膝关节OA的规范化诊治39122

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝关节OA的规范化诊治,平顶山市二院宝丰分院骨科 安学良,解读指南,怎么诊断？,怎么治疗？,为什么是这样？,为什么这样做？,膝关节OA规范化治疗,规范化诊断,规范化治疗,规范化诊断,诊断过程规范,诊断描述规范,规范化诊断过程,病史：,现病史：,起病、起因、主要症状、伴随症状等,既往史：,损伤、运动、职业,家族史,体格检查,X线检查,临床检验,ISOA评分,膝OA病史组成规范（,现病史,）,局部症状：,疼痛能明确定位（内侧、外侧、髌股关节、前方、后方、症状弥散）,1、症状类型：,疼痛：性质、程度、加重及减轻的时间、体位、与运动的关系等因素。,肿胀：准确部位、程度、加重及减轻的因素。,运动障碍（活动范围减少）。,机械性症状：摩擦、交锁、解锁、打软腿、无力等。,2、症状特点,发作方式：突然、隐袭、间断；,持续时间,使症状加重与减轻的因素,3、干扰措施及其反应,4、对工作及生活的影响,全身症状,膝OA病史组成规范（,现病史,）,全身症状：其它关节疼痛及障碍、发热、怕冷、痉挛、腹泻及便秘、头痛、眩晕、尿量及性质、尿痛、视力等眼部症状、水肿或浮肿,膝OA病史组成规范,既往史：继发？原发？,原发：多关节、既往史（-）、手术意义不大,继发：单关节、既往史（+）、手术多能获效,家族史：,病史应尽可能详尽！,局部症状,疼痛,肿胀,僵硬：膝关节少见，脊柱、手、髋多见。,障碍,机械症状,局部症状,（疼痛）,疼痛的部位：内侧、外侧、前、后，深、浅,疼痛的类型：,缓解及加重的因素,与运动及生活的关系,膝关节疼痛类型及意义,钝痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎症，关节或骨内压升高，关节周围肌肉肌腱痉挛。,隐痛：病变来自软骨下骨、关节囊、膝周滑囊，病损较轻，一般为无菌性炎症或微骨折。,胀痛：来自关节囊或膝周滑囊，积液多。软骨下骨的水肿也表现为胀痛，一般呈静息持续或运动后持续的全关节胀痛。,酸痛：可以来自骨及关节周围软组织，与血管病变及代谢障碍有关，,困痛：具有胀痛与酸痛的意义,凉痛或冷痛：血管功能障碍，,膝关节疼痛类型及意义,锐痛：急性炎症、痉挛、骨损伤、牵拉、游离体或半月板绞锁。神经受到急性、严重刺激而表现的疼痛。,局部症状,（肿胀）,肿胀部位,程度：,与疼痛的关系,减轻与加重的因素,局部症状,（障碍）,膝伸直为中立位(0)，它的正常活动范围为：0(伸)135(屈)，过伸l0左右。屈膝90时，可内旋10、外旋20。,主动运动障碍、被动运动障碍,生活障碍：上、下，蹲，跳、起坐,局部症状,（机械症状）,绞锁：,弹响,无力,打软腿,膝关节检查项目规范,体型：身高、体重。,下肢力线：膝内翻、膝外翻。,步态：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。,代偿：良性代偿、恶性代偿,不稳：髌股、内侧、外侧、前、后,活动范围：主动、被动，0,165,特殊部位：,股四头肌及拮抗协同肌、膝周滑囊、脂肪垫?、韧带、皱襞,半月板：破裂、脱位,相关部位：,脊柱、坐骨神经、闭孔神经、隐神经、血管,膝关节检查项目规范,详尽的,物理检查,胜过所有仪器的辅助检查,OA的X线检查,标准投照,特殊体位投照,下肢全长照片,准确阅读,OA的X线分级,Kellgren和Lawrecne的放射学分级标准：分五级。,0级 正常；,I级 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；,II级 有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；,III级 中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变范围较小；,IV级 大量骨赘形成，波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极明显，关节肥大及明显畸形。,OA临床检验,ESR,CRP,关节液检查,血液,ISOA评分,VAS疼痛评分,视觉评分：0-10,尺,鉴别诊断,明确2点：,症状来源：关节内还是关节外,是否OA,诊断标准,近1个月内反复膝关节疼痛,X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml,中老年患者（40岁）,晨僵3 0min,活动时有骨摩擦音（感）,注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA,鉴别诊断,RA,结核,反应性关节炎,膝关节周围疼痛,创伤性关节炎,剥脱性软骨炎,局限性骨坏死,化脓性关节炎,滑膜皱襞损伤或炎,诊断规范,明确是否为骨性关节炎,继发还是原发,明确哪个关节间隙OA：髌股、内侧、外侧,X线分级,ISOA评分,疼痛指数（VAS）,标准诊断描述,描述示例：,诊断：继发性左膝关节OA二期（髌股关节、胫股内侧、胫股外侧、全关节）ISOA5分，VAS6,通过诊断明确什么？,疾病的状态？,是什么病理或机理导致了这种状态?,为下一步治疗明确方向。,治疗规范,病因治疗+阶梯治疗,治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。（指南）,四级治疗,三级治疗,二级治疗,一级治疗,特别强调,诊断是为治疗服务的，诊断是治疗的依据,依据诊断制定治疗方案,完整的治疗：治疗措施、方法,按疗程治疗：治疗时效,个体化治疗原则：依从性,药物副反应，耐受性,经济问题,观念问题,循证医学原则：,病理治疗，,治疗评价，,排斥经验治疗、习惯治疗,OA疼痛因素,关节软骨、滑膜没有神经及感受器，不传导疼痛。,软骨下骨、关节囊、韧带传导疼痛。,稳定与不稳定膝OA疼痛的区别,撞击、摩擦、化学等因素,软骨下骨疼痛，表现为行走疼痛与静息疼痛，骨髓水肿表现为静息疼痛，行走：疼痛行走减轻加重。,滑膜炎：轻度无疼痛，中度以上疼痛，对关节囊的牵拉与刺激，表现为隐痛与胀痛，启动期僵硬。,韧带与膝周围滑囊炎，表现为软骨下骨与滑膜疼痛的混合疼痛，主要机理是关节运动动力引起的不稳定。可能是代偿，良性或恶性。,治疗评估,一级治疗,健康指导,康复理疗,软骨保护剂,金属酶抑制剂：多西环素,骨质疏松的治疗,钙与维生素D,破骨细胞抑制剂：双磷酸盐、降钙素、雌激素、BMP,基础疾病治疗：高血压、糖尿病、目的是改善血供。,非侵入性治疗，药物以口服为主,。,OA健康指导,诱因,病因,防护：,生活起居,工作,预防,治疗及意义,康复理疗,动力性不稳定,：,通过松弛痉挛、改善无力恢复平衡,功能康复,：,恢复肌力平衡、改善关节功能。,光、热、电、磁疗,：,改善循环，消除炎症，促进软骨及软骨下骨修复。,早期介入，延缓或终止病程，改善功能！,软骨保护剂,氨基葡萄糖类,胺聚糖,双醋瑞因：,IL-1抑制剂,可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用,评估,治疗前,治疗1-2周,治疗4周,治疗3个月,ISOA评分,病人满意度,原发病治疗,半月板,滑膜皱襞,内外翻畸形,髌骨脱位、半脱位,二级治疗,关节冲洗：,去除第三摩擦因素、改善关节液理化性质,粘弹性补充剂：,HA,消炎止痛剂：首选,醋氯芬酸,在一级治疗的基础上增加,消炎止痛药的问题,炎症是继发病变,药物本身的副反应,胃肠道、肝肾损害、抗血小板凝集,对软骨的破坏作用,多数NSAIDs对关节软骨有破坏作用,掩盖症状、降低保护性反应，加速病理进程,能不用尽能不用！,越治越重？,疾病本身：,早期病变局限于关节软骨无疼痛,骨质疏松引起的软骨塌陷或变相，不易早期发现,医源性：,对疾病认识不足,过度依赖辅助检查导致贻误诊断,过早投放NSAIDs，掩盖症状，贻误诊治。,治疗不规范，不全面，乱治！,其它因素,三级治疗,关节清理术,：,去除游离体、第三摩擦、切除滑膜皱襞及增生水肿滑膜、修整关节面、松解关节囊、髌股关节成形,开放 清理,经关节镜清理,稳定性与疗效的关系？,闭孔神经切断术：解决疼痛,在二级治疗的基础上增加,四级治疗,膝关节置换,TKA（全膝关节表面置换）,铰链关节置换,关节融合,终极治疗,个体化治疗选择,原则：阶梯分级治疗,一级治疗：适用于VAS指数4分、ISOA4分、病史1个月、膝关节OA一、二期（X线、级）。,二级治疗：适用于VAS指数6分、ISOA6分、病史3个月、膝关节OA一、二期（X线、级）。,三级治疗：适用于VAS指数6分、ISOA6分、病史6个月、膝关节OA二、三期（X线、,级），或症状较重但不能接受关节置换手术的三、四期膝关节OA。,四级治疗：适用于VAS指数6分、ISOA8分、病史6个月、膝关节OA二、三、四期（X线、级）。,