保乳手术的规范与原则课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德,乳腺癌保乳手术治疗,1,编辑版ppt,河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德乳腺癌保乳手术治疗1编辑版,主要内容,概述,保乳手术的适应症与禁忌症,保乳手术操作规范,局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题,2,编辑版ppt,主要内容概述2编辑版ppt,乳腺癌保乳手术,定义,切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅以放疗。,也被称为局部病灶切除术,/,象限切除术（,lumpectomy/quadrantectomy,）或部分乳腺切除术,（,partial mastectomy,and segmental mastectomy,）,保乳手术,原则,保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤,3,编辑版ppt,乳腺癌保乳手术定义切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅以放疗,乳腺癌保乳手术的,发展历程,Halsteaden vs Fisher,扩大手术范围不能改善患者预后；,NSABP-B04,/,米兰研究组的研究发现单纯乳腺切除术,/,象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相当；,随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全有效的手术治疗选择之一。,4,编辑版ppt,乳腺癌保乳手术的发展历程Halsteaden vs Fish,不同手术方式对生存的影响,5,编辑版ppt,不同手术方式对生存的影响5编辑版ppt,不同手术方式的局部复发率,6,编辑版ppt,不同手术方式的局部复发率6编辑版ppt,局部复发率降低的生存获益,7,编辑版ppt,局部复发率降低的生存获益7编辑版ppt,局部复发率降低的生存获益,总体上，,5,年复发率的降低与,15,年生存获益的比率是,4:1,8,编辑版ppt,局部复发率降低的生存获益总体上，5年复发率的降低与15年生存,NCCN DCIS,的保乳手术,9,编辑版ppt,NCCN DCIS的保乳手术9编辑版ppt,NCCN,浸润性乳腺癌的保乳手术,10,编辑版ppt,NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术10编辑版ppt,保乳手术适应症,一般适合临床,I,期、,II,期中肿瘤最大直径,3cm,和,III,期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。,乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。,11,编辑版ppt,保乳手术适应症一般适合临床I期、II期中肿瘤最大直径,5cm,显微镜下局灶切缘阳性且无,EIC,35,岁或有,BRCA1/2,突变的绝经前患者,13,编辑版ppt,保乳手术的相对禁忌症活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统性红,年龄对保乳术后复发的影响,14,编辑版ppt,年龄对保乳术后复发的影响14编辑版ppt,BRCA1/2,突变对复发率的影响,15,编辑版ppt,BRCA1/2突变对复发率的影响15编辑版ppt,保乳手术操作规范,1:,术前准备,病史和物理检查,乳腺影像学评估,复发相关的,病理学特征,患者意愿,16,编辑版ppt,保乳手术操作规范1:术前准备病史和物理检查16编辑版ppt,保乳手术前需了解的,病史,17,编辑版ppt,保乳手术前需了解的病史17编辑版ppt,保乳手术前需行的,物理检查,18,编辑版ppt,保乳手术前需行的物理检查18编辑版ppt,保乳手术前,乳腺影像学评估,方法：钼靶,/B,超,/MRI,目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、对侧乳腺、皮肤增厚,及有无微小钙化等,19,编辑版ppt,保乳手术前乳腺影像学评估方法：钼靶/B超/MRI19编辑版p,MRI,在保乳手术中的价值,20,编辑版ppt,MRI在保乳手术中的价值20编辑版ppt,B,超在保乳手术中的价值,21,编辑版ppt,B超在保乳手术中的价值21编辑版ppt,复发相关的,病理学特征,组织学类型和组织学分级,有无肿瘤坏死、脉管浸润和,DCIS,手术切缘,淋巴结状态,EIC,EIC,定义：浸润性导管癌中,DCIS,超过,25%,且,DCIS,超出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。,22,编辑版ppt,复发相关的病理学特征组织学类型和组织学分级EIC定义：浸润性,切缘与保乳术后复发,23,编辑版ppt,切缘与保乳术后复发23编辑版ppt,基因表达谱预测保乳术后复发,24,编辑版ppt,基因表达谱预测保乳术后复发24编辑版ppt,复发位置,可能原因,同一位点：手术后原发肿瘤残留；,同一象限：多灶性,DCIS,演变而来；,不同象限：新发的原发肿瘤。,25,编辑版ppt,复发位置可能原因25编辑版ppt,检测复发的方法,26,编辑版ppt,检测复发的方法26编辑版ppt,NCCN,对保乳术切缘的要求,27,编辑版ppt,NCCN对保乳术切缘的要求27编辑版ppt,患者意愿,需要考虑的因素,1.,长期生存率,.,2.,局部复发的可能性和后果,3.,心理调整,(,包括对癌的恐惧,),、美容效果和性欲改变等。,保乳术,5,年局部复发率约,5%-7%,，根治术约,3%-5%,。,一旦出现复发可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。,28,编辑版ppt,患者意愿需要考虑的因素保乳术5年局部复发率约5%-7%，根治,保乳手术操作规范,2:,手术操作,皮肤切口,1.Langers lines(,皮肤弹力纤维走行线,),有最佳美容效果；,2.,肿块位于,3,点、,9,点 或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮肤时，放射状切口也可考虑。,29,编辑版ppt,保乳手术操作规范2:手术操作皮肤切口29编辑版ppt,乳腺组织的切除,原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但又需避免切除过多；,肿瘤位置表浅时可缝合剩余乳腺组织，降低乳腺局部凹陷的发生；肿瘤位置较深时可不缝合剩余乳腺组织；,彻底止血，防止血肿形成；,放置,4-6,枚银夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记；,乳腺引流应避免；,标记标本方位。,30,编辑版ppt,乳腺组织的切除原发肿瘤切除时应包括周围部分正常乳腺组织，但又,保乳手术操作规范,3:,全乳放疗和瘤床加量,除,70,岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块,T1,、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实，目前尚不推荐其作为成熟技术推广。,31,编辑版ppt,保乳手术操作规范3:全乳放疗和瘤床加量 除70岁以上，,局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题,切除范围：,术前化疗后保乳是希望切除范围较化疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的；,Clouth,等的回归性研究：,101,个,LABC,患者接受术前化疗，,25,个达到临床,CR,，其中,16,个达到,PCR,，其余,9,个患者手术治疗，结果发现,8,个患者病变范围超过一个象限；,Veronesi,等的研究中，,226,个肿瘤,3cm(87%3-5 cm),的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有,37,个患者,(16.3%),存在多灶性病变。,32,编辑版ppt,局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问题切除范围：术前化疗后保,术前化疗后保乳手术,保乳手术率,局部复发率,NSABP B 18,（,AC,）,术前化疗,68,15.9,术后化疗,60,9.9,33,编辑版ppt,术前化疗后保乳手术保乳手术率 局部复发率NSABP B 18,不同文献术前化疗后的保乳手术率,34,编辑版ppt,不同文献术前化疗后的保乳手术率34编辑版ppt,D Anderson,癌症中心的经验,对 象：,1987-2000,年期间局部晚期乳腺癌或希望行保乳手术的,340,例患者，是目前为止关于此类患者最大的单中心临床研究。,干 预：术前化疗方案为,CAF,或含紫杉类药物方案,化疗周期至少,2-4,周期。,保乳手术入选标准：肿瘤小于,5cm,，没有多中心病灶或广泛的钙化，没有胶原性疾病，无放疗禁忌证。,手术方式：广泛切除新辅助化疗后残存的肿瘤，边缘阴性，大多数病例没有按术前肿瘤体积进行手术切除，腋窝行标准的,、,水平淋巴结清扫。,所有病例术后补充放疗，乳腺平均剂量,50 Gy,，分,25,次，共,5,周，肿瘤床追加,10 Gy,，区域淋巴结是否放疗根据放疗医生的安排。,35,编辑版ppt,D Anderson 癌症中心的经验 对 象：1987-2,临床因子,5,年无复发生存率,P,值,临床,T,分期,0.03,T,1-T2,93,T,3-T4,86,临床,N,分期,0.02,N,0-N1,93,N2-N3,84,临床因子对局部区域复发率的影响,36,编辑版ppt,临床因子5年无复发生存率P 值临床T分期0.03T1-T,病理因子对局部区域复发率的影响,病理因子,5,年无复发生存率,P,值,残存肿瘤大小（,cm,）,0.002,0-1,96,1.1-2,89,2,81,残存肿瘤形态学,0.0008,单一肿瘤,93,多灶性,82,无残存肿瘤,95,脉管浸润,0.001,有,77,无,94,37,编辑版ppt,病理因子对局部区域复发率的影响病理因子5年无复发生存率P,临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响,病理因子,5,年无复发生存率,P,值,临床,N,分期,0.05,N,0-N1,96,N2-N3,89,残存肿瘤大小（,cm,）,0.006,0-1,97,1.1-2,95,2,87,残存肿瘤形态学,0.04,单一肿瘤,97,多灶性,89,无残存肿瘤,95,临床,T,分期,0.19,T,1-T2,96,T,3-T4,92,38,编辑版ppt,临床、病理因子对同侧乳腺复发率的影响病理因子5年无复发生存率,谢 谢！,39,编辑版ppt,谢 谢！39编辑版ppt,40,编辑版ppt,40编辑版ppt,保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理,9.1,临床体检,:,术后,1-2,年内，每,3-4,月一次,;3-5,年内至少每半年,1,次,;5,年以上至少每年,1,次。,9.2,乳房影像学检查,:,建议辅助放,/,化疗结束后,6,个月内开始，每年,1,次双侧乳房,X,线检查及超声检查，有条件者可行乳房,MRI,检查。,9.3,可疑复发或者第二原发的病灶，可行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。,9.4,全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。,41,编辑版ppt,保乳治疗后患侧乳房复查的监测和处理41编辑版ppt,42,编辑版ppt,42编辑版ppt,43,编辑版ppt,43编辑版ppt,