药历书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,教学药历的写作,山东省千佛山医院药学部,2024/10/1,1,内容提要,药历及其基本要求,药历的基本内容,教学药历格式,教学药历质量点评,2024/10/1,2,药历及其基本要求,药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的,对患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录,临床药师对患者的用药指导和教育记录,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务工作的必备资料,药历书写,临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,2024/10/1,3,药历及其基本要求,药历基本要求,客观、真实、准确、及时（同步）、完整,药历书写应当使用医药学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,应当使用药品通用名称,药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确,2024/10/1,4,教学药历格式,教学药历首页,药物治疗日志,药物治疗总结,临床带教老师评语,药学带教老师评语,2024/10/1,5,教学药历格式,教学药历首页,建立日期：,年,月,日 建立人：,_,姓名,性别,出生日期,年 月 日,住院号,住院时间 年 月 日,出院时间 年 月 日,籍贯,民族,工作单位,家庭电话,手机号,联系地址 邮编,身高,(cm),体重,(kg),体重指数,(,体表面积）,不良嗜好（烟、酒、药物依赖）,主诉和现病史：,主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。,既往病史：,填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。,既往用药史：,填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。,教学药历格式,教学药历首页,家族史：,记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素,个人史及婚育史：,职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。,药物不良反应及处置史：,系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）,入院诊断及诊断依据：,出院诊断：,住院期间主要治疗药物：,系指本次入院后所应用的,主要治疗药物,（建议以表格形式列出）,2024/10/1,7,教学药历格式,药物治疗日志,药 物 治 疗 日 志,病例特点描述：,系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的,概括性描述,。,初始药物治疗方案：,系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案,初始治疗方案分析：,系指对初始治疗药物方案所进行的分析。,初始药物治疗监护计划：,系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。,（,1,）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后,48,小时内完成。,（,2,）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；,（,3,）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；,（,4,）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。,（,5,）出院带药情况，,出院后继续治疗方案和用药指导；,（,6,）一般每,3,天书写记录,1,次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。,2024/10/1,8,教学药历格式,药物治疗总结,药 物 治 疗 总 结,药物治疗总结应包括：,1.,出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；,2.,药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；,3.,患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物,/,药物或药物,/,食物相互作用等；,2024/10/1,9,教学药历格式,带教老师评语,临 床 带 教 老 师 评 语,对完整教学药历的评语,药 学 带 教 老 师 评 语,对完整教学药历的评语,2024/10/1,10,药历首页,内容完整，不应有空项,鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述,2024/10/1,11,药物治疗日志内容（第一天）,病例特点,治疗原则,初始治疗方案,初始治疗方案的分析,药理作用简述,治疗指南,/,专家共识,药动、药效学特点,初始治疗方案监护计划,不良反应、相互作用、注意事项,患者教育,。,2024/10/1,12,药物治疗日志内容（从第二天开始）,病情变化,/,药物疗效的体现,症状、体征、检验指标,检验指标、检查结果的分析,治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）,药师建议,/,干预,有无不良反应及其处置,有无药物相互作用及其处置,患者教育,。,2024/10/1,13,药物治疗日志内容（出院指导）,病人一般情况,主要检验指标,出院带药,用药指导,药物正确的服用方法,常见不良反应及药物,/,食物相互作用,监测指标及监测周期,自我监测内容,。,2024/10/1,14,药物治疗日志的内容编排格式,*,月*日（,D1,）,患者一般情况,检验指标,治疗方案的变更,停用。,改,/,加用。,用药分析,药师建议,用药监护,患者教育,用表格进行归纳,药物变更情况,检验指标,血压、血糖数据,2024/10/1,15,药物治疗日志书写的注意事项,日志时间,首次药物治疗记录：患者入院,48,小时内完成,日志通常,3,天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录,忌大段摘抄说明书内容,忌完全依赖病程记录,注重理论联系实际，学会运用指南,宜体现个体化,前后呼应,体现监护计划的执行和结果,不良反应的预防和结果,2024/10/1,16,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,基本要求,首页,药物治疗日志,总结,合格标准,2024/10/1,17,教学药历质量点评,项目,缺陷内容,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,基,本,要,求,（,1,）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）,（,2,）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）,（,3,）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（,5,）,（,4,）表格药历填写有漏项（,2,）,（,5,）药物名称未使用通用名（每出现一处,1,分，,5,处为重度缺陷）,（,6,）带教老师无评语（重度缺陷）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2024/10/1,18,教学药历质量点评,首,页,（,7,）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（,2,）,（,8,）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（,5,）,（,9,）诊断要点分析有缺陷（,2,）,（,10,）治疗原则分析有缺陷（,2,）,（,11,）初始治疗方案记录有漏项（,2,）,（,12,）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（,5,）,（,13,）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（,5,）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2024/10/1,19,教学药历质量点评,药,物,治,疗,日,志,（,14,）主诉与现病史不能紧密结合（,2,）,（,15,）疾病发展变化过程描述不清（,5,）,（,16,）遗漏主要阳性体征（,2,）,（,17,）遗漏主要检查结果（,2,）,（,18,）有院前抢救史但用药记述不清（,2,）,（,19,）未按规定日期书写治疗日志记录（,1,）,（,20,）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（,5,）,（,21,）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（,5,）,（,22,）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（,2,）,（,23,）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（,5,）,（,24,）缺药学监护计划执行情况与结果（,5,）,（,25,）缺出院继续治疗方案（,5,）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2024/10/1,20,教学药历质量点评,总,结,（,26,）缺对本次入院治疗过程总结（,5,）,（,27,）对药物治疗中主要问题缺乏评价（,5,）,（,28,）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（,5,）,（,29,）需随访但未制定随访计划（,2,）,（,30,）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（,2,）,扣分总计,每份教学药历扣分,31,分为不合格。,每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2024/10/1,21,教学药历常见问题,用语不专业,不是同步记录,缺乏对初始药学监护计划的落实,缺乏对患者的药学查房记录,药物分析不透彻、不充分,思维缺乏逻辑，无循证思想,2024/10/1,22,例：缺药学查房内容,2024/10/1,23,谢谢！请指正！,2024/10/1,24,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,