儿童重症感染-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童重症感染诊疗的探讨,儿童重症感染诊疗的探讨,基本概念,-,引自百度和基维百科,感染,（,infection,）,：,医学是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。正常的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修复,;,但过度炎症反应对人体有害。,基本概念-引自百度和基维百科感染（infection,基本概念,-,引自百度和基维百科,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammatory response syndrome SIRS,）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。,标准宽松，特异性太差，临床指导意义有限。目前此概念仍被应用，但有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的,SIRS,，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。,儿童,诊断标准,基本概念-引自百度和基维百科全身炎症反应综合征 （s,2019,年儿童,SIRS,标准,中心温度,38.5,或,同年龄组正常值,2,个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过,0.5-4.0h,，或,1,岁出现心动过缓，平均心率,各年龄组正常值,2,个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；,白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞,10%,，,两项以上诊断,(,必须一项体温或白细胞异常,),2019年儿童SIRS标准中心温度38.5或36；,基本概念,-,引自百度和基维百科,脓毒症（,seps,i,s,）,是指由,感染,引起的,全身炎症反应综合征,，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,分类：,脓毒症：感染,+,全身炎症反应综合征,严重脓毒症（,severe sepsis,）：脓毒症,+,急性器官功能不全,脓毒性休克（,septic shock,）又称感染性休克：脓毒症,+,液体复苏难以纠正的休克,基本概念-引自百度和基维百科脓毒症（sepsis）是,基本概念,-,引自百度和基维百科,多器官功能障碍综合症（,Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS,）,发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征。,基本概念-引自百度和基维百科多器官功能障碍综合症（,全身重症感染的发病过程,全身炎症反应综合症（,SIRS,）,脓毒症（,Sepsis,）,ARDS,多器官功能障碍综合症 （,MODS,）,脓毒症性休克（,Septic Shock,）,重症脓毒症（,Severe Sepsis),治疗难度，费用及病死率逐级增加！,全身重症感染的发病过程全身炎症反应综合症（S,如何早期识别的重症感染病患,-,意识和经验,有可疑或明确的感染史和易发现的感染病灶,面色改变，苍白、发灰,。,呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素,脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷,尿量3s,腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻,多器官功能受损,小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增,体温高或低，常伴有寒战。,如何早期识别的重症感染病患-意识和经验有可疑或明确的感染史和,局灶和全身轻症感染,蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！,局灶和全身轻症感染蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,SIRS,的实质是机体过多释放炎症介质,SIRS,是机体对各种刺激失控反应,-,局部炎症反应,有限的全身反应,失控的全身反应,SIRS,过度免疫抑制,sepsis,免疫失衡,MODS,SIRS,是炎症介质增多引发 的介质病,-,瀑布效应,SIRS,是由感染诱发进展至的,sepsis,是儿内科常见的重症,全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS的实质是机体过多释放炎,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,脓毒症（,sepsis,）,历史回顾,2019,年,12,月华盛顿会议,美国危重病医学会、欧洲危重病学会、美国胸科医师协会、美国胸科协会、美国外科感染学会多位专家共同讨论与重新评价,1991,年制定的脓毒症相关术语、定义、诊断标准，并制定出新的标准。,2019,年,10,月巴塞罗那宣言,提高全球认识；,进一步确立明确的与临床相关的,“,脓毒症,”,定义，提高,“,脓毒症,”,的早期诊断率,加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；,鼓励和促进所有从事,“,脓毒症,”,诊治工作的医护人员接受再教育,加强,“,脓毒症,”,患者进入,ICU,前后的规范化管理；,制订,“,脓毒症,”,治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单位所接受。,脓毒症（sepsis）历史回顾,脓毒症（,sepsis,）,2019,年版治疗指南,代表,11,个国际组织的各国危重病、呼吸疾病、感染性疾病的,44,位专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗再次达成共识，制定了第一版治疗指南。该指南成为严重感染、感染性休克治疗的国际纲领性文件。 成人指南中提出,46,条推荐意见，同时也完成了儿科治疗指南。,2019,年,再次修订制定了第二版治疗指南，,4,年又过了,2019,年指南即将面世,个人看法：指南更多关注了早期手段识别,和,进展跟踪,！,严重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。,脓毒症（sepsis）2019年版治疗指南代表11个国际组织,脓毒症（,sepsis,）,美国,:,年发病率,0.56/1000,（,2019,年，婴儿,5.6/1000),住院的重症脓毒症病死率为,10.3%.,全国,6.2/10,万儿童死于脓毒症,婴儿第四位死因，儿童第二位死因,意大利（,15,家,PICU,2019),：,PICU,中,7.9%,脓毒症，,1.6%,严重脓毒症，病死率,17.7%,，,2.1%,脓毒性休克，病死率,56.8%,世界范围内，每年有,1600,万新生儿死于感染，其中发展中国家占,60%,，多由于传染性疾病所致,The World Health Report 2019: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2019,脓毒症（sepsis）美国:年发病率0.56/1000（20,脓毒症（,sepsis,）,我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，,5,岁以下儿童疾病构成中，,80%,是感染性疾病，其中,1/3,的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染,估计我国死于肺炎小儿约,14,万,/,年,2019,年（,25,家,PICU): ARDS,调查，,105,例，原发病肺炎,56%,，其次是脓毒症,28%,病死率,61%,脓毒症（sepsis）我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统,脓毒症（,sepsis,）,Sepsis,常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳性菌如金葡等逐步增加,。,婴幼儿：,脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较多。,3,个月以大肠杆菌为主，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。,儿童：,常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。,假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。,脓毒症（sepsis） Sepsis常指由病原微生物而,脓毒症发生和发展机理,感染诱发失控的全身炎症反应,失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝,免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,血液高凝导致,DIC,和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤,上述病情发展将最终导致器官衰竭,感染,局部炎症,全身炎症,适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝,痊愈,脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,MODS,、,MSOF,脓毒症发生和发展机理感染诱发失控的全身炎症反应,脓毒症的诊断,定义：,International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.2019,6(1): 2-8,国内对该定义介绍见：,中华儿科杂志,.2019,，,43,（,8,）：,618-620,中国小儿急救杂志,.2019,13(1):1-3,脓毒症的诊断定义：International pediatr,儿科脓毒性休克诊疗推荐方案,2019,本,推荐方案,适用于,1,个月以上小儿。,脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试验治疗有帮助。,区分严重脓毒症和感染性休克,(,脓毒性休克,),的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克,(,脓毒性休克,),早期,(,代偿期,),、感染性休克晚期,(,失代偿期,),两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改,(,如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等,),。至于为定义,SIRS,和器官功能障碍，将小儿分为,6,个年龄组，监测指标异常的标准是超过生理均值,2,个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验证。,儿科脓毒性休克诊疗推荐方案2019本推荐方案适用于1个月,儿科感染性休克,(,脓毒性休克,),诊疗推荐方案,儿科脓毒性休克特点,:,部分不同于成人,(I),病理生理,:,小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。,(2),对血管活性药物的反应,:,在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物，但,6,个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有,受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素。心输出量下降时，,12,个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。,儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案儿科脓毒性休克特点:,儿科感染性休克,(,脓毒性休克,),儿科感染性休克(脓毒性休克),儿科感染性休克,(,脓毒性休克,),儿科感染性休克(脓毒性休克),儿科感染性休克,(,脓毒性休克,),儿科感染性休克(脓毒性休克),脓毒性休克代偿期,临床表现符合下列,6,项中,3,项：,意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）,皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克,外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快,毛细血管再充盈时间,3,秒（除外环境温度影响）,尿量,1 ml / (kg . h),代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,脓毒性休克代偿期临床表现符合下列6项中3项：,脓毒性休克失代偿期,代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压,该年龄组第,5,百分位或,该年龄组正常值,2,个标准差。,112,个月,70 mmHg,110,岁,70 mmHg +2,年龄（岁）,10,岁,90 mmHg,脓毒性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压,脓毒性休克临床分型,暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，,CVP,高，心输出量低多为失代偿表现。,冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。,脓毒性休克临床分型暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变,脓毒症的治疗,抗感染治疗是核心,全身炎症反应综合症（,SIRS,）,脓毒症（,Sepsis,）,ARDS,多器官功能障碍综合症 （,MODS,）,脓毒症性休克（,Septic Shock,）,重症脓毒症（,Severe Sepsis),感染,(Infection),脓毒症的治疗抗感染治疗是核心全身炎症反应综合症（SIRS）脓,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后：,阻断病情的进展,适当抗生素治疗可以使,50%,的患者避免发展为严重全身性感染,感染,(infection),激活炎症,/,凝血系统,(sepsis),不适当抗生素治疗：,抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）,治疗时机过晚,感染并未得到有效控制,适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降,10%,至,15%,，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。,抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：适当抗生素治疗可以使50%的,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后：,阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降,10%-15%,；病死率仍达,28%-50%,严重全身性感染,(severe sepsis),死亡,(death),适当抗生素治疗可使,50%,的患者避免发展为严重全身性感染,（,Sepsis,）,感染,(infection),激活炎症,/,凝血系统,(sepsis),抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：适当的抗生素治疗使病死率下降,抗生素在脓毒症治疗中的作用,我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关,Bang et al ( in rural India ),：,healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%.,（,Lancet,2019; 354:19551961,）,早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌,),及病灶的清除起到关键作用,早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（,50%,以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症,sepsis,病死率（虽然不能,100%,避免死亡）,抗生素每延迟,1,小时,severe sepsis,病死率增加,7.6,%(Crit Care Med 2019; 34:15891596),肺炎病死率（,Meehan,等在一个前瞻性多中心超过,14000,例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间,8,可以降低,30,天的病死率,15%,）,抗生素在脓毒症治疗中的作用我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期,抗生素治疗需要考虑的因素,适当治疗需要考虑的因素（,3D,或,3R,原则）,微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素）,病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）,单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）,药物剂量和用药间隔（,PK/PD,，浓度依赖和时间依赖）,组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）,用药时机（早期应用）,毒性（考虑可能的副作用）,产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响,既往使用的抗生素,经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）,针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率,抗生素治疗需要考虑的因素适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原,抗生素治疗需要考虑的因素总结,适当治疗：即包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。,应当采用单药治疗抑或联合用药以适当覆盖可能的致病微生物，,用药时机以防治疗延误，,药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能，,患者既往接受的任何抗生素治疗。,抗生素治疗需要考虑的因素总结 适当治疗：即包括了有关确定,细菌耐药是抗感染治疗失败的重要因素,肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（,内酰胺类及大环内酯类）,ESBLs-,超广谱,内酰胺酶,AmpC,：,头孢菌素酶，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的,内酰胺酶,金属酶,(,碳氢霉烯酶,),MDR-,多重耐药,不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐,阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（,MRSA),不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而 且，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，,VAP,患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是最常见的三种致病菌。,细菌耐药是抗感染治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严,各部位感染的常见病原,肺炎：,CAP,：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆菌等，非典型菌；,HAP:,绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）,化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等,泌尿系感染：,G,-,杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠球菌、葡萄球菌少,消化系统感染：,G,-,菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等,皮肤或软组织感染：,G+,球菌多，厌氧菌等,血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌等,各部位感染的常见病原肺炎：CAP：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫,常见病原的抗生素选择,肺炎链球菌：,PSSP,（,青霉素敏感菌,）,首选青霉素,PISP,（,青霉素中度敏感）,首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP,首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素,流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：,首选阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦,备选,2-3,代头孢菌素或新一代大环内酯类,葡萄球菌：,MSSA,、,MSCNS,首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，,备选,1-2,代头孢菌素,MRSA,、,MRCNS,首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺,或联用利福平,常见病原的抗生素选择 肺炎链球菌：,常见病原的抗生素选择,肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）：,不产,ESBLS,菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,三唑巴坦等,产,ESBLS,菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,产,AmpC,酶可首选头孢吡肟,铜绿假单胞菌：,轻度者首选头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢他啶、派拉西林,/,三唑巴坦等,危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那（交代家长）,常见病原的抗生素选择肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形,常见病原的抗生素选择,B,族链球菌：,首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林,厌氧菌：,首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林,李司特菌：,阿莫西林、氨苄西林,军团菌：,首选大环内酯类，可联用利福平,百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：,首选大环内酯类，,8,岁以上可选多西环素,常见病原的抗生素选择B族链球菌：,重症治疗原则,-,降阶梯治疗,第一阶段,应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）,第二阶段,注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比,重症治疗原则-降阶梯治疗第一阶段,可能从降阶梯治疗中获益的患者,严重感染的危重病患者（,severe sepsis),例如患有下列疾病的患者：,医院获得性肺炎,(HAP),呼吸机相关性肺炎,(VAP),菌血症,严重全身性感染,严重社区获得性肺炎,脑膜炎,在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应“保留”广谱抗生素（危及生命的患者）,可能从降阶梯治疗中获益的患者严重感染的危重病患者（sever,降阶梯治疗（早期重拳出击）,一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗,应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌,根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗,降阶梯治疗（早期重拳出击）一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经,考虑“降级”的抗菌方案时的一般原则,确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间）,根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案,根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断,根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程,考虑“降级”的抗菌方案时的一般原则确定致病菌，并了解其敏感性,选择药物的艺术,平衡,证据证实的问题：,不适当治疗导致,病死率增加,理论上的困难抉择：,有关广谱抗生素治疗,对耐药性影响的顾虑,适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。在对,100,次集中访问的问卷调查基础上，,Rello,等发现在,22,个国家的,110,位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。 在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。,选择药物的艺术平衡证据证实的问题：理论上的困难抉择：适当使用,抗生素诱导性脓毒症,-,前沿热点之一,抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。,对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响有限。,病情进展中的,severe sepsis,或发展为,septic shock,的患者,由抗素素介导的内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。,有部分专家观点认为：,重症感染性疾病慎用强杀菌剂,感染性疾病应控制感染源和控制免疫损伤并举,防止加重自身免疫损伤预防,MODS,是重点,抗生素诱导性脓毒症-前沿热点之一抗生素在杀灭病原微生物的,脓毒性休克的治疗,一般原则：,液体复苏,血管活性药物应用,控制感染，清除病灶,肾上腺皮质激素应用,纠正凝血障碍,供氧等其他治疗,脓毒性休克的治疗一般原则：,脓毒性休克的治疗,一、液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立,2,条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。,第,1,小时快速输液 常用,0.9%,氯化钠，首剂,20ml / kg,，,1020min,推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第,2,剂、第,3,剂，每剂均为,1020 ml / kg,。总量最多可达,4060 ml / kg,脓毒性休克的治疗一、液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病,脓毒性休克的治疗,第,1,小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。,第,1,小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖,0.51g / kg,纠正；当血糖大于,200mg/dl,时，用胰岛素,0.05u/(kg.h),，称强化胰岛素治疗。,脓毒性休克的治疗第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功,脓毒性休克的治疗,继续和维持输液,由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用,1/2,2/3,张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，,68 h,内输液速度,5,10 ml / (kg.h),。维持输液用,1/3,张液体，,24 h,内输液速度,24 ml / (kg.h),，,24 h,后根据情况进行调整。,在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使,pH,达,7.25,即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若,HCT10g/dl,。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,脓毒性休克的治疗继续和维持输液,脓毒性休克的治疗,二、血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。,多巴胺,5g10g / (kg.min),持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过,20g / (kg.min),；,肾上腺素,0.052g / (kg.min),持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选,去甲肾上腺素,0.050.3g / (kg.min),持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有,受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受,受体影响,脓毒性休克的治疗二、血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠,脓毒性休克的治疗,莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱（,654-2,）、东莨菪碱；,正性肌力药物 伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺,510g / (kg.min),持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过,20g / (kg.min),。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农,硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠,0.58g /(kg.min),，应从小剂量开始，避光使用。,在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天,。,脓毒性休克的治疗莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱（6,脓毒性休克的治疗,三、积极控制感染和清除病灶： 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。,明确诊断,抗菌药物治疗前应首先进行及时的微生物培养，以确定感染源和病原体（血、尿、便、脑脊液、呼吸道分泌物、脓肿液等），但不能因检查而延误治疗,至少要获得两份血培养,其中一份经外周静脉抽取,另一份经血管内每个留置导管抽取,除非导管是在近期,(,48h),留置的,必要时应迅速采用其他诊断性检查,(CT,、彩超等,),明确感染,脓毒性休克的治疗三、积极控制感染和清除病灶： 病原未明确前,脓毒性休克的治疗,抗菌药物的应用,伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物,经验性应用抗菌药物的时间不宜超过,35d,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,改为目标性治疗,疗程,710d;,临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程,如证实是由非感染因素引起,应该立即停用，防止诱导出耐药菌感染或药物副作用,脓毒性休克的治疗抗菌药物的应用,脓毒性休克的治疗,控制感染源,由于某些特定解剖部位的感染,(,如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死,),需要尽快明确或排除,要在病后的最初,6h,内完成,在此基础上,对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源,尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除,脓毒性休克的治疗控制感染源,脓毒性休克的治疗,控制感染源,如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,则应等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理,当需要采取干预措施处理感染源时,应该选择对生理功能影响最小、损伤最小的有效手段,如脓肿可经皮引流而不是外科手术,如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可能的感染源,则在建立其他静脉通道后迅速去除这些器械,脓毒性休克的治疗控制感染源,脓毒性休克的治疗,抗生素仍然是最关键的治疗措施（包括病灶清除）,及时,有效,广谱,不同病人选择不同抗生素,耐药问题（尤重症）,病原明确时要调整抗生素,相当数量脓毒症无病原学阳性培养结果，但仍要给抗生素,机体反应调节方面目前缺少有效方法,综合治疗措施（如扩充血容量及血管活性药物、丙球等）,脓毒性休克的治疗抗生素仍然是最关键的治疗措施（包括病灶清除）,脓毒性休克的治疗,四、肾上腺皮质激素,对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、,ARDS,、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松,3,5mg / (kg.d),或甲基强的松龙,2,3 mg / (kg.d),，分,2,3,次给予。,脓毒性休克的治疗四、肾上腺皮质激素,脓毒性休克的治疗,五、纠正凝血障碍,早期可给予小剂量肝素,5-10 IU/kg,皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每,6h1,次。若已明确有,DIC,，则应按,DIC,常规治疗。,脓毒性休克的治疗五、纠正凝血障碍,脓毒性休克的治疗,六、其他治疗：,保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。应用,NCPAP,，小婴儿更需积极气管插管及机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。,注意各脏器功能支持，维持内环境稳定,保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质,脓毒性休克的治疗六、其他治疗：,脓毒性休克的治疗特别说明,推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床不能使用。,血浆置换、连续血液滤过,等,血液净化疗法,维持内环境稳定、清除炎症介质；,纳洛酮、,自由基清除剂,、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白,C,等；,体外膜肺,治疗顽固性休克等。,因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍应用。可根据条件、经验选择，积累临床资料。,脓毒性休克的治疗特别说明推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并,连续肾脏替代治疗,(CRRT),连续肾脏替代治疗(CRRT),脓毒性休克的治疗评价,效果评价 （治疗目标）,维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压,1,）毛细血管再充盈时间, 1 ml / (kg. h),脓毒性休克的治疗评价效果评价 （治疗目标）,流程图,流程图,2019,年国外脓毒症指南,源于询证医学,在明确严重脓毒症,1h,内予抗生素,应在适当的培养标本获取后给予静脉用,。,机械通气具体情况考虑，遵循保护性通气策略,液体复苏一开始便按晶体液,20mL/kg,于,5,10min,经静脉推入，儿童建立血管通路往往比成人困难美国心脏病协会和美国儿科协会建议在静脉穿刺困难时尽早建立骨髓通路,升压药,/,正性肌力药物的用于液体复苏无效的休克 ，纠正的低血压患儿首选多巴胺；多巴胺抵抗性休克可换用肾上腺素或去甲肾上腺素 ；,治疗终点 ：脓毒性休克复苏治疗终点指标,:,心率正常、脉搏正常且外周脉搏和 中央脉搏 一致 、,CRT1 mL/kgh,、正常意识状态,激素治疗：对儿茶酚胺抵抗 、可疑或被证实存在肾上腺功能不应采用氢化可的松治疗,蛋白,C,和活化蛋白,C(rhAPC),被反对在儿科使用,深静脉血栓,(DVT),的预防推荐对青春期以后的严重脓毒症患儿要预防,应激性溃疡预防，肾脏替代疗法，血糖控制，血液制品无推荐,镇静或镇痛：推荐对机械通气的脓毒症患儿建立,静脉用免疫球蛋白推荐,2019年国外脓毒症指南源于询证医学在明确严重脓毒症1h内,2019,德国脓毒症指南中诊断和美国一致,我们也在与时俱进,2019德国脓毒症指南中诊断和美国一致我们也在与时俱进,什么是降钙素原,?,-,世界广泛认同的严重细菌感染和脓毒症的诊断标志物！,116 a.a,116,个氨基酸组成蛋白质,Precursor of calcitonin,血清降钙素前体,Half life = 20-24 hr,半衰期,20-24h,MW: 14.5kDa,分子量：,14.5kDa,N-ProCT,Calcitonin,Katacalcin,N,C,1,57 60,91 96,116,什么是降钙素原? 116 a.a N-ProCTC,健康人,小肠,结肠,心脏,大脑,脊柱,肌肉,皮肤,脂肪组织,质控,Sepsis,脾脏,肺,肝脏,肾脏,肾上腺,胰腺,胃,白细胞,腹膜巨噬细胞,甲状腺,睾丸,Mller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2019,降钙素,(CT),一种激素,CT,甲状腺,C-,细胞,健康人小肠结肠心脏大脑脊柱肌肉皮肤脂肪组织质控Sepsis脾,PCT,小肠,结肠,心脏,大脑,脊骨,肌肉,皮肤,脂肪组织,质控,脓毒症,脾脏,肺,肝脏,肾脏,肾上腺,胰腺,胃,白细胞,腹膜巨噬细胞,甲状腺,睾丸,细胞因子般的激素,Hormokines,Mller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2019,Infection,尤其是细菌性感染,PCT小肠结肠心脏大脑脊骨肌肉皮肤脂肪组织质控脓毒症脾脏肺肝,如何看待,PCT,在儿科重症感染的应用,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-),白细胞介素,快速上升,下降,CRP,C,反应蛋白延迟释放,下降,Procalcitonin(PCT),快速上升,: 3-4 hours,快速下降,半衰期接近,24,小时,快速回馈反应治疗成效,(,每,24,小时降低,50%,浓度,),不同标志物的动力学变化,如何看待PCT在儿科重症感染的应用 Cytokines (,细菌感染,/,脓毒症,PCT,是很好的生物学指标,细菌感染后快速,升高,细菌感染时高的灵敏度,特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素,的治疗效果,早期诊断及鉴别,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预,后的评估,治疗决策的支持,细菌感染/脓毒症PCT是很好的生物学指标 细菌感染时高的,sepsis,sepsis,脓毒症,PCT,评估,*,德国脓毒症学会指导方针,PCT2ng/ml,表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT,参考范围（,ng/mL,）,全身性细菌感染,升级到重度脓毒症和,/,或败血性休克,临床评估,不可能,低风险,确定低,PCT值,6-24,小时后,可能,较有可能,非常有可能,中度风险,高风险,非常高的风险,在,6-24,小时后,監测,PCT,，然后是每日監测,在,6-24,小时后監测,PCT,，然后是每日監测,每日監测,PCT,脓毒症PCT评估*德国脓毒症学会指导方针PCT0.5ng/,与经典标记物比较,与经典标记物比较,PCT,的影响因素,受以下因素影响,甲状腺功能,是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物,肾功能,肾功能受损患者中水平较高,不受以下因素影响,类固醇,自身免疫性疾病,年龄、性别,免疫妥协状态：肝硬化、,HIV,感染,PCT的影响因素受以下因素影响,PCT,检测的局限性,非特异性,PCT,假阳性结果：,手术创伤、多处创伤：,在手术后的前两天,出生,48,小时以内的新生儿,免疫刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),严重烧伤,血液透析,中暑,PCT,略微增加,感染早期,(6-12,小时后重新检测,!),之前进行过有效的抗生素治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原体、肺炎衣原体,),局部感染,(,肾炎,),PCT检测的局限性非特异性PCT假阳性结果：,理性全面认识,PCT,大量研究显示,SIRS,存在但,PCT,没有升高，很可能是非细菌性炎症,PCT,值高或进行性升高多提示潜在重症的可能,PCT,是机体对不利因素,尤其是细菌感染,的“宿主反应”的标记物，所以它是感染的“间接”标记，不同于病原学的“直接”证据,PCT,比,CRP,应答快，反映疾病严重性，进展及预后更佳,高度怀疑严重感染的立即查,PCT,，有利于合理化治疗的开展，检测值不高的也应,12,小时后复查，进展的每日复查。,PCT,对排除阑尾炎等炎症反应局限的病变无指导意义,PCT,不能用来确定感染源的类型（某种细菌，真菌等）,PCT,不能单独用来诊断肺炎，但可以评估病情，值过高或进展快提示感染扩散，炎症反应全身化的可能性增大。,血培养阳性的患者,PCT,一般高于同疾病阴性的，极低的,PCT,可以用来排除菌血症和血标本污染的可能,怀疑脑膜炎的，,PCT,应该常规检查,尿膀胱反流，肾盂肾炎和尿路感染时，容易出现高,PCT,，但治疗有效时下降也快,局部细菌感染或者机体对感染的炎症反应很弱或没有的情况下，,PCT,处低水平，故而局部感染要根据临床。,理性全面认识PCT大量研究显示SIRS存在但PCT没有升高，,对传统概念的看法,败血症（,septicemia,）系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（,bacteriemia,）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为,脓毒血症,（,pyemia,）,上述概念更多的是强调循环血液中存在病原体，对人体或可能对人体造成影响，而没有描述人体对此的反应，而脓毒症更多的强调的是感染后全身的过激炎症反应。,对传统概念的看法败血症（septicemia）系指致病菌或条,多器官系统衰竭治疗-往往回天无力,多器官系统衰竭治疗-往往回天无力,！,谢谢！,！谢谢！,