七肠结核和结核性腹膜炎课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第七章 肠结核和,结核性腹膜炎,P,283,第七章 肠结核和结核性腹膜炎P283,概述,肠结核,(intestinal tuberculosis),是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。,结核性腹膜炎,(tuberculous peritonitis),是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。,概述 肠结核(intestinal tuberc,肠 结 核,肠 结 核,概 述,解放前,0.49%,发病率 解放后,0.049%,年龄（岁） 任何年龄 最多,21-40,性别（女：男）,1.85,：,1,概 述,肠结核是从什么,途径感染的？ 感染途径：,经口感染（主要） 饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品（牛型） 吞下含结核杆菌的痰液（人型） 经常和开放性肺结核、喉结核患者共餐 血行播散： 见于粟粒性肺结核 直接蔓廷： 腹腔内结核病灶如女性生殖器 结核引起,肠结核是从什么途径感染的？ 感染途径： ,发 病 部 位主要位于 回盲部其他部位（依次） 升结肠、空肠、横结肠、降结肠、 阑尾、十二指肠和乙状结肠少见 直肠偶见 胃结核、食管结核,发 病 部 位主要位于 回盲部其他部,为什么肠结核病变多在回盲部？,1,）含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染机会；,2,）回盲部有丰富的淋巴组织而结核杆菌容易侵犯淋巴组织,为什么肠结核病变多在回盲部？ 1）含结核杆菌的肠内容物在回,结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病,结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。获得感染仅是,病理变化随感染菌量、毒力大小及人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定,1,、过敏反应强，病变以渗出性为主,2,、感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形 成溃疡，称为溃疡型结核,3,、免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增 生，纤维化，成为增生型肠结核,4,、兼有上述两种病变者，称为混合型或溃疡增生 型肠结核,病理变化随感染菌量、毒力大小及人体对结核杆菌的免疫力与过敏反,溃疡型肠结核,以渗出、干酪样坏死为主要改变,溃疡围绕肠周径扩展，使,肠管环形狭窄,溃疡较少出血,溃疡一般不发生急性穿孔，晚期常有慢性 穿孔，形成包裹性脓肿或肠瘘,溃疡型肠结核 以渗出、干酪样坏死为,增生型肠结核 病变有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，或者呈瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄。,增生型肠结核 病变有大量结核肉芽肿和纤维,临床表现 一、腹痛 部位 右下腹、上腹或脐周性质 隐痛或钝痛诱发缓解因素 进餐加重 便后即有不同程度缓解并肠梗阻时 腹绞痛 常位于右下腹或脐周 伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。,临床表现 一、腹痛 部,二、腹泻与便秘,腹泻 是溃疡型肠结核的主要表现，排便,2,4,次,/,每日，粪便呈糊状，不含粘液脓血， 或含少量粘液脓血，便血少见，无里急后重,便秘 是增生型肠结核主要表现，大便呈羊粪状,腹泻与便秘交替 是,胃肠功能紊乱的一种表现,二、腹泻与便秘 腹泻 是溃疡型肠结核的主要表现，排便,三、腹部肿块 位置 右下腹（一般比较固定） 性质 中等质地 有压痛,三、腹部肿块 位置 右下腹（一般比较固定） 性质,四、全身症状和肠外结核表现,结核毒血症：低热、盗汗,营养不良 倦怠、消瘦、面色苍白、维 生素缺乏、脂肪肝、水肿等表现,肠外结核 肺结核 肾结核 女性生殖器结核等,四、全身症状和肠外结核表现 结核毒血症：低热、盗汗,并 发 症,肠梗阻,多见,慢性穿孔,肠瘘,肠出血,较少见,急性肠穿孔,偶有,并 发 症肠梗阻多见,实验室检查和其他检查一、实验室检查,血常规,可有中度贫血,大便常规,粪便可为糊样，一般不混有粘液脓血 显微镜下可见少量脓细胞与红细胞,血沉,多明显增快（结核病活动程度指标）,OT,或,PPD,试验,呈强阳性,实验室检查和其他检查一、实验室检查血常,X,线胃肠钡餐造影,对肠结核的诊断具有重要价值,检查方法 胃肠钡餐造影（稀钡钡餐）,钡剂灌肠,X线胃肠钡餐造影,病变肠段呈现激惹征象，,钡剂排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下插段则钡剂充盈良好，称为,X,线钡影,跳跃征象,(stierlin sign),病变肠段如能充盈，显示： 粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，可呈锯齿状,肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度 丧失,溃疡型肠结核,病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而在病变的上,横结肠,回肠,升结肠,盲肠,正常结肠,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,横结肠回肠升结肠盲肠正常结肠溃疡型肠结核溃疡型肠结核,横结肠,盲肠,升结肠,增生型,肠结核：,回肠末端、盲肠及邻近升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短,。,一年后复查,:,升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大，表示有所好转。,回肠末端,横结肠盲肠升结肠增生型肠结核：回肠末端、盲肠及邻近升结肠边缘,结肠镜检查,可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，对肠结核的诊断有重要价值。,结肠镜检查 可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，,病变主要在回盲部,病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。,活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核,分枝杆菌,具,确诊意义,。,病变主要在回盲部,七肠结核和结核性腹膜炎课件,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,回盲瓣,回盲部结核：溃疡为主溃疡回盲瓣,升结肠结核（溃疡型）,溃疡,升结肠结核（溃疡型）溃疡,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿,七肠结核和结核性腹膜炎课件,镜下结核肉芽肿,镜下结核肉芽肿,抗酸染色显示结核杆菌,抗酸染色显示结核杆菌,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,诊 断,中青年患者有肠外结核,，主要是肺结核；,临,床表现,有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状；,X,线钡餐检查,发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；,结肠镜检查,发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；,PPD,（结核菌素）试验,强阳性。,诊 断中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；,对症状不典型，高度怀疑肠结核的病例，可进行,诊断性抗痨治疗,（,2,6,周）有效，可作出肠结核的临床诊断。,对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。,对症状不典型，高度怀疑肠结核的病例，可进,鉴别诊断,（一）、克罗恩病（,Crohn,病）,本病的临床表现、,X,线及内镜所见常和肠结核,酷似,。,鉴别诊断（一）、克罗恩病（Crohn病）,1,、无,肠外结核,证据；,2,、有缓解与复发倾向，病程一般更长；,3,、,X,线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其 他肠段受累，并呈,节段性分布,；,4,、更多并发,瘘管,或,肛门直肠周围病变,；,5,、,抗结核,药物治疗无效；,6,、临床鉴别诊断有困难而行,剖腹探查,者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。,1、无肠外结核证据；,二、右侧结肠癌,年龄大，常在,40,岁以上,无发热、盗汗等结核毒血症,x,线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及 范围较局限不累及回肠,结肠镜及组织学检查常可确诊,二、右侧结肠癌 年龄大，常在40岁以上 无发热,（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,1,、既往有相应,感染史,。,脓血便,常见。,2,、粪便常规或孵化检查发现有关,病原体,。,3,、,结肠镜,检查多有助鉴别诊断。,4,、相应,特效治疗,有效。,（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,治 疗,治 疗,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/1,39,可编辑,THANK YOUSUCCESS2022/10/23,1,、消除症状,2,、改善全身情况,3,、促使病灶愈合,4,、防治并发症,强调,早期治疗,，因为肠结核早期病变是可逆的。,1、消除症状,（一）、休息与营养,休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。,（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。,治疗原则：,早期、规律、全程、适量、联合,。,（一）、休息与营养,（三）、对症治疗,腹痛,可用抗胆碱能药物。,摄入不足或腹泻严重者,应注意纠正水、 电解质与酸碱平衡紊乱。,对不完全性肠梗阻患者,，需进行胃肠减压。,（三）、对症治疗,(,四）、手术治疗,(,适应证,),完全性肠梗阻；,急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；,肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；,诊断困难需剖腹探查者。,(四）、手术治疗(适应证),预后,本病的预后取决于,早期诊断,与,及时治疗,，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。,合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。,预后 本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变,本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。,肺结核患者不可吞咽痰液,保持排便通畅,提倡用公筷进餐,牛奶应经过灭菌,预防,本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗,第二节 结核性腹膜炎,第二节 结核性腹膜炎,概论,患病率 虽比解放初期有明显减少，但仍不少见,仅次于肺结核和肠结核,发病年龄 任何年龄，以青壮年最多见,性别 男：女,=1,：,2,概论患病率 虽比解放初期有明显减少，但仍不少见,结核杆菌是怎么进入腹腔的？,腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。,少数由血行播散引起，常可发现活动性肺结核,(,原发感染或粟粒型肺结核,),、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。,结核杆菌是怎么进入腹腔的？腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，,病理,分为渗出、粘连、干酪三型 一、渗出型,腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物,结节 有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块,腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水,病理 分为渗出、粘连、干酪三型 一、渗出型,七肠结核和结核性腹膜炎课件,二、粘连型 大量纤维组织增生 腹膜、肠系膜明显增厚 大网膜增厚变硬、卷缩成团块肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起 腹腔完全闭塞 肠梗阻,二、粘连型 大量纤维组织增生,七肠结核和结核性腹膜炎课件,三、干酪型,以干酪样坏死病变为主,腹腔粘连、分隔小房形成，形成结核性脓肿,窦道或瘘管（小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破）,本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见,三、干酪型 以干酪样坏死病变为主腹腔粘连、分隔小房,结核性腹膜炎临床表现多种多样，无特异性,结核性腹膜炎临床表现多种多样，无特异性,一、全身症状,结核病毒血症 主要是发热与盗汗。主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者,营养不,良,症状,表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素,A,缺乏症等,一、全身症状 结核病毒血症 主要是发热与盗汗。主,二、腹痛 腹痛 可有可无腹痛性质 持续性隐痛或钝痛疼痛部位 多位于脐周、下腹 有时在全腹腹痛原因,1,、腹膜炎,2,、活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或 盆腔结核,3,、不完全性肠梗阻,4,、急腹症,1,）肠系膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶溃破,2,）肠结核急性穿孔,二、腹痛 腹痛 可有可无腹痛性质 持续性隐,三、腹部触诊,腹壁柔韧感 是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现（病因包括结核血腹或腹膜癌等）,腹部压痛 一般轻微 少数压痛严重，有反跳痛 （干酪型结核性腹膜炎）,三、腹部触诊 腹壁柔韧感 是腹膜遭受轻度刺激,四、腹胀、腹水结核毒血症 腹水腹膜炎肠功能紊乱 腹胀感,四、腹胀、腹水结核毒血症 腹水,五、腹部肿块,多见于粘连型或干酪型,肿块位置 脐周或其他部位,肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,肿块特点 大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动,容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器,五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型肿块位置 脐,六、其他 腹泻 便秘 腹泻与交替,六、其他 腹泻 便秘 腹泻与交替,一、实验室检查,血常规 可有中度贫血,血沉 多明显增快（结核病活动程度指标）,OT,或,PPD,试验 呈强阳性（但粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性）,一、实验室检查血常规 可有中度贫血血沉 多明显增快,二、腹水检查,渗出液,颜色,草黄色渗出液,，少数为淡血色，偶见乳糜性 静置后有自然凝固块比重, 1,018,生化,蛋白质, 30g,L,常规 白细胞, 500X10,6,L,，,以淋巴细胞为主,腺苷脱氨酶活性增高 可能是结核性腹膜炎浓缩找结核杆菌 阳性率低动物接种 阳性率则可达,50,以上，但费时较长细胞学 排除癌性腹水,二、腹水检查 渗出液 颜色 草黄色渗出液，少数为,三、腹部,B,型超声显像 发现少量腹水鉴别腹部肿块性质腹腔淋巴结腹腔实质器官、盆腔有无病变引导穿刺抽腹水送检,三、腹部B型超声显像 发现少量腹水鉴别腹部肿块性质腹,四、,X,线检查,腹部,X,线平片 钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核 肠梗阻,胃肠钡餐 可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、 肠腔外肿块等征象,四、X线检查 腹部X线平片 钙化影，提示钙化的,五、腹腔镜检查,对诊断困难者有确诊价值,适应症 有游离腹水的患者,腹腔镜,1,、肉眼观 腹膜、网膜、内脏表面有散在 或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽， 呈混浊粗糙,2,、活组织检查（确诊）,禁忌症 广泛粘连者,五、腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值适应症 有,七肠结核和结核性腹膜炎课件,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,结核性腹膜炎的,诊断依据,1,、青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；,2,、发热原因不明,2,周以上，伴有腹痛、腹胀、腹泻等症状；,3,、腹部有压痛及反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征；,4,、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；,5,、,X,线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；,6,、结核菌素试验呈强阳性。,结核性腹膜炎的诊断依据 1、青壮年患者，有结核病史，伴有,典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗,(2,周以上,),有效可确诊。,不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。,有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合,B,超、,CT,等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。,典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确,鉴别诊断：,一、以腹水为主要表现者,1,、腹腔恶性肿瘤,（包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等） 腹水细胞学检查,B,超、,CT,、内镜等检查寻找原发癌灶 腹腔镜及组织病理检查,2,、,肝硬化腹水合并自发性腹膜炎或结核性腹膜炎？,如患者腹水以,淋巴细胞为主,，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应考虑肝硬化合并结核性腹膜炎的可能性,3,、,其他疾病引起的腹水,如结缔组织病、缩窄性心包炎等,鉴别诊断：一、以腹水为主要表现者 1、腹腔恶性肿瘤（包括,二、以腹部肿块为主要表现者 与肿瘤、,Crohn,病等鉴别 如果全面检查仍然不能鉴别，行剖腹探查,二、以腹部肿块为主要表现者 与肿瘤、Crohn病等鉴别,治疗,1,、及早给予规则、全程抗结核化 学药物治疗（关键）,2,、辅助治疗 支持营养 对症治疗,治疗 1、及早给予规则、全程抗结核化,化疗在结核性腹膜炎的应用中应注意：,对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；,对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。,化疗在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于,手术治疗适应证：,1,、完全性肠梗阻,2,、肠穿孔引起急性腹膜炎,3,、慢性肠穿、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；,4,、肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者（,肠结核）,；,5,、诊断困难，与腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,手术治疗适应证： 1、完全性肠梗阻2、肠穿孔引起急性腹膜,预 后 取决于早期诊断与及时治疗,当病变尚在渗出性阶段，经治疗后 可以完全痊愈预后良好,合理选用抗结核药，保证充分剂量 与足够疗程也是决定预后的关键,预 后 取决于早期诊断与,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,