慢性肾功能衰竭培训课件1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰竭（,CRF,）,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室和特殊检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,2,慢性肾功能衰竭,概 述,定义,慢性肾功能衰竭,（,CRF,）,是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组,综合征,。,原发和继发肾脏病持续进展的,共同转归,。,进行性，,不可逆,性,3,慢性肾功能衰竭,病因和发病机制,4,慢性肾功能衰竭,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病,梗阻性肾病,结石、肿瘤,肾血管性疾病,肾动脉高压、肾血管畸形,先天性和遗传性肾病,多囊肾,5,慢性肾功能衰竭,中国,欧 美,慢性肾小球疾病 糖尿病肾病,高血压肾小动脉硬化 高血压,糖尿病肾病 肾小球疾病,慢性肾盂肾炎 多囊肾,多囊肾 其它,系统性红斑狼疮肾炎,病 因,6,慢性肾功能衰竭,一 肾功能进行性恶化的机制,肾小球高滤过,肾小球基底膜通透性改变,血压增高,脂质代谢紊乱,肾小管间质损伤,发病机制,7,慢性肾功能衰竭,肾小球高滤过学说, ,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成,系膜外基质增多,肾单位破坏,CRF,加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,由,Brenner,于八十年代初提出,8,慢性肾功能衰竭,“,三高,”,学说,残余肾单位负荷增加,高灌注、,高跨膜压力,、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,9,慢性肾功能衰竭,肾小球基底膜通透性改变,蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。,肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细胞增值的抑制作用减弱。,蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。,小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致细胞增值，促使肾单位功能受损。,10,慢性肾功能衰竭,肾小管间质损伤,肾小管高代谢,耗氧量增加,氧自由基,Na,+,-H,+,和细胞内,Ca,2+,流量,肾小管、肾间质损伤,11,慢性肾功能衰竭,肾小管间质损伤,肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩；,血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，致肾小球硬化；,肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化；,肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下降，肾小管钠水增加，肾功能恶化,。,12,慢性肾功能衰竭,脂质代谢紊乱,脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖,基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子,炎症介质,13,慢性肾功能衰竭,发病机制,二 尿毒症症状的发病机制,尿毒症毒素,营养与代谢失调,矫枉失衡学说,内分泌异常,14,慢性肾功能衰竭,蛋白质代谢产物：,尿素、胍类,尿素蓄积可导致：,乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。,胍类蓄积可导致：,恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,15,慢性肾功能衰竭,细菌代谢产物：,酚类、胺类和吲哚,芳香族胺：,可能与尿毒症脑病有关,精脒、腐胺等小分子物质：,厌食、 恶心、呕吐、蛋白尿有关。,尿毒症毒素,16,慢性肾功能衰竭,中分子物质：,高浓度正常代谢产物的蓄积,结构正常、浓度增高的激素,细胞代谢紊乱产生的多肽,细胞或细菌裂解产物,尿毒症毒素,17,慢性肾功能衰竭,中分子物质毒性作用：,尿毒症周围神经病变,脂质代谢紊乱,心血管病发症,肾性骨病,尿毒症毒素,其他：钒、铝和砷等,尿毒症骨病、精神病变等,18,慢性肾功能衰竭,营养代谢失调,蛋白质降解增加,合成减少,摄入量不足,胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低 并发感染,19,慢性肾功能衰竭,矫枉失衡学说,当肾单位,GFR,进行性减少以致体内代谢失衡，为矫正平衡失调，机体出现新的动态变化，但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害，即,“矫枉失衡”,20,慢性肾功能衰竭,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏 贫血,活性维生素,D,3,和,PTH,肾性骨病,胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低,21,慢性肾功能衰竭,胃肠道,血液系统,心血管系统,骨骼系统表现,代谢酸中毒,神经、肌肉系统,呼吸系统,感染,皮肤表现,内分泌代谢紊乱,临床表现,22,慢性肾功能衰竭,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。,最早、最常见,：,食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,23,慢性肾功能衰竭,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素,-,血管紧张素、,醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.,高血压,水钠潴留,2.,心力衰竭,4.,动脉粥样硬化,3.,心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,24,慢性肾功能衰竭,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,25,慢性肾功能衰竭,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板,3,因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,26,慢性肾功能衰竭,肺活量降低，肺功能受损，,CO,2,弥散下降,肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。,尿毒症性胸膜炎,转移性肺钙化,呼吸系统,27,慢性肾功能衰竭,发病机制,肺水肿,低蛋白血症,间质性肺炎,心力衰竭,肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,28,慢性肾功能衰竭,神经、肌肉表现,外周神经,感觉异常：,“,蚁行感,”,、,“不安腿”或“烧灼足”综合征,尿毒症脑病,注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。,终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,29,慢性肾功能衰竭,神经、肌肉表现,发病机制,尿毒症毒素潴留,电解质和酸碱平衡紊乱,感染,体液渗透压改变,精神刺激,30,慢性肾功能衰竭,皮肤表现,皮肤瘙痒,皮肤灰黄,皮肤青铜色变,尿素霜,转移性钙化,发病机制：,高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,31,慢性肾功能衰竭,病理类型：,高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。,低转化性骨病,:,表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。,混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,32,慢性肾功能衰竭,骨骼系统表现,1,、,25(OH),2,D,3,钙磷代谢紊乱,继发性甲旁亢,纤维性骨炎,骨软化,骨质疏松,骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,33,慢性肾功能衰竭,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；,中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾,晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,34,慢性肾功能衰竭,（,1,）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、,（,2,）,1,25,（,OH,）,2,D,3,缺乏 甲旁亢肾性骨病,（,3,）,EPO,生成减少 肾性贫血,（,4,）下丘脑,-,垂体,-,调节紊乱,性功能减退，乳房发育,性功能障碍,不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,35,慢性肾功能衰竭,感 染,发病机制,免疫功能紊乱；,白细胞功能障碍；,细菌和病毒致病力相对增强；,部位,呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。,36,慢性肾功能衰竭,肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；,肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；,肾小管分泌氢离子功能受损；,肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,37,慢性肾功能衰竭,水肿,由于肾脏水平衡的调节能力丧失。补充水分过多亦会出现水潴留。严重时可有血压高、心衰、肺水肿、脑水肿。,水、电解质紊乱,38,慢性肾功能衰竭,水、电解质紊乱,失水：,原因：,继发感染、发热、呕吐、腹泻增加体液的丢失，未及时补液。,临床表现：,有效循环血容量不足，可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害。,39,慢性肾功能衰竭,水、电解质紊乱,钠潴留：,原因：,肾小管钠排泄受损。,临床表现：,血压增高、外周性水肿，严重可致肺水肿和充血性心力衰竭。高血压加重肾功能损害。,40,慢性肾功能衰竭,水、电解质紊乱,原因,肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。,临床表现：,表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌,注减少，失钠性肾病和肾功能恶化,。,低钠血症,41,慢性肾功能衰竭,高钾血症,：,原因：,尿量减少致钾的排出减少， 摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。,临床表现：,心律失常，严重可致心脏骤停。,水、电解质紊乱,42,慢性肾功能衰竭,低钾血症,：,原因：,慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症。,水、电解质紊乱,43,慢性肾功能衰竭,低钙血症：,磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；,血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。,维生素,D,代谢的改变：,1,羟化酶的缺乏导致,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。,PTH,对骨骼钙的动员有抵抗作用。,水、电解质紊乱,44,慢性肾功能衰竭,高钙血症,病因：,甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。,临床表现,:,骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。,水、电解质紊乱,45,慢性肾功能衰竭,水、电解质紊乱,高磷血症：,GFR1.64mmol/L,可出现嗜睡、食欲不振，,当,2.88mmol/L,出现昏睡、血压下降。,水、电解质紊乱,47,慢性肾功能衰竭,铝蓄积,病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。,临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,水、电解质紊乱,48,慢性肾功能衰竭,临床表现,化验检查,辅助检查,诊 断,49,慢性肾功能衰竭,实验室和特殊检查,50,慢性肾功能衰竭,血常规,血红蛋白,80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。,白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。,血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,51,慢性肾功能衰竭,尿液检查：,尿渗透压和尿比重降低；,尿量减少或无尿；,尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；,尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细,胞和颗粒管型。,实验室和特殊检查,52,慢性肾功能衰竭,肾功能检查,:,肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常,氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；,尿毒症期：肌酐清除率,25ml/min,，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,53,慢性肾功能衰竭,血生化检查,:,血浆蛋白降低，白蛋白降低明显，,血钙偏低，血磷高。,实验室和特殊检查,54,慢性肾功能衰竭,诊断和鉴别诊断,55,慢性肾功能衰竭,诊断,（,1,）病因诊断；,（,2,）程度判断；,（,3,）急、慢性肾衰竭的判断；,（,4,）是否有急性加重因素。,诊断和鉴别诊断,56,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭分期,分期,肾小球滤过率,ml/min,血肌酐,mol/L,症状,：代偿期,50-80, 133,可无症状,：失代偿期,（氮质血症）,20-50,445,症状明显,：尿毒症终末期,800,57,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰竭恶化的可逆因素：,肾前：,感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、,血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。,肾性：,肾毒性药物、造影剂,肾后：,结石、肿瘤、前列腺肥大等,其他：,严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。,诊断和鉴别诊断,58,慢性肾功能衰竭,鉴别诊断：,慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。,如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。,诊断和鉴别诊断,59,慢性肾功能衰竭,治 疗,60,慢性肾功能衰竭,原发疾病及加重因素的治疗,治 疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,61,慢性肾功能衰竭,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,62,慢性肾功能衰竭,营养治疗,1,保证足够能量摄入，每日摄入量,126-147kj/kg.d,；,2,低蛋白饮食,(LPD),：摄入,0.6-0.8g/kg.d,蛋白质，,其中,60%,为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。,慎用于：,终末期肾衰竭，消化道症状明显者；,有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；,大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不,能耐受者。,63,慢性肾功能衰竭,3 LPD,加必需氨基酸（,EAA),疗法,优点：,可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱,。,营养治疗,64,慢性肾功能衰竭,4 LPD,加,-,酮酸疗法,优点：,尿素氮生成率及下降率更明显,蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善,可有效降低血磷、碱性磷酸酶和,PTH,不会导致肾小球滤过率升高,延缓慢性肾衰恶化优于,EAA,法,营养治疗,65,慢性肾功能衰竭,5,维生素,需补充叶酸、维生素,C,、维生素,B,6,、,维生 素,D,等。,营养治疗,66,慢性肾功能衰竭,1,高血压,靶目标：,130/80-85mmHg,（尿蛋白,1g/d),降压药物选择原则：,对肾脏毒副作用小,对左心室肥大有恢复或抑制作用,对肾功能恶化有延缓作用,心血管病发症的治疗,67,慢性肾功能衰竭,5,10,15,GFR,ml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非,ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,68,慢性肾功能衰竭,高血压治疗,:,限制钠水摄入；,利尿剂；,ACEI/ARB;,钙通道阻滞剂,心血管病发症的治疗,69,慢性肾功能衰竭,ACEI,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),心血管系统,:,血管收缩,心肌肥厚,重塑,肾脏,:,肾素,水钠潴留,肾上腺素,:,醛固酮,儿茶酚胺,脑,:,交感兴奋,ADH,血管紧张素原,乳糜酶、,组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩,PAI-1,EDHF,内皮素,氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张,t-PA,NO,前列环素,氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,70,慢性肾功能衰竭,Valentino VA et al.,Arch Intern Med,1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压,白蛋白排出率,ACEI/ARB,对肾小球出、入球小动脉的扩张,71,慢性肾功能衰竭,心血管病发症的治疗,ACEI/ARB,应用注意事项：,定期监测血肌酐和血钾变化；,严重肾衰竭患者慎用；,双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,72,慢性肾功能衰竭,钙通道阻滞剂（,CCB,）作用特点：,舒张血管作用强,防止左心室肥厚,降低组织代谢,减少钙盐沉积,抗氧化,心血管病发症的治疗,73,慢性肾功能衰竭,心血管病发症的治疗,钙通道阻滞剂副作用：,下肢轻度浮肿或浮肿加重等。,种类：,短效：硝苯地平、尼群地平等；,长效：氨氯地平、非洛地平等,.,*,顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。,74,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,1,限制钠水摄入及大剂量利尿剂,2,血管扩张剂,3,洋地黄类强心剂,4,血液净化疗法,5,纠正电解质紊乱和酸碱平衡,6,纠正贫血,心血管病发症的治疗,75,慢性肾功能衰竭,心包炎,加强透析；,心包内注射糖皮质激素；,部分心包切除。,心血管病发症的治疗,76,慢性肾功能衰竭,造血系统,1,重组人红细胞生成素（,r-HuEPO,）是目前纠正肾性贫血的最好方法。,目标：,Hct3035%,，血红蛋白,100120g/L,。,2,铁剂,3,叶酸,77,慢性肾功能衰竭,血压高：,头痛；,偶有癫痫发作。,EPO,的主要副作用,78,慢性肾功能衰竭,肾性骨病,调节钙、磷的代谢,限制饮食中磷的摄入,磷结合剂的使用,补充钙剂,补充,1,25(OH),2,D,3,甲状旁腺次全切除,79,慢性肾功能衰竭,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；,高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降,钾，无效立即透析。,酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析,80,慢性肾功能衰竭,控制感染,原则：,根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。,药物代谢,排泄途径,肌酐清除率,透析,调整药物剂量,82,慢性肾功能衰竭,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉，,活性碳等,甘露醇腹泻疗法,中药,腹泻疗法,中药灌肠,疗法,83,慢性肾功能衰竭,在西医基础上辨证论治，如大黄，,其有延缓尿毒症发生的作用。,中医中药治疗,84,慢性肾功能衰竭,透析疗法,腹膜透析,血液透析,85,慢性肾功能衰竭,血液透析,利用,对流、渗透、弥散和吸附,等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。,86,慢性肾功能衰竭,血液透析,效率影响因素：,透析器的类型,透析时间和频度,血流量和透析液流量,跨膜压力差,溶质分子大小,87,慢性肾功能衰竭,血透示意图,88,慢性肾功能衰竭,利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,89,慢性肾功能衰竭,简单、费用便宜,不需全身肝素化,循环动力学波动小,对中分子物质和磷清除效佳,对贫血神经病变改善优于血透,腹膜透析,90,慢性肾功能衰竭,腹透示意图,91,慢性肾功能衰竭,配型,术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺,皮质激素、环孢素,A,、硫唑嘌呤。,并发症：排异反应、感染、血液系统,和心血管病发症。,肾移植,92,慢性肾功能衰竭,预 后,93,慢性肾功能衰竭,影响因素：,早中期：病因是否去除，原发病是否得到控制，高血压治疗效果，饮食控制，营养状况等。,晚期：透析治疗是否充分。,其他：贫血、心血管疾病、感染等。,慢性肾衰竭预后,94,慢性肾功能衰竭,谢谢,95,慢性肾功能衰竭,