大肠息肉管理课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,.,结,直肠息肉管理的循证临床指南,Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps,.,1,结直肠息肉管理的循证临床指南Evidence-based c,关于腺瘤大小的内镜切除指征？,内镜切除术适用于大于,6,毫米的病变（推荐,2 100%,，,C,级证据）。但内镜切除术也可用于小于,5,毫米的微型病变，扁平和凹陷的病变，以及那些与癌鉴别不清的病变（推荐,2 100%,，证据,D,级）。,.,2,关于腺瘤大小的内镜切除指征？内镜切除术适用于大于6毫米的病变,备注：强烈推荐内镜切除术适用于大于,6,毫米大小的病变，因为大于,6,毫米病灶较小于,5,毫米病灶有更高的癌变率，因为很难仅,通过内镜,检查辨别腺瘤和癌变,。,根据英国的一项研究，如果定义小于,5,毫米病灶的发生癌症的相对危险度为,1,，病灶在,6-10,毫米，,11-20,毫米，大于,20,毫米相对危险度分别增长到,7.2,，,12.7,，,14.6,，因此，所有大于,6,毫米的病变应当切除或烧灼消除。荟萃分析结果表明，对于结直肠肿瘤，息肉切除术和,EMR/ESD,为首选微创治疗方式。然而，对于扁平和凹陷型病变，推荐内镜切除，因为其比小于,5,毫米息肉样的病变癌变率更高。,.,3,备注：强烈推荐内镜切除术适用于大于6毫米大小的病变，因为大于,小于,5,毫米的小型腺瘤如何,治疗？,微小型息肉样病变应随访（推荐,2 100%,，,C,级证据）。但是，难以辨别是腺瘤还是癌的小型扁平或者凹陷病变应当行内镜切除术（推荐,2 100%,，证据,D,级）。,.,4,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？微小型息肉样病变应随访（推荐2,小于,5,毫米的小型腺瘤如何治疗？,备注：小于,5,毫米的增生性小型病灶可进行内镜检查随访。对于镜检未发现可疑癌变证据的小于,5,毫米的小型息肉样腺瘤，原则上，可采用镜检随访。镜检发现可疑腺瘤或癌变的扁平状和凹陷型病变建议内镜切除术治疗,。为,确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠镜，小型病变应随访,3,年，每年行内镜检查一次。,.,5,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？备注：小于5毫米的增生性小型病,镜检,发现可疑癌变包括如下：,1,、浸润性表现（病灶或者灶,周正常黏膜组织像粘膜下肿瘤,一样,异常突 出、过度,浸润,）,2,、表面溃疡,3,、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑）,4,、存在正常黏膜与无蒂肿瘤的界限,5,、,pit,分型,5,型（表面结构紊乱或消失）,为确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠镜，小型病变应随访,3,年，每年行内镜检查一次。,小于,5,毫米的小型腺瘤如何治疗？,.,6,镜检发现可疑癌变包括如下：1、浸润性表现（病灶或者灶周正常黏,小于,5,毫米的小型腺瘤如何治疗？,一项微小型结直肠病变的队列研究显示，在,2-3,年的随访研究中，病变的大小和形状变化微乎其微，微小型结直肠病变的癌变率在西方国家有报道为,0.03-0.05%,。据一项大型队列研究，息肉切除术相关并发症的总体发病率为,0.7%,，其中穿孔率为,0.1%,。此外，为减少健康人不必要的治疗风险，降低治疗费用，对于所有小于,5,毫米的微小型结直肠病变不应行内镜切除术。结直肠肿瘤切除术后，推荐每年行内镜检查，直至所有结直肠息肉包括微型病变被完全切除，之后，每,3,年内镜检查,1,次。,.,7,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？一项微小型结直肠病变的队列研究,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,推荐随访小于,5,毫米的发现于直肠乙状结肠的炎性息肉，（推荐,2,100%,证据等级,D,）,。发现右,半,结肠的,大于,10,毫米的病变应当行内镜切除，因为很难将其与广基锯齿状腺瘤,/,息肉（,SSA/P,）区分（推荐,2100%,，证据等级,D,）,.,8,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗推荐随访小于5毫米的发现于直肠,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,注释：直肠乙状结肠区域的小于,5,毫米的发白扁平状病灶的典型炎性息肉应当被随访，因为没有研究报道这些病变与腺瘤有关，根据,AGA/ASGE,临床指南，炎性息肉病例推荐每,10,年进行,1,次结肠镜检查。右半结肠大于,10,毫米的病变应当内镜下切除，因为难以将其与广基锯齿状腺瘤性息肉（,SSA/P,）区分，据报道，此类病变的癌变率为,9.4%,。,.,9,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗注释：直肠乙状结肠区域的小于5,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,据,2,项大型肿瘤的预防和筛查研究中,1800,例的研究结果表明，患炎性息肉的风险在那些首次检查发现炎性息肉的患者,中更,高,(OR 3.67;p 0.001),。再者，腺瘤性息肉复发的风险在初检即发现腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面，患腺瘤风险与初检发现炎性息肉之间无相关性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之间无相关性。我们推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因为，前者的存在于后者无相关性，反之亦然,。,然而，一项研究表明直肠乙状结肠区域的炎性息肉可能提示为近端结肠的恶性病变，因为炎性息肉中存在,BRAF,突变，炎性息肉和广基锯齿状腺瘤性息肉（,SSA/P,）的潜在相关性尚需进一步研究以阐明。,.,10,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗据2项大型肿瘤的预防和筛查研究,如何治疗锯齿状结直肠病变？,结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉，传统锯齿状腺瘤，和炎性息肉。前,2,者有发展为腺癌 的可能性，因此，,推荐内镜手术治疗,。（推荐,2100%,，证据等级,D,）,.,11,如何治疗锯齿状结直肠病变？结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤,如何治疗锯齿状结直肠病变？,注释：结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉,(SSA/P),，传统锯齿状腺瘤,TSA,，和炎性息肉,HP,，广基锯齿状腺瘤性息肉，传统锯齿状腺瘤可恶变为腺癌，应当,被,根除,。,广基锯齿状腺瘤性息肉与,BRAF,突变、,CpG,岛甲基化表型有关，被认为是结直肠癌的癌前病变且有不稳定的微型卫星病灶，近期研究报道广基锯齿状腺瘤性息肉（,SSA/P,）的病变进展率为,1.5-20%,。对于广基锯齿状腺瘤性息肉（,SSA/P,）应,积极根除,。,.,12,如何治疗锯齿状结直肠病变？注释：结直肠锯齿状病变包括广基锯齿,如何治疗锯齿状结直肠病变,TSA,？,传统锯齿状腺瘤,TSA,红色隆起,病变,常见于,左半结肠和,直肠,是,癌前病变，与广基锯齿状腺瘤性息肉,(SSA/P),相似,TSA,的切除指征为直径大于,5,毫米，与一般腺瘤,相似,对于,SSA/P,，大多数研究推荐直径大于,10,毫米的病变应手术,切除,HP,炎性息肉可能是,SSA/P and/or TSA,的前驱病变，炎性息肉直径小于,5,毫米不推荐内镜切除治疗。,.,13,如何治疗锯齿状结直肠病变TSA？传统锯齿状腺瘤TSA红色隆起,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,对于侧向发育型肿瘤行,EMR,还是,ESD,的选择应当基于肿瘤亚型，并且适用于放大内镜和超声内镜。,.,14,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？对于侧向发育型肿瘤行EMR,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,侧向发育型肿瘤,(LST),颗粒型侧向发育型肿瘤,(LST-G),颗粒均一型,homogenous type,结节混合性,nodular mixed type,非颗粒型侧向发育型肿瘤,(LST-NG),扁平隆起型,flat elevated type,假凹陷型,pseudo-depressed type,.,15,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？侧向发育型肿瘤(LST)颗粒,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,注释,：大多数,LST-Gs,被认为是腺瘤性病变,。,在,颗粒均一型病变中，癌变或者粘膜下侵袭的发生率极其低,。颗粒均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除术切除（,piecemeal EMR,）。,结节,混合型,LST-G,中的大结节，存在粘膜下侵袭，应当被整体切除,。,扁平,隆起型,LST-NG,应根据术前诊断进行治疗,，,假,凹陷型,LST-NG,，应当整体切除，因为此类肿瘤可发生多灶型粘膜下侵袭，且不受大小和,pit,分型的约束,。,总之,，应用,ESD,或者,EMR,的适应症需根据,LST,的亚型，需要使用放大内镜和超声内镜。,.,16,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？注释：大多数LST-Gs被,早期结直肠癌内镜切除的适应征？,当,淋巴结转移的可能性非常低,并且,有可能整体切,除的 情况下，早期结直肠,(Tis/T1),癌应当行内镜治疗（推荐无，证据等级,C,）,.,17,早期结直肠癌内镜切除的适应征？当淋巴结转移的可能性非常低并且,早期结直肠癌内镜切除的适应征？,注释：未见黏膜原位癌,(Tis),淋巴结转移的相关研究报道，但是,10%,粘膜下浸润性癌,(T1),发生淋巴结转移,33,34,。,淋巴结,转移,可能性较小的,黏膜原位癌或者粘膜下浸润癌,推荐内镜下切除,，内镜切除术可进行完全切除活检并且既是治疗方法又是重要的诊断方法,。,在,对粘膜下浸润性癌,(T1),行内镜切除术治疗后，必须行,完全切除达到垂直切缘阴性,。粘膜下浸润性癌,(T1),内镜下切除与纵向切缘阳性危险相关。完整,切除癌,组织并且保证水平、垂直切缘为阴性，使得精确的,病理，发挥,诊断和治疗,的作用。,.,18,早期结直肠癌内镜切除的适应征？注释：未见黏膜原位癌(Tis,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,存在肿瘤垂直切缘阳性的粘膜下浸润性癌,(T1),是绝对手术指征。低分化的粘膜下浸润性癌,(T1,）或者粘膜下浸润大于,1000,微米，或者血管浸润或者肿瘤出芽,2,级？应当需要额外的外科手术以及淋巴结清扫（推荐 无，证据等级,C,）,肿瘤芽孢分级,贺建祥等研究将芽孢最大值及其平均值分为,1,级（芽孢数小于或等于,5,）、,2,级（芽孢数为,5-10,）、,3,级（芽孢数,=10,），结果单因素和多因素分析显示，芽孢最大值和平均值级淋巴管浸润是淋巴结转移的独立影响因素。,.,19,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？存在,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,注释：粘膜下浸润性癌,(T1),中,6.8-17.8%,发生淋巴结转移,2,35,36.,原则上，粘膜下浸润性癌,(T1),应当外科手术治疗加淋巴结清扫，粘膜下浸润性癌,(T1),淋巴结转移的危险因素包括粘膜下浸润深度，组织学分级，出芽分级，和血管浸润,。根据,日本结直肠癌协会,2014,年关于结直肠肿瘤内镜下治疗指南，内镜切除后的结直肠癌，肿瘤垂直切缘阴性的,粘膜下浸润深度小于,1000,微米的,良性病理分级,，肿瘤出芽级别,1,级（低级别）的无血管浸润的粘膜下浸润性癌,(T1),可以随访,，,.,20,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？注释,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,不符合这些标准的粘膜下浸润性癌,(T1),应考虑额外的手术以及淋巴结清扫。,考虑到以上危险因素，可以减少病人不必要的额外手术。即使内镜治疗后淋巴结转移的风险是存在的，但是，仍然需要对于内镜切除术后的病理结果，身体活动水平，合并症，和潜在术后不良后果（诸如排尿排便障碍或者需要结肠造瘘术）等情况进行综合评估。,.,21,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？不符,那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除术（,piecemeal EMR,）,术前确诊确为腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除术（,piecemeal EMR,），分片切除的局部复发率很高，因此建议谨慎选择。,.,22,那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除术（piece,那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜