耐 量 仍 优 于 不 运 动 者 33 冠心病PCI术后运动康复运 动 康 复 训 练 和 临 床 药 物 治 疗 是 心 脏 病 治 疗 中 相 辅 相成 的 两 个 方 面 ， 适 时 调 整 药 物 和 运 动 处 方从 事 心 脏 康 复 的 医 务 人 员 应 具 有 良 好 的 临 床 诊 断 和 抢救 能 力 ， 应 了 解 患 者 临 床 特 点 ， 尤 其 是 介 入 治 疗 的 适应 证 、 病 变 特 点 和 介 入 相 关 信 息 、 治 疗 效 果 等 ， 可 能的 并 发 症 及 DAPT情 况PCI术 后 病 人 接 受 抗 凝 抗 血 小 板 治 疗 , 运 动 康 复 中 应 注意 有 无 出 血 倾 向 ， 避 免 意 外 伤 害 出 院 后 应 定 期 进 行 门 诊 随 访 和 康 复 评 定 ， 运 动 康 复 中出 现 心 绞 痛 、 心 力 衰 竭 或 心 律 失 常 应 及 时 就 诊 ， 注 意除 外 再 狭 窄 、 支 架 血 栓 或 冠 脉 病 变 进 展 PCI 患者综合心脏康复程序将 冠 心 病 介 入 随 访 门 诊 作 为 心 脏 康 复 的 桥 梁 与 基 地一 站 式 服 务疾 病 诊治 生 活 方式 干 预 康 复 随访 预 约 心脏康复冠心病的全程管理 35 Thanks