多器官功能障碍综合征1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,1-30,*,多器官功能障碍综合征,Multiple organ dysfunction syndrome,MODS,10/1/2024,1,1-30,第一节 有关,MODS,的概念,1、多器官功能障碍综合征,理解要点6个,2、全身炎症反应综合征,3、,MODS,可分为两种类型,10/1/2024,2,1-30,第二节 病因,一、发病基础,感染 创伤 组织器官缺血 其它,二、发病机理,广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢,共同病理变化：组织缺血-再灌注损伤,全身炎症反应综合征,免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致病情持续恶化,10/1/2024,3,1-30,(一),全身炎症反应的启动,炎症反应的利与弊,1、细菌毒素：内毒素 外毒素如金葡菌肠毒素,2、缺血损伤,组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡,3、缺血再灌注损伤-氧自由基损伤,血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡 内皮细胞功能不全 微循环障碍,4、肠道细菌/毒素移位,全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著,肠是体内最大的细菌库,10/1/2024,4,1-30,（二）炎性介质,机体的防御系统包括：巨噬细胞及其产生的细胞因子,中性粒细胞及其脱颗粒产物,血小板及其凝血因子,T、B,淋巴细胞及其产物,内皮细胞及其产物,炎性介质大致可分两类：具有直接生物学毒性如 酶类、,氧自由基,无直接生物学毒性,细胞因子,抗炎系统的介质,10/1/2024,5,1-30,（三）免疫失衡学说,炎症反应在导致促炎介质产生的同时，也诱发抗炎介质的产生,代偿性抗炎反应综合征(,CARS),混合的抗炎反应综合征(,MARS),10/1/2024,6,1-30,（四）二次打击假说和基因表达特性,1、,“,两次打击,”,或,“,双向预激,”,假说,预发状态 瀑布样反应（级联反应）,2、神经内分泌免疫调节失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功能上具有密切联系,3、免疫细胞凋亡,4、基因表达的特性,TNF,10/1/2024,7,1-30,第三节 临床表现,一、原发病的表现,二、受累器官的表现,三、特征性临床表现,1、低血压与氧利用障碍,2、高代谢而对外源性营氧物质利用差,10/1/2024,8,1-30,四、,MODS,的共同特征,1、器官功能障碍或衰竭一般并非由该器管的原发病所引起,2,原发病变与器官功能障碍发生常有数天的时间隔,3、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺复苏术后,4、并非所有的病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提高病人的生存率,5、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛的急性炎症反应。,30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。,10/1/2024,9,1-30,第四节,MODS,的诊断,MODS,的诊断采取打分制,有许多计分方法，目前尚无一权威的标准和方法供统一使用。,1995,年全国危重病急救医学会学术会通过了“,MODS,”,病情分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算：,功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分,衰竭期定为3分,若两个或两个以上脏器受累，可定为,MODS,若干脏器功能受损期或/伴若干脏器功能衰竭早期或/伴若干脏器功能衰竭期,10/1/2024,10,1-30,MODS,病情分期诊断标准与,APAGHE,危重病评分系统结合应用能,较精确地评定病情的严重程度并判断预后,国内有报导，将,MODS,的病情严重程度分为三级：一级,APAGHE,评分20,min，,病情较重；二级,APAGHE,20-50 min,病情严重；三级,APAGHE,50,分，病情危害重。,1995,年重修,MODS,病情分期诊断及严重程度评分标准:,受累脏器 诊 断 依 据 评分,外周循环 无血容量不足；,MAP7.98KPa(60mmHg)；,尿量40,ml/h。,低血压时间持续6小时以上。1,无血容量不足；,MAP6.65KPa(50mmHg)；,尿量 20ml/h；2,肢端冷或暖；无意识障碍。,无血容量不足；,MAP6.65KPa(50mmHg)；,尿量7.98KPa,(60mmHg)；PaO,2,/F,i,O,2,39.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO,2,（F,i,O,2,=1.0）,1,3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X,线胸片正常。(具备5项中的3项即可确诊),呼吸频率28次/分；吸空气,PaO,2,7.98KPa(60mmHg),6.6KPa(50mmHg)；,PaCO,2,26.6KPa(200mmHg)；2,P（A-）DO,2,（F,i,O,2,=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空气,PaO,2,6.6KPa(50mmHg)；PaCO,2,5.98KPa,(45mmHg)；PaO,2,/F,i,O,2,26.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO,2,（F,i,O,2,=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X,线胸片示肺泡实变1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊)3,肾,无血容量不足；尿量40,ml/h;,尿,Na,+,血肌酐正常。1,无血容量不足；尿量20ml/h；,利尿剂冲击后尿量可增多；2,尿,Na,+,20-30mmol/L(20-30mEq/L)；,血肌酐176.8,mol/L(2.0mg/dl)。,无血容量不足；无尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；,血肌酐176.8,mol/L(2.0mg/dl)。,非少尿肾衰者：尿量600,ml/24h，,但血肌酐176.8,mol/L(2.0mg/dl)，,尿比重1.012。,10/1/2024,12,1-30,肝脏,SGPT,参考值2倍以上；血清总胆红素17.1,mol/L(1.0mg/dl),参考值2倍以上；血清总胆红素34.2,mol/L(2.0mg/dl)。,2,肝性脑病。3,胃肠道 腹部胀气；肠鸣音减弱。1,高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2,麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血。（具备2项中1项者即可确诊）3,凝血机能 血小板计数100,10,9,/,L；,纤维蛋白原正常；,PT,及,TT,正常。1,血小板计数2,h；,全身性出血不明显。2,血小板计数50,10,9,/,L；,纤维蛋白原3,s；,优球蛋白,溶解试验2,h；,全身性出血表现明显。3,脑 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令。1,疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应。2,对语言无反应；对疼痛刺激无反应。3,代谢 血糖5.6,mmol,/L；,血,Na,+,145,mmol,/L；PH7.45。1,血糖6.5,mmol,/L；,血,Na,+,150,mmol,/L；,PH,7.50。2,血糖7.5,mmol,/L；,血,Na,+,155,mmol,/L；,PH,7.55。3,以上标准均需持续12,h,以上,10/1/2024,13,1-30,目前尚无特异性行之有效的治疗方法，临床上以支持治疗为主,因此，仍把重点放在预防上，早期认识,SIRS，,积极治疗原发病,调控炎症反应，阻止其发展。,一、祛除病因，积极治疗原发病，保护支持脏器功能,（一）、抗感染，积极治疗原发病,（二）、对,MODS,高危病人，加强监测,（三）、纠正器官功能障碍造成的生理紊乱，维持内环境稳定,（四）、器官功能支持及营养代谢支持，防止器官进一步损害,（五）、防治,DIC。,第五节 治疗,10/1/2024,14,1-30,二、拮抗促炎介质,1、拮抗内毒素,多粘菌素,B、,多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗内毒素核心抗体，能与内毒素结合，抑制,LPS,介导的,TNF,等炎症介质的释放。,2、拮抗有关炎症介质，补充细胞因子。,上述药物实验研究有不同程度的疗效，但临床研究不近人意,人们反思对全身炎症反应和,MODS,的认识和治疗策略:,(1)全身炎症反应的表现是各种介质综合作用的结果,（2）,抗炎治疗是“双刃剑”（3）耙细胞的状态,（4）实验研究与临床治疗有差别 （5）免疫失衡的状态,10/1/2024,15,1-30,三、基因治疗,基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系,机理,：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质核因子,kB,(NF-,kB,）,的活性，干预炎症介质的刺激信号转录和基因表达来改变全身炎症和,MODS,的病程。,1、抗氧化剂 抑制,NF-,kB,活化,机理尚不十分清楚，（,1、2、3、4,、）,2、糖皮质激素抑制,NF-,kB,活化,糖皮质激素受体直接与,NF-,kB,的转活化成分,RelA,发生反应，抑制其与,DNA,结合;糖皮质激素增加抑制性表达和合成。,NF-,kB,诱导激酶(,NIK)、,IkB,激酶(,Ikk,),抑制剂还在研究中。,10/1/2024,16,1-30,许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利,其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关,小剂量疗法如：氢化可的松,50100,mg,/8,h,；10,mg,/,h,持续泵入，,首剂,100,mg,然后200,mg/d,持续泵入。通常总剂量不超过3,00,mg/d,据病情疗程一般57天。,抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素,C、E、A,，,谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。,10/1/2024,17,1-30,四、血液净化治疗,使用连续肾替代治疗（,CRRT,）,清除炎症介质治疗,MODS,的研究已进行多年，但疗效并不理想。,近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率,。,不提倡临床推广。,10/1/2024,18,1-30,五、早期抗凝治疗,机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性血管内凝血（,DIC,）。,目前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症的常规治疗。,治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。,抗凝方面，主要使用低分子肝素 预防用药4080,mg/d,DIC,时用药剂量更大。,加强纤溶可使用尿激酶,近年的研究主要集中在抗凝物质的替代治疗方面 抗凝血酶,10/1/2024,19,1-30,六、寻找临床免疫指标指导特异性的免疫治疗,依据：在,SIRS,和,MODS,的发生发展过程中，存在着促炎介质和抗炎介质的相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗的关键是能确认机体当时的免疫状态。,目前可望被临床常规使用的指标有两个：,1、,HLADR CD,+,14,单核细胞的抗原表达位点，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将导致淋巴细胞免疫功能抑制，是使用免疫增强剂的指标,2、,IL6，,它提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。,有报告以,IL6,1000ng/L,为阈值，使用,TNF,单克隆抗体治疗脓毒症降低病死率。,10/1/2024,20,1-30,