下呼吸道细菌感染标本教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,下呼吸道细菌感染标本评估、操作方法及结果解读,.,下呼吸道细菌感染标本评估、操作方法及结果解读.,问题,1、临床意义大、中等的标本各有哪些？, 2、如何留取痰标本？, 3、痰标本不及时接种使？的分离率显著下降？,.,问题1、临床意义大、中等的标本各有哪些？.,下呼吸道细菌感染标本检测的目的,下呼吸道细菌感染病原学诊断,指导抗菌药物种类的选择,监测感染治疗效果,.,下呼吸道细菌感染标本检测的目的.,诊断下呼吸道细菌感染的标本,及其临床意义,临床意义大的标本,组织、胸腹水,临床意义中等的标本,肺泡灌洗液,临床意义低的标本,痰,.,诊断下呼吸道细菌感染的标本.,大量痰培养标本是我国特色,美国,Grady Memoria,医院 龙岗区第第二人民医院,2008,年（王云峰） 2013年11月-2014年11月,血,41546 0.36 3605 0.34,尿,29956 0.26 697 0.07,痰,3434 0.03 3235 0.30,革兰染色,9234 0.08 1364 0.13,引流液,3768 0.03 20 0.00,咽拭子,4966 0.04 60 0.01,便,1826 0.01 350 0.03,体液,/,组织,2090 0.02 260 0.02,脑脊液,1878 0.02 133 0.01,其他,17322 0.15 954 0.09,合计 116020 10678,.,大量痰培养标本是我国特色,痰培养的诊断价值,痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值,.,痰培养的诊断价值痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均,痰培养的局限性,送检率高，合格率低,引起下呼吸道感染的病原菌,种类繁多，而能够在常规培,养基（血平板、麦康凯和巧,克力平板）上生长的仅为部,分需氧或兼性厌氧菌,易受上呼吸道正常菌群污,染，难以判断定植或是感染,结果判读标准不统一,., 痰培养的局限性.,痰培养检测程序及存在问题,.,痰培养检测程序及存在问题.,1. 标本送检指征,咳嗽、咳痰,咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等,呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛,发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或,CRP明显增高,胸部影像学检查提示有感染可能,非下呼吸道细菌感染特征性指征,.,1. 标本送检指征咳嗽、咳痰非下呼吸道细菌感染特征性指征.,送检指征是否合适？,现行的痰标本采集指征可能让临床医师难,以理解，送检较多的不合格的标本,细菌感染的指征：,脓性痰,送检指征应强调：,咳大量脓性痰,有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰等,Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,送检指征是否合适？ 现行的痰标本采集指征可能让临床医师难.,非脓性痰不进行培养,Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,非脓性痰不进行培养 Reinhard Marre. Com,2 . 标本采集方法,晨痰是最佳标本,使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）,用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入,无菌容器，不要在口腔中停留,.,2 . 标本采集方法晨痰是最佳标本.,晨痰是不是最佳标本？,痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机会多。,痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离率。,应该强调：,及时送检,晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑 送随机痰,用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留,.,晨痰是不是最佳标本？痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机,John G. Bartlett. Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52 (Suppl 4) d S297,标本不能,及时接种,使肺炎链,球菌的分,离率显著,下降,.,John G. Bartlett. Diagnostic T,3 . 标本前处理,前处理方法,洗痰,漂洗,滤过冲洗,冰冻裂解,现已基本不用,费时,生物安全（潜在分枝杆菌感染）,.,3 . 标本前处理前处理方法.,现在以细胞学筛选代替洗痰,分类,细胞数/低倍镜,标本判别,白细胞,鳞状上皮细胞,A,25,25,1025,尚合格,可用于细菌培养,C,25,不合格,建议重送标本,简单的标准：10个鳞状上皮细胞为不合格,抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性,纤维化患者标本不需要做细胞筛选,.,现在以细胞学筛选代替洗痰 细胞数/低倍镜 白,革兰染色评估呼吸道标本是否合格,鳞状上皮细胞10/LPF拒收！,弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状,上皮细胞少，有代表性的好标本,.,革兰染色评估呼吸道标本是否合格鳞状上皮细胞10/LPF,培养前细胞学筛选可行性？,费时、2h内不能完成，延误接种时间,不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同,痰涂片对结果判读非常重要，不可省略,建议涂片和培养同时进行,标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选,.,培养前细胞学筛选可行性？费时、2h内不能完成，延误接种时间,标本性状标本合格率比较,肉眼性状,送检数,合格率,白色泡沫,41,0%,粘液性,206,35%,黏液脓性,92,44.6%,脓性,118,89.8%,.,标本性状标本合格率比较 肉眼性状 送检数 合格率,痰液消化有没有必要？,延长标本处理时间,影响苛氧菌的生长,痰液稀释影响半定量结果,建议：,自动化接种按要求进行消化,手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签,旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再,在玻片上滚动涂片,.,痰液消化有没有必要？ 延长标本处理时间.,培养时间,培养24h和48h分别观察一次,仅培养24h是不够的（苛氧菌生长不良，,溶血未出现）,.,培养时间 培养24h和48h分别观察一次.,如何进行培养结果判读？,根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断,必须结合痰涂片对培养结果进行判读,.,如何进行培养结果判读？ 根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判,不同的细菌判读标准不同,检测和报告方式,病原菌,特殊细菌,一旦发现，必须报告,1、化脓链球菌,2、B群-溶血链球菌（儿童）,3、博德特菌属，特别是支气管博德特菌,4、奴卡菌,5、新型隐球菌,6、淋病奈瑟菌,7、弗朗西斯吐拉菌(高致病菌),8、鼠疫耶尔森菌(高致病菌),9、炭疽芽孢杆菌(高致病菌),10、霉菌(丝状真菌？)，应排除污染,.,不同的细菌判读标准不同 检测和报告方式,痰标本培养结果判读,检测和报告方式,病原菌,有意义细菌,有少量生长时，可报告,1.肺炎链球菌,2.流感嗜血杆菌,有意义细菌,大量生长时才需报告,1.卡他莫拉菌,2.脑膜炎奈瑟菌,3.金黄色葡萄球菌,4.铜绿假单胞菌,5.嗜麦芽窄食单胞菌,6.不动杆菌,7.伯克霍德菌,8.肠杆菌科细菌，,上呼吸道正常菌群,报告正常菌群生长,草绿色链球菌,非致病性奈瑟菌,血浆凝固酶阴性葡萄球菌,白色假丝酵母菌,.,痰标本培养结果判读,念珠菌多为定植菌,By comparison, isolation of,Candida,albicans,and other,Candida,species from,endotracheal aspirates is common, but,usually represents colonization of the,airways, rather than pneumonia in,immunocompetent patients, and rarely,requires treatment with antifungal therapy,.,念珠菌多为定植菌 By comparison, isola,痰培养半定量指标,分级,划线区菌落数目,第1区,第2区,第3区,少见,10,少量（1+）,10,5,中量（2+）,10,5,5,多量（3+）,10,5,5,注：1+ ：多为污染菌；2+ ：污染可能；3+：感染可能；4+ ：多为感染病原菌,.,痰培养半定量指标 分级,痰培养半定量,.,痰培养半定量.,临床诊断是选择检验的指南针,.,临床诊断是选择检验的指南针.,病例1,患者,舒，,男，40岁，2011-09-27,因右耳耳痛天，右耳流水30天，抗,炎治疗效果不好，来院就诊，诊断“右,耳慢性中耳炎”入院，拟行手术治疗。,入院肺部：两肺可见弥漫性斑点状,及斑片状稍高密度影，边界模糊。特请,呼吸科会诊，同意转入呼吸科继续治,疗，待肺部症状改善后，再行耳部手术。,.,病例1患者舒，男，40岁，2011-09-27.,组织标本有重要的诊断价值,呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病(DPLD),鉴别诊断：,1.肺结核：患者病变位于双上肺，为结核好发部,位，但患者无结核中毒症状，病程长，未见空,洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸杆菌协助,排除。,2.外源性过敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作,中有接触过敏物质，且该患者影像学病变主要,位于小叶中央，与细支气管关系密切，部分相,对局限伴小叶间隔增厚，需高度怀疑此病。,.,组织标本有重要的诊断价值呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病(DP,组织标本有重要的诊断价值,2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未检出抗,酸杆菌。,2011.10.10 支气管镜提示：双肺弥漫性病,变，考虑外源性过敏性肺泡炎，支气管肺,泡灌洗未检出抗酸杆菌。,2011.10.19在气管内麻醉下行“VATS右上,肺活检术”，活检组织找到抗酸杆菌。,.,组织标本有重要的诊断价值 2011.10.7-10,痰涂片,.,.,病例2,患者，徐，女，59岁，因明显消瘦，,PET-CT提示：右中肺高代谢活性结节，门诊,拟诊“右中肺占位：肺癌？”，入院。,2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺叶切除,术。,术后病理提示：肉芽肿性炎，淋巴结未见转移。,3月16日对病理组织进行抗酸染色和革兰染色,检查。抗酸染色见大量抗酸颗粒，未见典型的,结核杆菌；加做瑞氏染色，见大量的分枝状杆,菌有的呈索状生长，将瑞士染色片脱色，再行,抗酸染色，见圆形的抗酸颗粒和杆状细菌。,.,病例2患者，徐，女，59岁，因明显消瘦，.,抗酸染色,.,抗酸染色.,瑞氏染色,.,瑞氏染色.,根据临床诊断选择试验方法,徐,XX,，男，,25,岁,住院时间：,1st 2010.7.5-7.27,2nd 2010.11.16-12.13,.,根据临床诊断选择试验方法徐XX，男，25岁.,第一次住院肾活体移植,慢性肾功能衰竭,肾活体移植,术后服用抗排异药物,肾功能轻度异常,PASS,.,第一次住院肾活体移植慢性肾功能衰竭.,第二次住院呼吸困难,呼吸困难,经验性抗生素治疗效果不佳,病程进展迅速,.,第二次住院呼吸困难呼吸困难.,第二次住院呼吸困难,病因诊断,排异反应？,细菌感染？,病毒感染？,.,第二次住院呼吸困难病因诊断.,实验室检测,实验室检测,血CRP、LDH,T细胞亚群,血气分析,？,痰培养：未分离出致病菌,涂片镜检：革兰染色（-），抗酸染色（-）,血培养（-）,CMV-PCR/TB-PCR（-）,？,.,实验室检测实验室检测？.,六胺银染色卡氏肺孢子菌,.,六胺银染色卡氏肺孢子菌.,临床治疗与观察,停用抗排异药物,哌拉西林,/,他唑巴坦,+CoSMZ 3# TID+,更昔洛韦,甲基强的松龙,体温正常，呼吸困难好转,吸氧浓度降低，氧合正常,ESR,、,CRP,、,LDH,逐渐降低,胸部,HRCT,明显吸收,治疗有效,.,临床治疗与观察停用抗排异药物.,随访,患者,12.13,回家,目前情况,OK,.,随访患者12.13回家.,肺泡盥洗液-卡氏肺孢子菌,.,肺泡盥洗液-卡氏肺孢子菌.,小结,正确的临床思维是指导选择适当的临床检验方法的前提,寻找病原学有价值的标本、使用多种方法、倾力寻找“对症”治疗，临床疗效是最高的肯定和奖励,没有最好的药物，只有最正确的选择,正确的思维、正确的方法，事半功倍,做对的事将对的事做好做得更好,.,小结正确的临床思维是指导选择适当的临床检验方法的前提.,本文图片资料及病例资料引自安徽省立医院检验科马筱玲教授课件.,.,本文图片资料及病例资料引自安徽省立医院检验科马筱玲教授课件.,谢,谢！,.,谢谢！.,