急性腹痛病例课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,由临床病例看急性腹痛的诊断,安徽医科大学第一附属医院消化内科,韩 玮,由临床病例看急性腹痛的诊断安徽医科大学第一附属医院消化内科,概述,急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断,病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊,常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变,急性腹痛常见腹部原因,感染/炎症,穿孔/破裂,梗阻/扭转,胃肠道疾病,急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎,消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔,急性肠梗阻、急性胃扭转,肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病,急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿,肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血,胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转,泌尿系统疾病,急性肾盂肾炎,肾、输尿管结石,妇产科疾病,急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎,异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂,卵巢扭转、妊娠子宫扭转,腹壁、腹膜疾病,急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎,腹部血管病变,肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤,急性腹痛常见腹部原因感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转胃肠道疾病,急性腹痛常见腹部外原因,胸部疾病,肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死,血液系统疾病,急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病,神经系统疾病,带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫,代谢障碍疾病,糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症,变态反应及结缔组织病,腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病,药物相关性疾病,铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断,急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌,诊断要点,完备的病史采集,仔细的全身体检,合理的辅助检查,良好的诊断思路,必要的动态观察,诊断要点完备的病史采集,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）,既往史和起病诱因,症状发生的时间顺序,腹痛的部位,腹痛的性质与强度,加重或减轻的因素,伴随症状,病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等,生命体征,，注意有无休克、脱水的征象,注意病人姿势、表情,注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块,触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度,叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变,听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等,必要时，行直肠指检,体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，,辅助检查,三大常规，尤其是,血常规,肝功能,血尿淀粉酶,尿HCG（育龄女性）,X线检查，尤其是,腹部立位平片,EKG(高危人群),B超,CT、CTA,诊断性腹腔穿刺,内镜、腹腔镜等,辅助检查三大常规，尤其是血常规,诊断思路,定性诊断,是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？,定位诊断,是哪个脏器病变引起的急性腹痛？,定因诊断,是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,诊断思路定性诊断,定性诊断,临床表现,内科急性腹痛,外科急性腹痛,起病情况,不定,急骤,前驱症状,有,一般无,腹痛,由重到轻、间歇发作、,含糊而不固定,由轻到重、由含糊到明确、,由局限到弥漫,全身中毒反应,先于腹痛出现,后于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,片断、减轻或消失,持续、进展,其他部位体征,常有,无,定性诊断临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛起病情况不定急骤前,部位,腹内病变,腹外病变,右上腹,肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等,胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转,结肠肝曲：结肠癌梗阻,右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰,左上腹,脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转,结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血,左膈胸膜炎、左肋间神经痛,右下腹,阑尾：急性阑尾炎,回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病,卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎,肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎,脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等,左下腹,结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎,卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎,肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎,左侧骶髂关节积脓等,上中腹,胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔,胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿,小肠：急性出血坏死性小肠炎、,肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎,腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成,急性心梗、急性心包炎,下腹部,急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经,弥漫性或部位不定,腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎,肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变,大网膜：大网膜扭转,铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等,定位诊断,部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等右膈胸,定因诊断,感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高,穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立,定因诊断感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部,梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断,血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断,梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐,动态观察,对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料,观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理,通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型,可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正,动态观察对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行,诊断时应注意的原则,关注高危人群,认真识别高危征象,诊断时应注意的原则关注高危人群,高危人群（1）,老年患者,对疼痛敏感性低，反应差,容易发生心脏、血管相关的疾病,基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆,妊娠期患者,与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等,与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,高危人群（1）老年患者,高危人群（2）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）,小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水,可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔,可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻,可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患,某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎,高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）,高危征象（1）,体温,体温升高常常提示患者存在感染,有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重,休克,休克的出现提示病情危重,由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生,需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征,发现愈早，预后愈好,高危征象（1）体温,高危征象（2）,腹膜炎的征象,外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志,体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张,压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一,高危征象（2）腹膜炎的征象,高危征象（3）,腹胀,不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象,腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起,高危征象（3）,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天,入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。,既往有胆囊炎，高血压病史,体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,病例1男性，72岁，突发上腹痛1天,辅助检查,血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常,尿常规、尿淀粉酶：正常,全胸片及腹部立位平片 未见异常,腹部B超未见异常,辅助检查,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病,定位：中上腹，常规腹部立位平片、腹部B超正常腹外疾病？,结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L,心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,诊断思路定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病,该病例诊断启示,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,该病例诊断启示关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,高危疾病,急性心肌梗死,急性重症胰腺炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,脏器破裂/穿孔/出血,腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）,高危疾病急性心肌梗死,病例2,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时,患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热,既往：高血压病史5年,体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时,辅助检查,血常规：WBC 10.510,9,/L,N%78.1%,血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常,血BUN 15umol/L,Cr189umol/L,腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平,心电图 左室高电压，T波变化,辅助检查,诊断思路,定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？,定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？,定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？,结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾