儿科临床抗生素的选择培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,抗生素讲述的回顾,药效学,/,药动学,= PD/PK=Pharmacodynamics /,Pharmacokinetic,Tmax/h,：平均达峰时间,/,小时,Cmax,：平均血药浓度,AUC24,：,24,小时药时曲线下面积（表观面积）,MIC50,和,MIC90,最小抑菌浓度,MBC,最小杀菌浓度,AUC24/MIC75,，（,100-125,）,Cmax/MIC8,，（,8-10,）,抗生素讲述的回顾药效学/药动学= PD/PK=Pharmac,浓度依赖型抗生素,时间依赖型抗生素,抗生素持效时间,超过,MIC,的时间,(TMIC),抗生素后效应（,Post Antibiotic Effect, PAE,）,交叉过敏反应,给药安全性,药品不良反应,(Adverse Drug Reaction,ADR),药品不良事件,(Adverse Drug Event,ADE),不良反应的预防,浓度依赖型抗生素,MPC,=,在接种细菌量为,10,10CFU/ml,的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为,MPC,；以,MPC,为上限，,MIC,为下界，这一浓度范围为,MSW,抗菌药物的防突变浓度,：血药浓度,MPC,时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好,细菌突变选择窗,：血药浓度在,MSW,范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度,MIC,时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生,MPC=在接种细菌量为1010CFU/ml的琼脂平,一、抗生素选择的历史回顾及问题,“,选择”经历了一个从简到繁的过程,50,年代以及其以前的基本用药几乎都是,磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地,60,70,年代的基本用药是,青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类,和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了,黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用,这个阶段做医生比较简单,一、抗生素选择的历史回顾及问题 “选择”经历了一个从简到繁,80,年代半合成青霉素类增加，,一代头孢菌素和喹诺酮类,抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了,耐苯唑西林问题,90,年代,第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂,的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了,三大问题,革兰阴性菌中,ESBLs,问题；,肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；,其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）,耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌,60年代出现,链球菌,和,萄球菌,耐药,70年代革兰阴性菌,绿浓杆菌,耐药,80年代革兰,阳性菌,耐药,革兰,阴性菌,中,Seals,问题,肠球菌、葡萄球菌,耐万古霉素,的问题,其他菌,耐药问题,细菌耐药的历史,90年代后,面临,的,三大问题,耐甲氧西林,金葡萄,、,肠球菌,和耐甲氧西林,肺炎链球菌,的增加,70年代革兰阴性菌80年代革兰阳性菌耐药肠球菌、葡萄球菌,细菌对抗生素耐药的,类别,固有耐药,（,intrinsic resistance,）,由染色体,基因,决定，代代相传的,天然耐药,如：,肠道阴性杆菌,对,青霉素耐药,链球菌属,对,庆大霉素耐药,嗜麦芽假单胞菌,对,碳青霉烯类耐药,肺炎克雷白杆菌,对,氨苄青霉素耐药,获得耐药,（,acquired resistance,）,通过,质粒,介导或,染色体,介导发生,变异,获得耐药,细菌对抗生素耐药的类别 固有耐药 （intri,细菌产生灭活抗生素的,水解酶，,改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达,300,余种,细菌对抗生素能,阻止进入,细菌或将其快速,泵出，如,内酰胺类、,氟喹酮类和,氨基苷类靠膜孔蛋白,进入,G-,细菌，而,绿脓杆菌,缺乏,D2,膜孔蛋白，使,亚胺培南、,氟喹酮类,和氨基苷类,耐药,药物作用的,细菌细胞壁,发生改变，,使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能,细菌产生了新的,靶蛋白,(PBP,1,5,),PBP,1A、1B,，,PBP,2A、2B,、,2X,，,PBP,3A、3B,获得性耐药机理中,“,水解酶”是重要的选药依据,细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变,细菌产生的,水解酶,内酰胺酶,丝氨酸,-,内酰胺酶,金属,-,内酰胺酶,B,组,-,内酰胺酶,（,碳青霉烯酶,）,IMP-1,A,组,-,内酰胺酶,（,青霉素、超广谱酶,）,ESBLs,D,组,-,内酰胺酶,（,苯唑西林酶,）,甲氧西林酶,C,组,-,内酰胺酶,（,头孢菌素酶,）,AmpC,细菌产生的水解酶内酰胺酶 A组-内酰胺酶D组-内酰胺,了解抗生素的,靶目标,和治疗失败后的,对策,青霉素,（无效时，说明可能产青霉素酶）,广谱青霉素,：,氨苄青霉素，阿莫西林,（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），,氨苄西林,+,氯唑西林,（爱罗舒、氨络新、安络新）,（耐药菌）,抗葡萄球菌青霉素,（耐酶青霉素）：苯唑西林，,新青霉素,II,，,氯唑西林,，甲氧西林，,来夫西林,（欣轻三），异恶唑青霉素,（,无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）,了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 青霉素（无效时，说明可,抗假单胞菌青霉素,：,哌拉西林 羧苄西林 替卡西林,磺苄西林,森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林,阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯）,美洛西林,（诺美、力扬、欣多林）,（,无效时，说明可能为耐药菌）,抗,G-,菌青霉素,：,美西林,匹美西林 替莫西林,（,无效时，说明可能为产,ESBLs,耐药菌）,抗假单胞菌青霉素：,头孢菌素类,第一代,：,（,无效时，说明可能为,G+,甲氧西林耐药菌）,头孢氨苄,头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴,头孢唑啉,头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼,头孢拉定,（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）,头孢羟氨苄,（力欣奇）,头孢硫脒,（仙力素）,头孢塞吩（锋塞星）,头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）,头孢菌素（舒复）,头孢菌素类第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）,第二代,：,（,无效时，可能为,G+,或,G-,耐药菌）,头孢孟多,头孢呋新,（西力欣、优乐新、新福欣、天心、,亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）,头孢克罗,（希克劳、可福乐、优克诺）,头孢尼西,头孢雷特,头孢替安,第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌）,第三代,：,（,无效时，说明可能为产,Seals,或,AmpC,酶耐药菌）,头孢噻肟,（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）,头孢唑肟（法络西）,头孢甲肟（泛夫伟）,头孢曲松,（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）,抗假单胞菌三代,：,（,无效时，说明可能为多重耐药菌）,头孢他定,（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、,复敌、英贝齐、达力欣）,头孢他美酯,（力欣美）,头孢克肟,（力建克、彼优素、世福素、克妥）,头孢哌酮,头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯,头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗,头孢匹氨（坦莫希）,头孢地嗪（高德）,第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌,第四代,：,头孢吡肟,（马斯平，信力威）,（无效可能为错用）,头霉素类,（,无效时，可能为产,Amp,酶或其他耐药菌）,头孢西丁（与二代相似）,头孢美唑,（与二代相似）,头孢替坦,碳氢霉烯类,：,美罗培南,=,美平、倍能；,亚胺倍南,+,西司他定,=,泰能,(,无效时，可能为,产,IMP-1,酶或其他耐药菌）,单环类,：,氨曲南,(,无效时，可能为产,ESBLs,酶,G-,菌或,G+,菌）,卡芦莫南,氧头孢烯类,：,拉氧头孢,氟氧头孢,第四代：,其 他,阿奇霉素,(,希舒美,、泰力特、因培康、舒美特、抒乐,康、搏抗、开奇、泰力特,),利福霉素,(,立复欣、立福定,),万古霉素,(,稳可信,、万迅,),替可拉宁,克林霉素,(,克林美、天方力泰、力深、博士多他、,益君定、搏乐,),伊曲康唑,；,伏立康唑,病毒唑,(,齐力青针、齐力威林、新博林,),更昔洛韦,其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐,氨苄西林舒巴坦,（,优立新,、先瑞司安、舒氨西林、,强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、,青坦威）,阿莫西林克拉维酸,（,爱美丁,、力百丁、安奇、安灭,菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）,阿莫西林舒巴坦,（,威奇达）,头孢塞肟舒巴坦,（,卓立佳,）,头孢曲松舒巴坦,（,可塞舒,、冷生舒复）,加酶抑制剂的抗生素,氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制剂的抗,替卡西林克拉维酸,（,特美丁,、泰美丁）,头孢哌酮舒巴坦,（,舒普深,、铃兰欣、利君哌舒、,先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、,可塞舒）,哌拉西林舒巴坦,（,特灭,、白丁）,美洛西林舒巴坦,（,凯唯可,、英力）,哌拉西林他唑巴坦,（,特智欣,可与马斯评比美）,替卡西林克拉维酸（特美丁、泰美丁）,酶抑制剂对,-,内烯胺酶的抑制作用,遗传学基础 新 老 分 类 病 原 菌,克拉维酸,/,舒巴坦,他唑巴坦,Richmond and Sykes Ambler,Buch-Jacoby,Bunch,1973 1990 1995,染色体 ,AmpC,I,肠杆菌属 绿,染色体 ,B III,变形杆菌,质 粒 ,A （TEM ,II,大肠杆菌,质 粒 ,A （SHV,II,克雷伯杆菌,染色体 ,A,II,克雷伯杆菌,质 粒 ,D,II,大肠杆菌,质 粒 ,D,II,绿脓杆菌,染色体 ,IV,类杆菌,质 粒 ,IV,链球菌,酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用,二、门诊抗生素的选择,面对患者的思考,患者的,基础疾病？,体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹,感染性疾病的“,微生物环境”状况,病毒？血象、,CRP,细菌？,G+,菌？,G-,菌？,对抗生素,敏感菌？门诊敏感菌,对抗生素,耐药菌？,二、门诊抗生素的选择面对患者的思考患者的基础疾病？,发达国家,病毒感染多见，,发展中国家,细菌感染多见,患病早期，婴幼儿,单纯病毒感染,占,CAP,病原的,14,35,，,随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕,新病毒,或,病毒变异株,社区有什麼疾病在流行？,病毒感染后，是否继发,细菌,感染？,病毒感染可否暂时不用抗生素？,关于“,姑息养凶,”和“,截变而安,”的讨论,了解社区与家庭的基本规律,发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见了解,了解,感染部位,，局限细菌范围,了解社区感染的,常见细菌,社区感染也会有,耐药菌株,社区感染也会有,混合感染,社区感染也会有,新细菌感染,的可能性,了解感染部位，局限细菌范围,社区,G,菌、,G,菌感染的不同情况,社区感染中,G,菌,多见于：,年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染,社区感染中,G,菌,多见于：,新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染,社区G菌、G菌感染的不同情况 社区感染中G菌多,记住,CAP,呼吸道感染病原中的,主要细菌,记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌,不同部位的感染情况,咽炎的,病原依次为,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、,-,溶血链球菌,扁桃体炎的,病原依次为,金葡菌,MSSA,、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌,中耳炎的,病原依次为,金葡菌,MSSA,、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌,不同部位的感染情况 咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌,综合分析后选用抗生素应明确,针对,病原菌,选用,抗生素、,确定,剂量和疗程,达到,控制感染,的目的,防止,不良反应的发生,支持,和免疫治疗,综合分析后选用抗生素应明确针对病原菌 选用抗生素、确定剂量和,把握病情，对症治疗,目前上市的有,：,青霉素,V,、,氨苄、,羟氨苄、,阿莫/棒酸、,头孢氨苄、,头孢羟氨苄（力欣奇）、,头孢拉定、,头孢克罗（希刻劳）、,头孢博肟、,头孢呋新酯（西力欣）、,头孢克肟（四福素）、,盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、,氯碳头孢、,头孢地尼、,头孢妥仑酯、,磷霉素钙,等,10,数种,如果要,静脉点滴,可在青霉素族及头孢一、二代中选择，,尽量不用三代头孢菌素,新开发的口服抗生素的特点：,增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的,抗菌活性,，尤其对金葡菌敏感株,增强了对,-,内酰胺,酶的稳定性,口服吸收非常快，空腹口服可,提高吸收率,组织渗透性好,、半衰期有所延长、达峰时间缩短,把握病情，对症治疗,0,1.5,2.0,3.0h,第一折点,第二折点,MIC,mg/L,876 543210,在容许范围内加大剂量，,抬高,MIC,的折点,在容许范围内加大,内酰胺类抗生,素,的剂量，这样可,以尽可能地消耗掉,内酰胺酶，以,保证抗生素的作用,01.52.03.0h第一折点第二折点MIC876,许多口服抗生素,对肺炎链球菌,折点改变了,临床实践证明，许多口服抗生素,对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的,，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，,即敏感率升高一个档次,许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了 临床实践证明，许,用药是否符合循证医学的分级,按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般分为,3,级：,I,级,：完全依据科学证据，合理可靠,II,级,：有一定科学依据，并得到专家支持，合理,III,级,：科学依据不足，但有专家及资料支持,我们要讨论的治疗问题属于,II,级或,III,级范畴,用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则，将治,三、住院病人抗生素的选择,全面,采集病史要,围绕,“臆断”,进行实验室检查,影像学,检查不可或缺,多方位寻找切入点,，进行综合分析,成大事者，善抓机遇,三、住院病人抗生素的选择全面采集病史要,尽一切可能作,病原学检查,医院不同，条件各异，要尽其可能,三甲医院全自动陪养仪细菌阳性,报警,时间在,48,h,内,G+,杆菌需90.72,h,葡萄球菌需50.6,h,其它细菌均在,48,h,内,一旦细菌病原明确即应进行病原治疗,血培养，如果6072,h,未出现阳性报警，应,排除败血症,可惜阳性培养结果不足,40%,，,培养阴性者,需要医生用,心去选择抗生素,尽一切可能作病原学检查,注意感染的多米诺骨牌现象,注意感染的多米诺骨牌现象,肺炎链球菌,肺炎链球菌,大肠杆菌,肺炎链球菌,大肠杆菌肺炎链球菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌,念珠菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,念珠菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌,曲霉菌,念珠菌,大肠杆菌,Seals+,大肠杆菌,肺炎链球菌,曲霉菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌,避免院内感染（再感染）,常见细菌：,3849,株，,G-,菌占,59.2%,，,G+,菌占,40.8%,大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌,阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌,肺炎克雷伯菌,溶血性链球菌,其它克雷白菌 白念珠菌,铜绿假单胞菌 曲菌,鲍氏不动杆菌,毛霉菌,混合感染,（平均,26.6,）,：,病毒细菌,；,细菌真菌,；,细菌非典型微生物,避免院内感染（再感染）常见细菌：3849株，G-菌占59.,警惕新细菌造成的感染,年代 细菌名称 引起的疾病,1977,Legionella Legionnaires,病嗜肺,1977,Campylobacter jejun,全球肠道病病原,1981,产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征,1982,E.coli,O157:H7,出血性肠炎、尿毒症,1982,Borrelia burgdorferi Lyme,病,1983,Helicobacter pylori,胃、十二指肠溃疡,1992 霍乱弧菌,O139,霍乱新菌株,1992 Bartonella henselae,猫抓病,警惕新细菌造成的感染年代 细菌名称,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的,产酶率,菌株名称 总菌数 产酶株 %,流感嗜血杆菌 309 28,9.1,卡他莫拉菌 61 53,86.9,倍加注意细菌的耐药问题,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率菌株名称 总菌数,耐青霉素,肺炎链球菌耐药率,耐青霉素肺炎链球菌耐药率,耐大环内酯,肺炎链球菌,耐药率,国家或地区名称 耐药%,中国香港,80,中国台湾,90.5,中国,83.3,日本,78,韩国,86,南非 3-19,南欧 20-30,耐大环内酯肺炎链球菌耐药率国家或地区名称,社区感染中,阿奇霉素,的,耐药率,对,肺炎链球菌,的,耐药率为,82.5,对,金葡菌,的,耐药率为,57.4,对,溶血性链球菌,的,耐药率为,88.3,对,流感嗜血杆菌,和,卡他莫拉菌,仍保持高度敏感性,社区感染中阿奇霉素的耐药率对肺炎链球菌的耐药率为82.5,细菌产生的水解酶,-,内酰胺酶,G+,菌所产的酶,:,青霉素酶,A,组,ESBLs,甲氧西林酶,D,组,万古霉素,PBP,1,5,发生变异,G-,菌所产的酶,:,超广谱,内酰胺酶,A,组,ESBLs,头孢菌素酶,C,组,AmpC,碳青霉烯酶,B,组,IMP-1,（金属酶）,细菌产生的水解酶-内酰胺酶G+菌所产的酶:,绿脓杆菌的耐药的特殊性,外膜,通,透性下,降,-,（,OprD,缺损,）,产生药物灭活酶,-,-,内酰胺酶,排出,泵的,亢,进,-,（,OprM,过度表达,）,PBPs,的变异,-,PBP,1A、1B,PBP,2A、2B,、,2X,PBP,3A、3B,绿脓杆菌的耐药的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺损）,酶抑制剂,针对,ESBLs,和,AmpC,酶,-,内酰胺酶抑制剂,：,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,主要抑制,ESBLs,Syn2190,、,Ro 48-1220,主要抑制,AmpC,型酶,酶抑制剂不具有抗菌活性,用其,-,内酰胺环与,-,内酰胺酶竞争性结合，使“酶”失活,与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素, 酶抑制剂针对ESBLs和AmpC酶 与水解酶相对应的酶,头霉素类,对水解酶稳定性好,丝氨酸,-,内酰胺酶,ESBLs,头孢替坦,头孢美唑,克拉维酸 抑制,舒巴坦,ESBL,S,他唑巴坦,碳青霉烯类,HN,OC,CH,CH,2,OH,头霉素类的,特点：头孢烯母核第,7,位碳上有,甲氧基,对,酶稳定，,抗菌谱与抗菌活性,与头孢菌素相似,头霉素类对水解酶稳定性好,碳青霉烯类,抗生素,针对,ESBLs,AmpC,酶,主要针对,ESBLs,，,AmpC,酶产生菌,有,良好的抗菌作用,第一代有,亚胺培南,(,ImiAmp,和帕尼培南(,Penipenem)，,需与去氢肽酶抑制剂合用,第二代有,美罗培南,(,MeroAmp,和百阿培南(,Biapenem)，,可以单独使用，,在儿科应用，美平比泰能好,丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！,碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,A,第四代头孢菌素,针对,Amp,酶,丝氨酸,-,内酰胺酶,AmpC,头孢吡肟,头孢匹罗,特智欣,HN,OC,CH,CH,2,OH,第四代头孢菌素针对Amp酶,万古霉素等针对,甲氧西林酶,丝氨酸,-,内酰胺酶,甲氧西林酶,HN,OC,CH,CH,2,OH,万古霉素,利福霉素,耐万古者,改用,替可拉宁,恶唑烷酮类,链阳霉素类,抑制,万古霉素等针对甲氧西林酶,内酰类抗生素对碳青霉烯酶（,IMP-1,）无效,金属,-,内酰胺酶,由碳氢霉烯类,诱导,产生,不能再用,内酰类抗生素,改用大环内酯类或其他,H,2,O,Zn,Zn,O,H,H, 内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1）无效,耐青霉素,肺炎链球菌可用三、四代头孢,敏感株选用,PG,、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、,林可类,耐药株,加大,PG,剂量、三、四代头孢,耐甲氧西林,肺链，用万古、,耐万古者改用,替可拉宁、,恶唑烷酮类，链阳霉素类,敏感,肺炎链球菌（,PSSP),MIC2mg/L,，发生率,10,40,耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢,联合用药可避免出现耐药菌株,病因不明,的,严重,感染,单一抗生素,不能控制的,混合,感染,针对,耐药菌株,或为避免,产生耐药菌株,者,联合用药使,毒性较大的药物,得以,减量,者,单一抗生素自然,耐药变异率,为,10,-8,联用时的细菌耐药变异率为,10,-8,10,-8,10,-16,在,10,-16,的情况下细菌几乎不出现耐药,联合用药可避免出现耐药菌株,特别提醒,头孢菌素在,CSF,中占同期血浓度的,头孢呋辛,17,88,头孢他啶,20,40,头孢曲松,1.5,9,所有的,内酰,酶抑制剂复方抗生素不要用于用于,中枢神经系统感染,，因为未获任何国家有关部门批准,特别提醒,氨曲南,对,G,菌,无抗菌活性,，对病原菌未明的严重感染，必须与抗,G,菌药联合应用,庆大霉素,主要损害前庭神经，耳蜗神经次之,阿米卡星,主要损害耳蜗神经，都有听力障碍,对肺炎链球菌,具有强大抗菌作用者为,莫西沙星,全球已出现耐万古霉素的金葡菌（,VRSA),和肠球菌,(VSE)(2004,2005,年在法国已发现,313,例）, 氨曲南对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感,逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗,分析原用抗生素,疗效不理想,的原因及可能,诱生的酶类,抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶,宜改用的抗生素,青霉素,G,菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类,甲氧西林类,G,菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素,万古霉素,G,菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁,二代头孢,G,或,G,菌 青霉素酶 甲氧,/ESBLs,万古,/,酶抑剂,三代头孢,G,菌 （）,ESBLs,或,AmpC,酶抑剂或美平,酶抑制剂类,G,菌,ESBLs AmpC,酶 美平,美平,G,菌,ESBLs AmpC,酶 马斯平,美平,G,菌,ESBLs,金属酶,莫西沙星,大环内酯类,逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗分析原用抗生素疗效不,按照可能产生的酶选择抗生素,产青霉素酶,新青霉素,II,、邻氯青霉素类、头孢菌素,产,ESBLs,碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素,产,AmpC,型酶,四代头孢菌素、特智欣,产碳青霉烯酶,不用,内酰胺抗生素，改用其他抗生素,产甲氧西林酶,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,耐万古霉素,磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳,（立思丁）,产乙酰转移酶,换用,-,内酰胺,抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌,-,天然和获得性耐药菌，首选,复方新诺明,，早期、足量用药,按照可能产生的酶选择抗生素产青霉素酶新青霉素II、邻氯青,四、,PICU,抗生素的选择,应该多次做培养以明确细菌,PICU,多见的细菌是,耐甲氧西林金葡菌,耐甲氧西肺炎链球菌,肺炎克雷白杆菌耐药株,铜绿假单胞菌耐药株,嗜麦芽假单胞菌全面耐药株,白念珠菌,曲菌,四、PICU抗生素的选择应该多次做培养以明确细菌,全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广,举例,联合,万古霉素美平或其他,，视培养结果和疗效渐减,耐药,肺炎克或其他,G-,菌,，美平、四代头孢、特智欣,耐甲氧,肺链或金葡,，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素,多重耐药菌,铜绿假单胞菌,，美平、四代头孢、特智欣、大环,合并,念珠菌类,，,氟康唑、二性霉素,B,吸入,合并,曲菌类,，,伊曲康唑、二性霉素,B,吸入,合并,毛霉菌,，二性霉素,B,静滴,忽忘支持治疗和免疫治疗,全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广举例,合并真菌感染的治疗,找到病原真菌即可确诊,根据感染部位、病原菌种类选择,经验治疗,预防治疗，,3,5,天，真菌病治疗，,6,12,周,严重感染，,联合用药,积极治疗,基础疾病,支持治疗，,增强机体免疫功能,合并真菌感染的治疗 找到病原真菌即可确,常用抗真菌药的药动学参数,药物名称 生物利用度 达峰时间 血浆达峰浓度 血浆半衰期 血浆蛋白结合率 排泄途径,CSF,浓度,（） （,h,） （,ug/ml,） （,h,） （） （） （）,两性霉素,B 24 24 91 ,尿,2540 24,氟胞嘧啶,80 50 36,低 尿,8090 80,酮康唑 口服吸收好,0.51.5 2.99.6 99,粪尿胆 不透,氟康唑,90 2 10.118.9 2737 1112,尿,60,伊曲康唑 口服吸收好,1.54 0.6 2033 99.8,粪,318,不透,伏立康唑,96,2-4,1-2,6,58,尿,90,可透,常用抗真菌药的药动学参数 药物名称 生物利用度 达峰时间,深部真菌感染的病原学治疗,病原 宜选药物 可选药物,念珠菌属,两性霉素,B,脂,氟胞嘧啶，,氟康唑,隐球菌属,两性霉素,B,脂氟胞嘧啶,氟康唑,曲霉属,两性霉素,B,脂,伊曲康唑，伏立康唑,毛霉 两性霉素,B,脂, 放线菌属,氨苄西林或青霉素,多西环素，头孢曲松,克林霉素、红霉素, 诺卡菌属 复方磺胺甲噁唑 米诺环素, 组织浆菌 两性霉素,B,脂、,伊曲康唑 氟康唑, 球孢子菌 两性霉素,B,脂,酮康唑，氟康唑, 皮炎芽生菌 两性霉素,B,脂,伊曲康唑，氟康唑, 暗色真菌 酮康唑 两性霉素,B,氟胞嘧啶, 孢子丝菌属 伊曲康唑,碘化钾,，,氟康唑,注：,氟胞嘧啶不宜单用,深部真菌感染的病原学治疗 病原,耐药菌株是治疗不成功的主要原因,耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一,水解酶,是抗生素治疗的主要“,靶目标,”,门诊,，轻、中症病例“,把握病情，对症用药,”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌,病房,， 多为耐药菌，采用“,逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗,”，多能获得成功,ICU,的重症病例，绝大多数为耐药菌，“,以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗,”，多能获得成功,治疗期间时刻想着,院内感染,（再感染），出现什麽治什麽,耐药菌株是治疗不成功的主要原因,