ICU患者的镇痛与镇静-护士应该知道的ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,患者的镇痛与镇静护士应该知道的,桂林医学院附属医院 廖春燕,为什么要镇痛镇静？,如何实施镇痛镇静？,自身严重疾病的影响,患者因为病重而难以自理，,各种有创诊治操作，,自身伤病的疼痛。,环境,环境因素,患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。,隐匿性疼痛,气管插管及其它各种插管,长时间卧床。,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，,死亡的恐惧，,对家人的思念与担心等,。,重症患者的,应激环境,国外学者的调查,离开,ICU,的病人中，约有,50%,的病人对于其,在,ICU,中的经历保留有,痛苦的记忆,而,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着,焦虑与 躁动,镇痛和镇静治疗应作为,ICU,治疗,的重要组成部分（,B,级）,-2006,镇痛镇静治疗指南,镇痛和镇静是特指应用药物手段以消除患者,疼痛,、减轻患者,焦虑,和,躁动，催眠,并诱导,逆行性遗忘,的治疗。,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，,应首先实施有效的镇痛治疗,。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,概 念,ICU,患者镇痛镇静治疗的目的与意义,消除或减轻病人的,疼痛,及躯体,不适感,，减少,不良刺激,及交感神经系统的,过度兴奋,。,帮助和改善病人,睡眠,，诱导,遗忘,，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,减轻或消除病人,焦虑、躁动,甚至,谵妄,，防止病人的无意识行为（挣扎,）干扰治疗，保护病人的生命安全。,降低病人的,代谢速率,，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的,代谢负担,。,ICU,病人镇痛镇静指征,1.,疼痛,2.,焦虑,3.,躁动,4.,谵妄：机械通气患者发病率可达,70-80%,5.,睡眠障碍,疼痛评估,语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),面部表情评分法：（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,术后疼痛评分法,(Prince - Henry,评分法,),语言评分法,(Verbal rating scale, VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以,0,分（不痛）至,10,分（疼痛难忍）,的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,用一条,100 mm,的水平直线，两端分别定为,不痛,到,最痛,。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,VAS,已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,不痛,疼痛难忍,0,100,视觉模拟法,(Visual analogue scale, VAS),数字评分法,(Numeric rating scale, NRS),NRS,是一个从,0,10,的点状标尺，,0,代表不疼，,10,代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,面部表情评分法（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,FPS,与,VAS,、,NRS,有很好的相关性，可重复性也较好。,不痛 微痛 有些痛 很痛,疼痛剧烈 疼痛难忍,术后疼痛评分法,(Prince - Henry,评分法,),该方法主要用于,胸腹部手术后,疼痛的测量。,从,0,分到,4,分共分为,5,级,分值,描 述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,指南推荐,应对,ICU,患者进行,疼痛评估,，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（,C,级）,患者的,主诉,是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠地标准推荐临床使用,NRS,来评估疼痛程度（,B,级）,观察与疼痛相关的,行为,（运动、面部表情和姿势）和,生理指标,（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其对不能交流的患者（,B,级）,镇静不足,镇静过度,延长机械通气时间,增加住院时间,掩盖病情变化,住院费用增加,相关并发症增多,ICU,镇静,:,两极的问题,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,相关并发症增多,治疗时间延长,镇静评估,镇静评估,镇静和躁动的主观评估,Ramsay,评分,Riker,镇静、躁动评分,(Sedation-Agitation Scale, SAS),肌肉活动评分法,(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),镇静评估,镇静的客观评估,脑电双频指数（,Bispectral,Index, BIS,）,心率变异系数,食道下段收缩性,临床可靠性尚待进一步验证,分数 描述,1,患者焦虑、躁动不安,2,患者配合，有定向力、安静,3,患者对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,Ramsay,评分：,是,临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。,Ramsay,评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay,评分,awake,asleep,分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,Riker,镇静和躁动评分（,SAS,）,根据患者,7,项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5s,肌肉活动评分法,(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),分值,描述,定 义,7,危险,躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,6,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,5,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,自,SAS,演化而来，通过,7,项指标来描述患者对刺激的行为反应,肌肉活动评分法,(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),分值,描述,定 义,4,安静,配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,3,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,2,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,1,无反应,恶性刺激时无运动,客观镇静评分系统,BIS,指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS,指数,BIS,显示界面,建议临床适度镇静的,BIS,值范围：,58.5-82.5,在,ICU,中,BIS,指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的可能性小,对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,清醒,中度镇静,深度催眠,ICU,镇痛镇静相关的药物,镇痛,药物,吗啡,芬太尼,镇静,药物,咪达唑仑,安定,丙泊酚,右美托咪定,治疗,谵妄,氟哌啶醇,肌松,药物,维库溴铵,咪达唑伦,+,阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,合用后药物剂量比单用要减少,75%,以上,咪达唑仑,+,芬太尼合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度,芬太尼,首剂,50,ug,静注，持续静输,0.6,2.0,ug/,(k,g,.,h,),阿芬太尼,首剂,250,750ug,静注，持续静输,30,60,ug/,(k,g,.,h,),酌情静脉滴入，一般,0.02,0.1mg/(kg.h),咪达唑仑,为最佳组合,协同作用,费用减低,安全性更高,减少丙泊酚用量,50%,用法,：,咪达唑伦,0.1mg/kg,诱导。,1,分半钟后丙泊酚,12mg/kg iv,。之后咪达唑伦,0.1mg/kg/h+,丙泊酚,12mg/kg/h,同时静注,咪达唑伦,+,丙泊酚,指南推荐,对,血流动力学,稳定病人，镇痛应首先考虑选择,吗啡,；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择,芬太尼,或,瑞芬太尼,（,B,级）,急性疼痛,病人的短期镇痛可选用,芬太尼,。（,C,级）,瑞芬太尼,是新的,短效镇痛药,，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（,C,级）,持续静脉注射阿片类镇痛药物是,ICU,常用的方法，但需根据镇痛效果的,评估,不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 （,C,级）,指南推荐,对,急性躁动,病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （,C,级）,需要,快速苏醒的镇静,，可选择丙泊酚。 （,B,级）,短期的镇静,可选用咪唑安定或丙泊酚。,(A,级,),对接受镇静治疗的病人，应提倡实施,每日唤醒计划,。,(A,级,),镇静药长期（,7,天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防,戒断症状,出现。（,C,级）,指南推荐,躁动型谵妄,必须及时治疗，,氟哌啶醇,为常用药。 （,C,级）,使用氟哌啶醇过程中须严密,监测心电图变化,。 （,B,级）（室性心律失常危险）,应该,尽量避免,使用,肌松,弛药物，只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可考虑使用肌松弛药物。,(C,级,),每日唤醒的方法,每日,定时暂时停止,所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,3-4,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新给予镇静并滴定至目标镇静水平（,Ramsay,评分,3-4,分）,2000,年由,Kress,提出,待脱机条件成熟后停止镇静,每日唤醒的缺点,风险,禁忌症,可引起应激和躁动,可引起人机不协调或应激性高血压,可引起病人自行拔出气管插管、,动静脉插管或其他装置,哮喘持续状态,严重的,ARDS,酒精戒断,高血压危象或心肌缺血等,每日唤醒需观察的指标,基本观察指标,病人的,神志,、,感觉,与,运动,功能，基本的,生理防御,反射，,生命体征,（心率、血压高低及波动幅度，脉搏次数及强弱，呼吸频率等）,特别关注指标,（,1,）,呼吸机,的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况,（,2,）,镇静药物,用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,镇痛镇静的撤离,目的,防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生,方法,镇静镇痛药物：每日按,10-25%,剂量递减,躁动者提前,1-2,天使用氟哌啶醇,待脱机条件成熟后停止镇静,镇静、镇痛患者的护理,1,、心理护理,2,、减少刺激，提高,ICU,病人睡眠质量：,灯光调暗、音量放小，集中进行操作,镇静、镇痛患者的护理,3,、重要器官功能的监测,镇静类药物多对,心血管,及,呼吸,有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每,30,60min,记录,1,次。使用中,每日执行唤醒策略,，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的,反跳,作用,镇静、镇痛患者的护理,(1),中枢神经系统,：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚,(2),呼吸系统,：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和,CO2,潴留。,应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。,镇静、镇痛患者的护理,(3),循环系统,：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为,低血压,。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压,( CVP),，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。,4,、加强,基础护理,：,皮肤护理 、,口腔护理、留置尿管护理,镇静后病人自主活动减少，,每日进行肢体被动功能锻炼,按摩局部,预防压疮和深静脉血栓形成,Thank you for your attention,