主动脉瘤概述学习课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉瘤概述,1,主动脉瘤概述1,2,2,3,3,动脉瘤分型,1.,真性动脉瘤,2.,假性动脉瘤,3.,夹层血肿,4,动脉瘤分型4,按部位分类,1,、根部动脉瘤,2,、升主动脉瘤,3,、主动脉弓部瘤,4,、降主动脉瘤,5,、胸腹主动脉瘤,5,按部位分类5,按病因分类,先天性动脉瘤,动脉硬化性动脉瘤,感染性动脉瘤,外伤性动脉瘤,遗传性疾病,其他,6,按病因分类6,真性动脉瘤分型,(1).,囊状动脉瘤,:,一侧膨凸,有瘤体及瘤颈,(2).,梭形动脉瘤,:,周壁膨凸,有入口和出口,(3).,梭,-,囊状动脉瘤,(,混合型动脉瘤,):,7,真性动脉瘤分型7,病因,真性动脉瘤,:,动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死及感染；,假性动脉瘤：,外伤、医源性、感染性、动脉硬化；,夹层血肿：,血管壁的原发性或继发性薄弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源性操作（导管造影或介入）和外伤。,8,不同病因主动脉瘤,动脉粥样硬化性主动脉瘤,好发于腹主动脉，其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见粥样硬化性管腔迂曲、延长基础形成动脉瘤。多见于老年，男多于女。,9,不同病因主动脉瘤9,不同病因主动脉瘤,感染性主动脉瘤,各种感染所致的动脉瘤，多为假性动脉瘤，常见较小的瘤口和内腔，伴有大量的附壁血栓。,10,不同病因主动脉瘤10,不同病因主动脉瘤,先天性动脉瘤,好发于主动脉弓降部或降主动脉瘤腔光滑，瘤壁较薄，可见潜在皱襞，无附壁血栓,。,11,不同病因主动脉瘤11,不同病因主动脉瘤,创伤性主动脉瘤,多见于胸部的非穿通伤。主动脉弓降部及升主动脉根部为其好发部位，多为假性动脉瘤，一般破口较大，并有大量附壁血栓,。,12,不同病因主动脉瘤12,不同病因主动脉瘤,马凡综合症,马凡综合症主动脉瘤主要累及窦部、窦部和主动脉根部以及窦部和整个升主动脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常见,。,13,不同病因主动脉瘤13,不同病因主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤,发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主动脉少见，以囊状动脉瘤多见,14,不同病因主动脉瘤14,胸主动脉瘤,X,线征象,1,纵隔阴影增宽或局限突出肿块影，与胸主动脉某部相连不能分开，,2,增宽纵隔阴影或局限突出肿块影可见扩张性搏动。,3,瘤体可压迫侵蚀周围器官，如可造成脊柱或胸骨的骨质缺损，可造成气管食管移位或管腔狭窄。,4,可见瘤壁钙化，升主动脉壁的钙化，对梅毒的定性诊断有帮助。,15,胸主动脉瘤X线征象15,16,16,胸主动脉瘤,CT,征象,CT,平扫仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围以及瘤壁钙化情况。,以螺旋,CT,和电子束,CT,增强单层扫描为宜。,CT,能显示胸主动脉各部的横断解剖及其与周围组织结构的关系,17,胸主动脉瘤CT 征象17,胸主动脉瘤,CT,征象,CT,可显示瘤的大小、形态和范围；可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫侵蚀情况。,18,胸主动脉瘤CT 征象18,胸主动脉瘤,CT,征象,三维重建可清晰显示动脉瘤的部位、大小及其范围，也能清晰显示动脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。,19,胸主动脉瘤CT 征象19,20,20,胸主动脉瘤,MRI,征象,SE,、,GRE,快速成像,MRI,或对比增强,MRA,横断、冠状、失状和斜位等任何断面成像,可显示主动脉内腔、管壁及其与周围组织的关系。,21,胸主动脉瘤MRI征象21,胸主动脉瘤,MRI,征象,观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小；,清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓；,清楚显示主动脉瘤出血或血肿。,MRA,还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系,22,胸主动脉瘤MRI征象22,23,23,胸主动脉瘤血管造影征象,方法：胸主动脉造影为宜，多用动脉,DSA,法。,造影可清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围，特别是可以清楚显示主动脉分支情况以及有无主动脉瓣关闭不全。,24,胸主动脉瘤血管造影征象24,胸主动脉瘤血管造影征象,造影主要征象：,与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，或某段主动脉成梭形扩张；,对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动脉瘤外穿指征；,主动脉病变部位管腔直径大出临近正常部位,30%,即可诊断动脉瘤。,25,胸主动脉瘤血管造影征象25,26,26,腹主动脉瘤,腹主动脉瘤（,AAA,）是老年人常见的血管性病变，常由动脉粥样硬化所致。,27,腹主动脉瘤27,腹主动脉瘤分型,Siegfried,根据,AAA,与肾动脉的关系分为三型：,肾上型：,AAA,波及肾动脉开口或以上者；,肾型：,AAA,位于肾动脉以下,15 mm,以内者；,肾下型：,AAA,位于肾动脉下方,15 mm,以上者。,28,腹主动脉瘤分型28,腹主动脉瘤分型,Blum,根据,AAA,的瘤颈和累及范围分型：,A,型：,AAA,远端、近端瘤颈长度均,10 mm,，直径,25 mm,。,B,型：,AAA,近端瘤颈长度,10 mm,，直径,25 mm,，动脉瘤未入主动脉分叉。,C,型：,AAA,近端瘤颈长度,10 mm,，直径,25 mm,，动脉瘤累及髂总动脉及分支，其直径,12 mm,。,D,型：,AAA,累及双侧髂内动脉。,E,型：,AAA,近端瘤颈长度,10 mm,，直径,25 mm,，或肠系膜上动脉狭窄或闭塞。,29,腹主动脉瘤分型29,腹主动脉瘤分型,Schumacher,分型,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,远端瘤颈,1.0 cm,A,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,AAA,累及主动脉分叉,B,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,AAA,累及髂总动脉,C,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,AAA,累及髂动脉分叉,:,近端瘤颈,1.5 cm,30,腹主动脉瘤分型30,腹主动脉瘤分型,Ahn,分型,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,远端瘤颈,1.0 cm,A,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,远端瘤颈,1.0,cm AAA,累及主动脉分叉,B,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,AAA,累及髂总动脉,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,远端瘤颈,1.0 cm,型,:,近端瘤颈,1.5 cm,远端瘤颈,1.0 cm,31,腹主动脉瘤分型31,腹主动脉瘤分级,根据,AAA,瘤颈的扭曲程度分级,无扭曲,180,级,: AAA,近端瘤颈成角,150180,级,:AAA,近端瘤颈成角,120150,级,:AAA,近端瘤颈成角,120,32,腹主动脉瘤分级32,33,33,腹主动脉瘤影像诊断,螺旋,CT,和电子束,CT,增强扫描,显示瘤的大小、形态和范围；,观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；,明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系；,准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主动脉分叉或髂动脉分叉的长度。是用于选择介入治疗适应症的首选检查手段。,34,腹主动脉瘤影像诊断34,腹主动脉瘤影像诊断,MRI,检查,观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小；,清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓；,清楚显示主动脉瘤出血或血肿。,MRA,还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系。,35,腹主动脉瘤影像诊断35,腹主动脉瘤影像诊断,数字减影血管造影,清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围，,清楚显示主动脉分支情况，,但不能分辨动脉壁和附壁血栓。,多用于人造血管内支架移植术中的即使测量和观察。,36,腹主动脉瘤影像诊断36,主动脉夹层（,aortic dissection, AD,）是一,种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约,1/10,万。近,10,年来，经食道彩色超（,TEE,）、,磁共振血管造影（,MRA,）、,CT,血管造影（,CTA,）,等新影像学检查技术的临床应用，使,AD,的诊断,日益快捷准确。,37,主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一,病因,1,、高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中,80%,合并高血压，除血压绝对值,增高外，血压变化率（,dp/dtmax,）增大也是,引发,AD,的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉,内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，,这也是,AD,的重要诱发因素。,38,病因 1、高血压和动脉粥样硬化38,2,、特发性主动脉中层退性性变,30-35%,的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶,原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为,中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平,滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高,龄患者的夹层主动脉壁中,病因,39,2、特发性主动脉中层退性性变病因39,3,、遗传性疾病,在,AD,患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合,征、,Ehlers-Danlos,综合症、,Tuner,综合征，,这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家,族性，患者常在年轻时发病。,病因,40,3、遗传性疾病病因40,4,、先天性主动脉畸形,最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭,窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生,率是正常人的,8,倍，这类患者的夹层多出现在,主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以,下的主动脉。,病因,41,4、先天性主动脉畸形病因41,5,、创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉,球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的,腔内隔绝术操作均可引起,AD,。腔内操作造,成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹,层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要,手术治疗。,病因,42,5、创伤病因42,6,、主动脉壁炎症反应,虽然梅毒性动脉炎引发,AD,的机率不高，但,巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主,动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,43,6、主动脉壁炎症反应病因43,病理分型,传统,AD,分型方法中应用最为广泛的是,Debakey,分型和,Stanford,分型。,Debakey,将,AD,分为三型：,I,型：,AD,起源于升主动脉并累及腹主动脉；,II,型：,AD,局限于升主动脉,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,。,44,病理分型 传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分,45,45,Stanford,大学的,Daily,等将,AD,分为两型：,A,型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升,主动脉者称为,A,型；,B,型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动,脉者称为,B,型。,Stanford A,型相当于,Debakey I,型和,II,型，,Stanford B,型相当于,Debakey III,型。,两种方法相比,Stanford,分型更为简捷实用,。,病理分型,46,Stanford大学的Daily等将AD分为两型：病理分型,47,47,分区,上述经典的,AD,分型是为了适应传统的开胸主动脉,置换手术而提出的，而,AD,腔内隔绝术对夹层裂口,的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的,分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从,升主动脉根部到髂外动脉的,9,条分线将主动脉及髂动,脉分为,8,个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝,术具有更直接的现实指导意义。,48,分区上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉48,0,区：裂口位于升主动脉；,1,区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口,之间；,2,区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；,3,区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的,主动脉弓；,分区,49,0区：裂口位于升主动脉；分区49,4,区：裂口位于胸降主动脉；,5,区：裂口累及腹部内脏动脉；,6,区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；,7,区：裂口位于髂动脉。,分区,50,4区：裂口位于胸降主动脉；分区50,分类,类：典型的,AD,，即撕脱的内膜片将主动脉分为真,假两腔。,AD,发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂,（通常撕裂起于中、外膜之间），所形成的隔膜,将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不,同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂,口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端,发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发,症的发生。,51,分类类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为真51,类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发,血肿。,由于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主,动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉,壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血,肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存,在破损或裂口。该类病变约占,AD,的,10%-,30%,。,分类,52,类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发 分类52,类夹层又可分为两个亚类。,A,亚类：表现为主动脉内壁光滑，主动脉直,不超过,3.5cm,，主动脉壁厚不超,0.5cm,。,在声检查中约,1/3,的该类患者可发现主动,脉壁低回声区，低回声区内无血流信号,血肿平均长度约,11cm,，该类常见于升主,动脉。,分类,53,类夹层又可分为两个亚类。分类53,B,亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主,动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，,主动脉直径超过,3.5cm,，主动脉壁厚平均,约,1.3cm,，约,70%,的该类患者可在超声检,查中发现低回声区。该类病变发生于降,主动脉的机率大于升主动脉。随访资料,证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者,中,28%-47%,会发展为,I,类,AD,，,10%,的患者可,以自愈。,分类,54,B 亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主分类54,类：微夹层继发血栓形成。,指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓,形成。这种病变在随访中呈现两种预后。,如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称,为不完全性微小夹层；如果破损扩大血流,进入已经破坏的中膜则形成典型,I,类,AD,。,分类,55, 类：微夹层继发血栓形成。分类55,类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡,主动脉粥样硬化斑块溃疡可经,CTA,、,MRA,腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限,于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主,动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可,导致主动脉破裂、假性动脉瘤或,AD,形成。,分类,56,类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡分类56,类：创伤性,AD,。,分类,57,类：创伤性AD。 分类57,分期,急性期： 指,AD,发病,3,天之内者；,亚急性期：发病,3,天至,2,个月者；,慢性期： 为发病,2,个月以上者；,慢性期： 指体检中偶然发现的无症状者。,各种病因、各型、各区、各类的,AD,均可,纷呈于急性期和,/,或慢性期患者中。,58,分期急性期： 指AD发病3天之内者；58,对怀疑,AD,的患者最重要的是尽快明确诊断。,典型的,AD,患者往往是,60,岁左右的男性，,90%,伴有高,血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣,严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压,和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢,体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、,截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的,发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴,别。,临床表现,-,症状,59,对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。临床表现-症状59,临床表现,-,体征,周围动脉搏动消失可见于,20%,的患者，左侧喉返,神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食,道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上,腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈,胸神经节出现,Horner,综合征，压迫肺动脉出现肺栓,塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃,至坏死和肾梗死等体征。,在,A,型,0,区夹层患者中,50%,有舒张期主动脉瓣返流,性杂音。胸腔积液也是,AD,的一种常见体征，多出现,于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意,识改变等高血压脑病的体征。,60,临床表现-体征 周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别,AD,和心梗，但在,AD,累及冠脉,开口时可同时存在心梗，约,20%,的急性,A,型,AD,心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表,现，此类患者不宜溶栓治疗。,胸部,X-,线平片：可在,60%,以上的,AD,患者中发现,主动脉影增宽。,CT,扫描：可发现主动脉双管征,61,急诊初步辅助检查心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉6,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,Duplex,彩超,经胸主动脉彩超（,TTE,）和经食道主动脉彩超,（,TEE,）。其优点是可在床边无创进行，无需,造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的,状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣,关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的,阻塞。,62,影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超经胸,对于,A,型,0,区,AD,，,TTE,的敏感性为,70-100%,，特异性可,达,8090%,，而,TEE,的敏感性和特异性均可达到,95%,以,上。,对,B,型各区,AD,，超声诊断的准确性只有,70%,左右，尤,其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊,断的准确性更低。,TEE,的缺点是可能引起干呕、心动,过速、高血压等，有时需要麻醉。,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,Duplex,彩超,63,对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可影,CTA,断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真,假两腔，,SSD,、,MIP,、,MVR,等重建图像可提供主动脉全,程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学,评估方法，其敏感性达,90%,以上，其特异性接近,100%,。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉,搏动产生的伪影干扰。,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,CTA,断层扫描,64,CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真影像学检,MRA,无创，可从任意角度显示,AD,真、假腔和累及,范围，其诊断,AD,的准确性和特异性均接近,100%,，有,替代动脉造影成为,AD,诊断金标准的趋势。,其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的,急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属,时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患,者,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,MRA,65,MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及影像学检,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉,DSA,仍然保留,着诊断,AD“,金标准”的地位。目前常在腔内隔绝中,应用。,新一代三维,DSA,造影对准确判断夹层裂口的大小和,位置有其他各项检查难以企及的效果。,DSA,的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症,的可能。,影像学检查方法的选择和应用,-,主动脉,DSA,66,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留影像学检查方法,AD,的诊断步骤,1.,确定是否有,AD,：,典型的,AD,容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性,主动脉瘤鉴别。,AD,和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别,AD,动脉粥样硬化性动脉瘤,主动脉直径,轻度扩张,明显扩张 主动脉壁厚度,正常 显著增厚,管腔表面,光滑,粗糙,附壁血栓,仅见于假腔内,管腔内,血流速度减慢,仅见于假腔内,管腔内,主动脉双管征,存在,不存在,67,AD,的诊断步骤,2.,确定,AD,的病因、分型、分区、分类和分期：,AD,的病因、分型、分区、分类和分期是决定其治,疗策略的重要依据，在获得完整的病史和,CTA,或,MRA,等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中,确定,AD,裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基,础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉,段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封,闭破裂口以彻底消除,AD,破裂的后患。,68,AD的诊断步骤2.确定AD的病因、分型、分区、分类和分期：,3.,鉴别夹层的真假腔,真腔,假腔,口径,常小于假腔,常大于真腔搏动时相,收缩期扩 收缩期压缩血流方向,收缩期正向血流,收缩期正向,血流减少或逆向流,位置 常位于主动脉弓内圈,常位于主动脉弓外圈血流速度,多数正常,常减慢附壁血栓,少见,常见,69,3.鉴别夹层的真假腔69,4.,确定有无,AD,外渗和破裂预兆：,夹层外渗导致的心包腔积液是急性,AD,死亡的,主要原因之一。,MRA,和,CTA,检查中经常能发现,纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是,其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝,术的主要指征。,70,4.确定有无AD外渗和破裂预兆：70,5.,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：,脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返,流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应,同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断,有无手术指征的依据。,AD,累及冠状动脉开口时可,导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，,TEE,可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，,DSA,冠脉,造影仍然是金标准。,71,5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血：71,6.,确定有无主动脉分支动脉受累及：,主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各,种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导,致的脏器急性缺血也是,AD,急诊手术的指征之一。,无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受,累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累,可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫,72,6.确定有无主动脉分支动脉受累及：72,主动脉疾病的鉴别诊断,急性心肌梗塞,急性肺栓塞,纵隔肿瘤,肺癌,原发性高血压,73,主动脉疾病的鉴别诊断73,术前准备（一）,安静环境，卧床休息，大小便通畅，,镇痛镇静剂,训练床上咳嗽和深呼吸,术前一月必须戒烟,术前抗凝和停抗凝,备皮范围,74,术前准备（一）74,术前准备（二）,备血、血小板,人工血管和带瓣管道,手术室准备必要的手术器械,科室间协调基本方法和基本技术,75,术前准备（二）75,术前用药,镇静止痛剂,抗高血压药,降血糖药,强心利尿剂,抗菌素和激素,76,术前用药76,影响手术结果的危险因素,高龄,疾病的类型,急诊手术,合并症,77,影响手术结果的危险因素77,术中工作常规,消毒皮肤前要置放的管道和导线,侧开胸患者常规双腔气管插管；特别是患者上、下肢同时测压，开腹患者置放胃管,估计术中失血较多，备洗血球机或血液回收,78,术中工作常规78,术中监测指标,BP,，,CVP,，,LAP,血气、电解质、心电图,温度、血氧饱和度、尿量,动脉阻断时间,79,术中监测指标79,手术切口选择,胸部正中切口,胸骨上段小切口,胸骨下段小切口,胸腹正中联合切口,左后外切口,胸腹螺旋形联合切口,80,手术切口选择80,基本方法选择,Cell Saver,血液回收动脉回输,低温体外循环,深低温停循环，选择性灌注,81,基本方法选择81,术后工作常规,控制血压,四肢脉搏的变化,82,术后工作常规82,术后神经系统观察,瞳孔、视乳头水肿,术后清醒的时间和程度,颅神经功能检查,运动和感觉的生理和病理反射,83,术后神经系统观察83,术后重要脏器血供观察,尿量和肾功能指标,心电图和心肌梅谱,脊髓血供,腹部脏器血供,瓣膜的功能,84,术后重要脏器血供观察84,术后应注意的问题,抗凝治疗及监测,体液平衡,抗炎治疗,术后复查和随访,85,术后应注意的问题85,术后出血的原因,手术技术上原因,术后处理的原因,凝血异常,继发病变,86,术后出血的原因86,术后出血的处理,操作轻柔、准确、显露好,控制血压，补充完鱼精蛋白,补充凝血因子,分流,防治继发病变,87,术后出血的处理87,术后神经系统并发症原因,脑、脊髓缺血,栓塞,出血,88,术后神经系统并发症原因88,术后神经系统并发症预防,低温选择性灌注,小心清除血栓和排气,避免因手术期血压波动,重建重要的肋间动脉,89,术后神经系统并发症预防89,神经系统并发症处理,脱水,激素,脑细胞营养药,支持疗法,90,神经系统并发症处理90,术后肾衰的原因,术前肾功能不全,体外时间过长，血红蛋白量,夹层累及肾动脉,91,术后肾衰的原因91,术后肺损伤,侧开胸游离粘连,深低温停循环和体外时间过长,左心引流不畅,92,术后肺损伤92,正常脊髓的血供,颈部：椎体动脉，颈甲状腺动脉和颈肋动脉分支,上胸段：肋间动脉的胸脊髓分支,下胸和上腹段：,Adamkiewicz,动脉和脊椎大动脉的腰椎和肋间动脉分支,骼内动脉：其小分支供血脊髓末端及马尾,93,正常脊髓的血供 93,截瘫的预防,缩短缺血时间,重建脊髓的血供,双泵双管,94,截瘫的预防94,谢 谢！,95,谢 谢！95,