医学课件肺动脉高压的医疗护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,查房教案,时间：,2014.11.26,主查职称：应银燕（主管护师）,内容：肺动脉高压的治疗与护理 学时数：,1.0,查房目标：了解肺动脉高压的常见症状及诊断标准,熟悉肺动脉高压的治疗原,则,掌握肺动脉高压的护理。,重点分析内容：,肺动脉高压的定义及诊断标准。,肺动脉高压的治疗方法。,肺动脉高压的护理。,拟提的问题：肺动脉高压的护理要点？,肺动脉高压患者的临床表现？,使用血管扩张剂的注意事项？,小结：通过本次疾病讨论，使护士了解了肺动脉高压的常见症状及诊断标准，,熟悉了肺动脉高压的治疗原则。掌握了肺动脉高压的护理要点。,病史介绍,患者，女性，,70,岁。既往有“二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压”等病史。因“发热伴咳嗽,3,天”入院。患者,3,天前在家中无明显诱因下出现发热，当时体温,39.0,度，发热前伴畏寒，无寒战，伴少许干咳，伴胸闷，自服“安乃静片”退热治疗，体温降至正常；,1,天后体温又逐渐升至,39.0,度，外院查“血常规示白细胞计数,13.1*109/L,，中性粒细胞,90.3%,，”现为进一步诊治，来我院就诊，拟以“发热待查：上呼吸道感染？”收住入院。查体：患者精神软，意识清，脉搏,88,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,110/70mmHg,，体温,38.8,，偶有咳嗽，活动时稍有气急，休息时缓解，二尖瓣区可及舒张期杂音。,病史介绍,入院后查血气分析,+,电解质：,PH:7.48 PCO2,：,37mmHg PO2:56 mmHg,钠：,132mmol/L,钾：,3.6mmol/L SO2,：,91%,。医嘱予鼻导管吸氧,2,升,/,分，氨溴索祛痰,参麦针补气,头孢呋辛消炎等治疗，体温,38.8,，洛索洛芬钠片,60mg po,st,，降温体温,37.9,。辅助检查：血常规五分类：白细胞计数：,9.8*109/L,，中性粒细胞分类：,0.860,，红细胞计数：,3.71*1012/l,，血红蛋白：,109g/L.,快速血沉：,79.0mm/h,。凝血全套,+DD,：纤维蛋白原：,764mg/dl,，,D,二聚体：,715.0ng/ml,。大生化系列：葡萄糖：,6.32mmol/L,，超敏,C,反应蛋白：,289.72mg/L,。,病史介绍,1.1711.18,最高体温,39.7,，予洛索洛芬片降温治疗。心电图：,1.,窦性心律,2.,左心室高电压,3.ST-T,改变,4.Q-T,间期延长。腹部超声：肝回声细密。胸部,CT,平扫：,1,、右肺上叶感染，肺炎考虑；,2,、右侧胸腔纵隔旁少量积气，对比前片（,2014-07-02,）相仿。,3,、心影增大，肺动脉高压，二尖瓣斑片状钙化样变；,4,、必要时复查。心脏彩超：左室壁均匀性增厚伴左室流出道狭窄（中重度），考虑心肌病变可能，二尖瓣中重度狭窄伴少量反流，肺动脉高压（中重度），左室舒张功能减低。请心内科会诊，建议必要时可行西地那非片等减轻肺动脉高压治疗，家属考虑后暂不药物治疗，再次告知家属该病猝死风险大，需引起重视，家属表示理解，建议心电监护、指脉氧监测生命体征，患者表示拒绝。予改一级护理，告病危，改用头孢吡肟抗炎，加用左氧氟沙星针抗炎，口服呋塞米，螺内酯利尿治疗。,病史介绍,11.21,鼻导管吸氧,2L/min,下血气分析,+,电解质：,PH:7.44 PCO2,：,50mmHg PO2:129 mmHg,钠：,140mmol/L,钾：,3.0mmol/L SO2,：,99%,。医嘱予停鼻导管吸氧。咳嗽咳痰好转，咳少量白色粘痰。活动时无明显胸闷气急。体温,36.5,，三天体温正常。,11.23,患者精神好，情绪稳定，,ADL,评定,级，复查,血常规五分类：白细胞计数：6.8*109/L。中性粒细胞分类：0.681。血红蛋白：112g/L。快速血沉：76.0mm/h。大生化系列：超敏C反应蛋白：68.97mg/L。,偶有干咳，无明显胸闷，无发热头晕头痛等不适,医嘱予出院。,护理诊断,焦虑：与担心疾病愈后有关。,气体交换受损：与气体弥散障碍，气体交换面积减少有关。,低效性呼吸形态：与感染，缺氧有关。,活动无耐力：与全身虚弱，强制性活动受限有关。,体温过高：与感染有关。,有受伤的危险：与心排血量下降导致的脑供血不足有关。,潜在并发症：肺栓塞、右心衰等,护理措施（一）,心理护理：嘱保持情绪稳定，避免激动，耐心安慰患者。,氧疗：采取半卧位，持续吸氧,2-3L/min,，纠正低氧血症，改善胸闷、憋气、呼吸困难等症状。指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深呼吸缓呼气，必要时改用面罩吸氧，保持氧饱和度,90%,以上。,活动与休息：肺动脉高压患者通常血压均偏低，晕厥是其常见并发症，嘱患者活动要适量，减少弯腰程度，避免长期站立，尽量坐位休息，及时发现晕厥先兆，如头痛、头晕、面色苍白、出汗。一旦出现眩晕、黑矇，应立即采用坐位或卧位休息，一般活动强度以患者能够耐受为限，以免加重病情。治疗和护理要集中进行，减少患者搬运，外出检查时使用轮椅或平车，备好充足氧气，必要时专人陪同。,护理措施（二）,饮食指导：清淡易消化，高维生素饮食，保持大便通畅。右心衰时，限制水钠摄入。,严密病情监测：注意有无胸痛，气促，咯血，恶心，呕吐，颈静脉充盈，下肢水肿等。病情危重予心电监护。,药物副作用的观察与护理：如,ACEI,类，钙拮抗剂，硝酸酯类，前列腺素,E,，华法令等。,观察并发症：猝死，各种心律失常，肺栓塞，咯血等，并及时处理。,定义,肺循环高压,:,（,Pulmonary hypertension,）,整个肺循环，任何系统患局部病变导致肺循环血压增高。,包括：肺动脉高压、肺静脉高压、混合性高压。,肺动脉高压,（,Pulmonary arterial hypertension,）,：,肺动脉压力,而肺静脉压力正常。,（动脉型肺动脉高压）,特发性肺动脉高压,(Idiopathic Pulmonary arterial hypertension),：无任何原因（遗传、病毒、药物等）发生的肺动脉高压。,肺循环高压诊断分类：,1998,年前：,原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压；,1998,年法国,Evian,：,2003,年威尼斯会议：,2003,年威尼斯会议 肺循环高压 临床诊断分类,1.,肺动脉高压：,1.1,特发性肺动脉高压,1.2,家族性肺动脉高压,1.3,相关因素所致,1.3.1,：胶原性疾病,1.3.2,分流性先天性心内畸形,1.3.3,门静脉高压,1.3.4 HIV,感染,1.3.5,药物,/,毒性物质,1.3.6,其他（,I,型糖原过多、甲状腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）,1.4,因肺静脉、毛细血管病变导致,1.4.1,肺静脉闭塞,1.4.2,肺毛细血管瘤,1.5,新生儿持续性肺动脉高压,2003,年威尼斯会议 肺循环高压,临床诊断分类,2.,左心疾病相关性肺循环高压,2.1,主要累及左房、左室疾病,2.2,二尖瓣或主动脉瓣疾病,3.,与呼吸系疾病或缺氧相关肺循环高压,3.1,慢性阻塞性肺疾病,3.2,间质性肺病,3.3,睡眠呼吸障碍,3.4,肺泡低通气综合征,3.5,慢性高原病,3.6,肺泡毛细血管发育不良,4.,慢性血栓,/,栓塞性肺循环高压,4.1,血栓栓塞近、远端肺动脉,4.2,远端肺动脉梗阻,4.3,非血栓性肺栓塞（肿瘤、虫卵等）,5.,混合性肺循环高压,类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴血管瘤、血管压迫（肿瘤、纤维性纵隔炎）,诊 断,1,.,病史：症 状、危险因素（既往史、个人史、婚育史、家族史）。,2.,体格检查：紫绀、颈静脉怒张、,P2,亢进。,3.,实验室检查：心电图、胸片、心脏超声、右心导管检查、肺功能、睡眠监测、胸部,CT,、肺动脉造影。,4.,功能评价：,6,分钟步行距离试验、,WHO,肺动脉高压功能评级。,诊断一 病 史,症状：活动后气短、胸闷、眩晕、晕厥、胸痛等。,既往史：慢支、肺气肿、先心、贫血、睡眠障碍、静脉血栓等。,个人史：是否接触危险因素（,HIV,感染者、吸毒者、印刷厂加油站工人接触油类物品）。,婚育史：女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。,家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。,诊断二,体格检查,体征多与右心衰有关；,与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值：,上下肢紫绀：上下肢均存在状指杵（趾）；鼻、体表毛细血管扩张，面部红斑、血管畸形、外周血管杂音，结缔组织疾病,诊断三,实验室检查,心电图,：,心电图无法确诊肺动脉高压；,主要变化：电轴右偏、,I,导出现,S,波、右室肥厚高电压；,主要评估预后：,II,导的,P,波,0.25mv,，死亡率升高,2.8,倍；,III,导的,P,波每升高,1mm,，死亡率升高,4.5,倍。,诊断三,实验室检查,胸片,：,对诊断和评价肺动脉高压不如心电图；,可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化等；,主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏，右心室肥大，周围肺叶缺血等。,诊断三,实验室检查,胸部,CT,检查,：,了解有无肺间质病变及程度；,肺及胸腔有无占位；,肺血管有无占位；,主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压。,诊断三,实验室检查,肺功能检查 睡眠监测,所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查，了解有无各种通气障碍。,约,15,的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压，因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。,诊断三,实验室检查,超声心动图,是筛选肺动脉高压最重要的无创方法；,目前国际推荐：超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为：,40mmHg,；,有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高，因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查；,超声还可发现心脏畸形、大血管畸形。,诊断三,实验室检查,肺动脉造影,：,临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压，但无创检查不能提供充分证据；,临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征，术前需完成肺动脉造影，以指导手术；,临床诊断为肺血管炎，需了解肺血管受累程度。,诊断三,实验室检查,右心导管检查,是确诊,PAH,的金标准,1,：静息,mPAP,25 mmHg,，运动,mPAP,30 mmHg,；,是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段；,右心导管检查获得的参数：,HR,和体循环血压，上下腔静脉压和血氧饱和度，右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，肺动脉收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度，心排血量、心脏指数，全肺血管阻力，小肺动脉阻力，体循环阻力，肺毛细血管嵌顿压。,诊断四,功能评价,六分钟步行距离试验,是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法；,推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验；,在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。,6,分钟步行试验方法（,6WMT,）：,在平坦的地面划出一段长达,30.5,米（,100,英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每,2,分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。,6,分钟结束后计算其步行距离。,1,级：小于,300,米；,2,级：,300-374.9,米；,3,级：,375-449.5,米；,4,级：大于,450,米。,（,3-4,级接近正常或达到正常,）,6 WMT,332m,，,IPAH,患者的生存率显著降低；,6 WMT,每增加,50m,，患者死亡的风险降低,18,；,运动时动脉血氧饱和度下降超过,10,时，患者死亡风险增加,2.9,倍。,诊断四,功能评价,WHO,肺动脉高压功能评级：,分 级 描 述,I,级：体力活动,不受限,，活动后无气短、乏力、胸闷等,.,II,级：体力活动,轻度受限,，休息时无不适，但日常体力,活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等,.,III,级：体力活动,明显受限,，休息时