病历书写基本规范与三级医师查房制度课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写基本规范,三级医师查房制度,南华大学附属第三医院内二科 何朝文,病历书写基本规范三级医师查房制度南华大学附属第三医院内二科,病历的概念,病历是医务人员,在,医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即,记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,病历的概念病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表,现代病历分为二大类：,1.,纸病历，即目前各家医院采用的形式；,2. 无纸病历，即电子病历,(computer patient record,CPR)，我国正在试点。该病历是,未来病历的发展趋势和目标，其法,律保护问题有待解决。,现代病历分为二大类：,病历书写基本要求方面,1、原则：,客观 真实 准确 及时 完整,2、文字：,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,词句中的数字一律用阿拉伯数字。,血压：mmHg。,病历书写基本要求方面1、原则：,病历的功能,1.,诊治疾病的原始记录,2.,医学科研与教育的基础资料,3.,真实反映医院的服务质量和医疗质量,5.,支付凭证,4.,法律的可靠证据,病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据,医保付费凭据,医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的,实施,病历书写基本规范,注意点,（一）新规定、新要求：,1.,扩大了病历的内涵,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,护理记录、手术护理记录归入病历,辅助检查报告单,患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名,实施病历书写基本规范注意点 （一）新规定、新要求：,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写,门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写,过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔。,各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可见。,实施病历书写基本规范注意点2.住院病历可用蓝黑墨水、,实施,病历书写基本规范,注意点,时间：,年、月、日、时,分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。,记录方式有两种：如,2002,年,8,月,1,日下午,2,点,2002,8,1,，,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm.,实施病历书写基本规范注意点时间：,实施,病历书写基本规范,注意点,页码：,门（急）诊病历、住院病历。,每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，,不留空白。,每一内容从起始页标注页码，如入院记录第,1,、,2.,页，病程记录第,1,、,2.,页等。,纸张大小 26cm*18.4cm,实施病历书写基本规范注意点页码：,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,书写过程中出现错字时，应当用,双线,划在错字上，不得采用,刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来的字迹。,4.,当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,实施病历书写基本规范注意点3.书写过程中出现错字时，应当,实施,病历书写基本规范,注意点,5.,特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由,患者本人签署,同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其,法定代理人,签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为,抢救,患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由,医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,在实施保护性医疗措施时，,可由患者近亲属签署同意书,，并及时记录,实施病历书写基本规范注意点5.特殊检查、特殊治疗、手术、,实施,病历书写基本规范,注意点,不具备完全民事行为能力人,不满十八岁的未成年人,不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人,未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。,精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,实施病历书写基本规范注意点不具备完全民事行为能力人,实施,病历书写基本规范,注意点,6.,抢救记录,、,抢救医嘱,应当在抢救结束后，,6,小时内,据实补记，并,加以注明,。,急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求,具体到分钟，并记录参加抢救的人员及其职称。,如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。,实施病历书写基本规范注意点6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢,实施,病历书写基本规范,注意点,对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，,由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。,7.,医嘱单,上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。,8.,入院记录,既往史中增加了,输血史,。,实施病历书写基本规范注意点对死因不能确定或对死因有争议者,实施,病历书写基本规范,注意点,9.,24,小时内入出院记录,：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,10.,24,小时内入院死亡记录,：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点9.24小时内入出院记录：内容,实施,病历书写基本规范,注意点,11.,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,12.,特殊检查、特殊治疗同意书,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点11.手术同意书 内容包括术前,实施,病历书写基本规范,注意点,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目,1.,明确规定患者,每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录,。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点（二）与既往要求有不同之处的病,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,入院记录,：,（,病案首页的,入院记录,是,指病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断）,一般情况,由,12,项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。,既往史,中增加了输血史。,辅助检查,指,入院前,所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,初步诊断,，,应主次分明,再次或多次入院记录,：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,实施病历书写基本规范注意点2.入院记录：（病案首页的入院,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,规定各项病历记录完成时限、书写责任人：,入院记录、再次或多次入院记,录由,经治医师,于患者入院后,24,小时内完成 ,应书写记录者的职称。,首次病程记录,由,经治医师,或,值班医师（具有执业医师资格）,在患者入院,8,小时内完成。,主治医师,首次查房记录,应当于患者入院,48,小时,内完成。,抢救记录,由,参加抢救的经治医师,在抢救结束后,6,小时,内据实补记；,出院记录,由,经治医师,在患者出院,24,小时,内完成；,实施病历书写基本规范注意点3.规定各项病历记录完成时限、,实施,病历书写基本规范,注意点,再入院记录,凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者，均为再入院，其记录为再入院记录，或第次入院记录。再入院记录中，应准确记录历次住院经过。,实施病历书写基本规范注意点再入院记录,实施,病历书写基本规范,注意点,如此次住院为旧病复发，则现病史应将过去住院经过摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情况作详细记录；简要记录既往史、个人史，诊断依据可从略。如果此次住院与以前疾病不同，则现病史按入院记录的要求书写，而过去不同疾病的住院经过列入既往史中。,实施病历书写基本规范注意点如此次住院为旧病复发，则现病史,实施,病历书写基本规范,注意点,入院记录,的要求,实施病历书写基本规范注意点入院记录的要求,主诉,患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。,简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字 。,一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“ 查体发现肝大 x天”。,时间尽量准确。,主诉患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。,现病史,病史中主体部分，它记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。其主要内容如下。,现病史 病史中主体部分，它记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾,现病史,起病情况：包括起病日期，起病缓急，可能的原因及诱因；主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，对于慢性病患者及旧病复发患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况；,现病史起病情况：包括起病日期，起病缓急，可能的原因及诱因；,现病史,伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；,诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号；若不清楚时，应注明不祥。,现病史伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；病情的发展,现病史,与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始；,一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡眠、体重、及劳动力情况。,现病史与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史：与现病史有关,现病史,以上内容，按上述顺序书写，可写为一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,现病史以上内容，按上述顺序书写，可写为一个自然段，或把一般情,既往史,指患者过去的健康和疾病情况,。,包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。,5,7,项。,既往史指患者过去的健康和疾病情况 。,其他要求,系统回顾：,呼吸、,循环、消化、泌尿生殖、,血液、,内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。,10,9,个,个人史,月经史,婚育史,其他要求系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生殖、 血液、,体格检查,按系统顺序、查体顺序书写,T,、,P,、,R,、,BP,（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部,(,胸廓、肺脏、心脏、血管,),、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。,记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,体格检查按系统顺序、查体顺序书写,体格检查,表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出,”，,“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。,专科检查,：,除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。,体格检查表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反,辅助检查,辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,写明检查日期。,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称,。,辅助检查辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及,初步诊断,经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。,如初步诊断为多项时，应当主次分明。,对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。,初步诊断经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。,初步诊断,诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。,医师签名： （病史陈述者签名）,初步诊断诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前,24,小时内入出院记录,患者入院不足,24,小时出院的。,在病人出院后,24,小时内完成。,由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的。,实施,病历书写基本规范,要求,死亡记录,由,经治医师,在患者死亡,24,小时内,完成；,死亡讨论记录,于患者死亡后,一周,内完成。,手术记录,由,术者,于术后,24,小时内完成特殊情况下由,第一助手,书写时，但应有手术者签名；,术后首次病程记录,应当由,手术医师,在患者术后,即刻,书写完成；,实施病历书写基本规范要求死亡记录由经治医师在患者死亡24,实施,病历书写基本规范,要求,入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录,、死亡记录、出院,(,死亡,),小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。,实施病历书写基本规范要求入院记录、首次病程首记、申请会诊,实施,病历书写基本规范,要求,4.,病程记录、上级医师查房记录间隔时间,病程记录：,对病危患者,应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。,对病重患者,，至少,2,天记录一次病程记录。,对病情稳定的患者,，至少,3,天记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性病患者，,至少,5,天记录一次病程记录。,实施病历书写基本规范要求4.病程记录、上级医师查房记录间,实施,病历书写基本规范,要求,上级医师查房时间,：,主治医师首次查房记录,应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、,补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划,等,)，,必须有查房医师审阅签字,。主治医师日常查房记录间隔时间,视病情和诊疗情况,确定。,上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。,每页修改,5,处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。,1,实施病历书写基本规范要求上级医师查房时间：主治医师首次,实施,病历书写基本规范,要求,疑难病例讨论记录,是指由,科主任或具有副主任医师,主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,记录每个人的具体发言内容。（综合意见,“一言堂”）,各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。,实施病历书写基本规范要求疑难病例讨论记录是指由科主任或具,实施,病历书写基本规范,要求,（三）其他需注意的内容：,1.,病程记录内容,包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果,（理由、不良反应、操作者）,、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,实施病历书写基本规范要求（三）其他需注意的内容：,实施,病历书写基本规范,要求,2.,阶段小结：,患者住院时间较长，所作病情及诊疗情况的总结。,由经治执业医师书写，每月,1,次。,内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等,。,重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,实施病历书写基本规范要求2.阶段小结：患者住院时间较长，,实施,病历书写基本规范,要求,3.,交（接）班记录,患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,交班记录由交班医师在交班前完成，一般患者，经管一周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录中写明。,接班记录由接班医师在接班后,24,小时内完成。,危重病人任何时候交班，均应有,交班记录。,实施病历书写基本规范要求3.交（接）班记录,实施,病历书写基本规范,要求,4.,会诊记录,包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。,申请科室医师书写申请会诊记录，会诊医师书写会诊意见记录，应由主治以上的医师负责签名，晚夜班急会诊可由值班医师签名。,实施病历书写基本规范要求4.会诊记录包括申请会诊记录和会,实施,病历书写基本规范,要求,申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,会诊意见记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,急会诊注明急症，时间记录到分钟。,会诊当天要有病程记录，及时向上级医师汇报，记录所采纳的会诊意见。,实施病历书写基本规范要求申请会诊记录：简要载明患者病情及,实施,病历书写基本规范,要求,5.术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后）等。,择期手术必须有术前小结。一般应在术前,24,小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。,实施病历书写基本规范要求5.术前小结：指在患者手术前，由,实施,病历书写基本规范,要求,6.术前讨论记录,患者病情较重或手术难度较大（中等以上）的手术都要有术前讨论记录。,由科主任或,(,副,),主任医师主持，手术前完成。,讨论主要内容：拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案,(,或手术方法,),的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。,实施病历书写基本规范要求6.术前讨论记录,实施,病历书写基本规范,要求,记录内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。,重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。,实施病历书写基本规范要求记录内容：术前准备情况、手术指征,实施,病历书写基本规范,要求,7.麻醉记录主要记录麻醉经过及处理措施。,麻醉医师在麻醉实施中书写，完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。,内容：包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,麻醉记录单,:,单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。,实施病历书写基本规范要求7.麻醉记录主要记录麻醉经过及处,实施,病历书写基本规范,要求,8.手术记录,：,指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。,术后,24,小时内完成，另页书写。,手术者书写。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者签名。,实施病历书写基本规范要求8.手术记录：指手术者书写的反映,实施,病历书写基本规范,要求,内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,如术中改变原手术方式，需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。,术中使用特殊物品说明书。,实施病历书写基本规范要求内容包括：一般项目（患者姓名、性,实施,病历书写基本规范,要求,9.术后首次病程记录,参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。,内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,。,术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致,，意见不一时及时沟通。,实施病历书写基本规范要求9.术后首次病程记录,实施,病历书写基本规范,注意点,10,.,死亡记录,内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（,重点记录病情演变、抢救经过,）、死亡原因、死亡诊断等。,24,小时内入院死亡记录：患者入院不足,24,小时死亡的,在病人死亡后,24,小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅签名。,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过,(,抢救经过,),、死亡原因、死亡诊断、医师签名等,实施病历书写基本规范注意点10.死亡记录内容包括入院时间,实施,病历书写基本规范,注意点,11.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,12.,病危通知单,应当,具体到分钟,。,实施病历书写基本规范注意点,实施,病历书写基本规范,要求,13.知情同意书,中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”,。,实施病历书写基本规范要求13.知情同意书,实施,病历书写基本规范,要求,因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务 。,知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的 权利,。,实施病历书写基本规范要求因此，在具体的医疗活动中，认真落,实施,病历书写基本规范,要求,同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权）。,知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。,知情同意的方式：,口头告之，病历记录,签述书面知情同意书：手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。,实施病历书写基本规范要求同意：指患者在知情的情况下有选择,实施,病历书写基本规范,要求,14.特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第,88,条,：,1,、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。,2,、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。,3,、临床实验性检查和治疗。,4,、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,实施病历书写基本规范要求14.特殊检查（治疗）范围,实施,病历书写基本规范,要求,15.书面知情同意书：个体化,各类手术、有创检查、有创治疗,输血及血液制品：输血前化验项,实施麻醉：,开展新业务、新技术：准入。,开展临床实验性治疗,术中冰冻切片快速病理检查,对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等,实施病历书写基本规范要求15.书面知情同意书：个体化,实施,病历书写基本规范,要求,医保患者使用自费药品及材料,使用贵重药品及用品等。,急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院的。,尸检：同意、拒绝,特殊患者,(,如精神异常患者,),特别告知,.,拒绝特殊检查、治疗等,实施病历书写基本规范要求医保患者使用自费药品及材料,实施,病历书写基本规范,要求,16.手术同意书,指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。,内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、,手术风险、患者签名、医师签名等,。,实施病历书写基本规范要求16.手术同意书,实施,病历书写基本规范,要求,个体化,形式,病种,格式化,手术方式,（固定条款）,手术大小,手术急缓,实施病历书写基本规范要求,实施,病历书写基本规范,要求,17.特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书,。,内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出,现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,检查、治疗的种类：胃镜、纤支镜,病种：急淋、肺结核,实施病历书写基本规范要求17.特殊检查、特殊治疗同意书,实施,病历书写基本规范,要求,18.检查报告分常规、生化,(,包括免疫、细菌学等化验检查,),、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐（应露出*医院检验单上标，应于左上角标记日期及项目，正常用蓝笔，异常用红笔）。,19.各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。,实施病历书写基本规范要求18.检查报告分常规、生化(包括,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：,1.,出院诊断填写错误,2.,血型填写错误,3.,传染病漏报,4.,入院记录、再入院记录、多次入院记录未在,24,小时内完成,5.,由实习医师代替住院医师书写入院记录,6.,缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题对病历中存在以下重大缺陷,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,7.,病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录,8.,缺手术记录；,9.,缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；,10.,缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；,11.,死亡病历缺死亡前的抢救记录；,12.,缺出院记录或死亡记录；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题7.病危、病重、疑难病人,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,13.,缺整页病历记录造成病历不完整；,14.,有明显涂改,；,15.,在病历中摹仿他人或代替他人签名。,16.,无按规定手术应经过审批或授权的记录,17.,病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论,住院病历质量评分标准中单项否决的问题13.缺整页病历记录造成,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：,1.,无入院记录（入院,24,小时以上）,2.,抢救病人无抢救记录,3.,无麻醉记录单,4.,无手术记录,5.,无出院记录,6.,无死亡记录,7.,篡改、伪造病历,住院病历质量评分标准中单项否决的问题对病历中存在以下重大缺陷,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题,捏造病史,涂改,（二）病历资料不完整的问题,缺某项病历记录内容,完成各项病历记录不及时,辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题,格式不规范：,内容不规范：,文字描述不准确,不同医师间填写的内容不一致,医师、护士间填写内容不一致,缺签名、替别人签名现象,在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题（三）病历记录不规范的问题,病历书写中存在的问题,医生不认真书写,病程记录内容不负责任,不重视知情谈话，法律依据不足,医嘱内容不规范。,操作无相应记录,病历书写中存在的问题医生不认真书写,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据,三级医师查房制度,病程记录需及时准确地反应,三级医师查房的情况，详尽记录各级医师的查房意见及对病情的分析，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据。,三级医师查房制度病程记录需及时准确地反应三级医师查房的情况，,对住院医师查房的要求,每天至少完成早晚各查房一次，重点查危重及新入院病人，晚查房需巡视全病房的病人，在病程记录中提出进一步的诊断意见及修改医嘱的建议。,要及时检查诊疗计划的落实，检查各种化验和检查报告的回归及其结果，指导实习医生粘贴报告单并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。,检查、修改、补充实习医生所写的病历。,取血作各种化验检查，各种穿刺操作要开临时医嘱。,对住院医师查房的要求每天至少完成早晚各查房一次，重点查危重及,对总住院医师查房的要求,负责全院各科会诊，参加抢救危重病人，指导住院医师处理新病人。,夜间及节假日负责本科室危重、新病人的查房。指导值班住院医师处理病人的诊疗事宜，代理主治医师的一切职务。,对总住院医师查房的要求负责全院各科会诊，参加抢救危重病人，指,对,主治医师,查房的要求,首次查房：,1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录（节假日、双休日、夜班可由总住院医师、二线值班医生代替执行）。,2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。,3）一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时（节假日、双休日不例外，可由总住院医师代替）。,4）首次查房内容：核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。,对主治医师查房的要求首次查房：,对,主治医师,查房的要求,常规查房：,1）对病危者：要求有上级医师（包括主治医师），至少每天一次，脱离危险期可改为隔日查房。,2）对医嘱上病重者：每天一次或隔日查房，最长间隔不超过2天。,3）对一般病人：查房一周二次。查房要有教学意识，结合病人讨论及示教及展示新进展。对下级医师的病案书写进行检查，及时发现问题应予以具体指导。,对主治医师查房的要求常规查房：,对,主治医师,查房的要求,对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。,对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。,主治医师与病房护士长共同主持早晨交班会，听取夜班护士及医师的交班，了解夜间危重病人的情况等内容。,对主治医师日常查房，在病程记录中应详细记录。,对主治医师查房的要求对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房,对,主任医师副主任医师,查房的要求,主要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题，决定重大手术的各项原则的术前讨论内容，同时进行教学培训和对科研工作的指导。内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。,对主任医师副主任医师查房的要求主要解决危重疑难病例的诊断、治,对,主任医师副主任医师,查房的要求,主任查房：每周全科查房一次，要求下级医师及护士长参加。认真记录主任查房的分析及指示，详细记录主任指导主治医师对危重及疑难病人解决诊断及治疗问题的具体意见。,全科查房：对诊断不清、治疗不够满意、有教学意义或有关鉴定问题的病例，应提交全科查房讨论，全科查房应有准备地进行。对三级医院要求讨论的内容能体现国内外医学诊疗最新的水平，二级医院要求讨论的内容能体现国内医学诊疗最新的水平，每周至少一次。,对主任医师副主任医师查房的要求主任查房：每周全科查房一次，要,对,主任医师副主任医师,查房的要求,必要是可申请进行全市的专家会诊。,对出院仍不能确诊的病例，至少有主任医师的查房。,对主任医师副主任医师查房的要求必要是可申请进行全市的专家会诊,对,主任医师副主任医师,查房的要求,对三级医院要求能做到：,1）查房与专题讲座、教学相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、药理的新进展，新产品的介绍，以及新的诊断手段、治疗方法、预后、预防等进行系统的介绍。,2)查房与学术报告相结合：结合国内外学术报告、医疗刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。,3)查房与病例讨论相结合：结合危重、疑难病例就疾病诊断的思维方法，逻辑推论检查方法的印证，治疗措施的选择，可各抒己见，进行讨论，提高各级医师的专业水平。,4）查房与检查病历质量相结合：针对病历的内涵质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。,对主任医师副主任医师查房的要求对三级医院要求能做到：,对,主任医师副主任医师,查房的要求,5）查房与提高专业外语水平相结合：利用多种形式使其渗透到查房工作中，提高各级医师专业外语水平。,6）查房与医德医风建设相结合：结合病例的问诊、查体等示范，言传身教，表扬与批评，树立良好的医德医风，维护发扬优良的传统和形象。,对主任医师副主任医师查房的要求5）查房与提高专业外语水平相结,认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发的,医疗事故处理条例,与,病历书写规范,，并严格执行条例与规范，全力贯彻病历书写规范。,认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发,谢谢,谢谢,