急性心肌梗死合并消化道出血防治策略心得课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例:,急性心肌梗死伴消化道出血,患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊,ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml,既往：高血压病,血红蛋白108g/L75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率125bpm,病例:急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74岁，因胸痛3,下一步,棘手！纠结！,PCI？急诊？择期？,支架？,抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？,纠正贫血：输血？,抑酸：PPI？,胃镜,下一步棘手！纠结！,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost.2010;103:1128-1135,.,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症Thro,心梗合并消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血,MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡,Am J Cardiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血,消化道出血合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血患者,1025%发生心肌缺血或心肌梗死,死亡率高达1520%,Chest 1998;114:1137-42.1999;74:235-41,消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者,急性心肌梗死致,消化道,出血的可能机制,急性心肌梗死,消化道出血,应激性溃疡,抗凝抗血小板药物使用,低血压,肠系膜动脉收缩,胃肠道血流减少,心脏泵衰竭,恶性心律失常,出血,溃疡,糜烂,溃疡,糜烂,出血,溃疡,糜烂,急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激,消化道出血,低血容量,心动过速,HGB,携氧下降,心脏低灌注,供需失衡,交感兴奋,凝血系统激活,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,血栓形成,冠脉收缩,斑块破裂,心肌梗死,消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交,心梗&出血的预防,识别高危因素,进行风险评估,采取预防措施,心梗&出血的预防识别高危因素,2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE,评分预测住院期间和出院后长期缺血风险,CRUSADE,评分系,指南首次推荐,使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分,CRUSADE,出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CR,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CR,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并,消化道出血,的危险因素,*60ml/min/1.73m,2,*,Am J Crit Care 2011;20:218-225,预防措施,心肌梗死后,监测血常规、大便常规,PPI,抗凝、抗血小板力度,PCI,：择期或单纯球囊扩张,支架：,BMS,或某些,DES,消化道出血后,监测,ECG,、心肌酶,及时补充血容量,必要时输血,保证心脏灌注,2011ESC,新指南：,既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂,(PPIs,，最好,除外奥美拉唑,),，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄,65,岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）,(IA),预防措施心肌梗死后监测血常规、大便常规消化道出血后监测E,心梗&消化道出血的治疗,血运重建,抗凝抗血小板治疗,PPI及H2RA的使用,输血,内镜检查及治疗,其他治疗措施,Bleeding,Thrombotic,心梗&消化道出血的治疗血运重建BleedingThrom,1.血运重建,紧急介入治疗,（,2小时,）（,IC,）,在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）,早期介入治疗,(,140或至少伴有一项高危因素的患者,介入治疗,（,109139分,网络版可下载,www.outcomes-umassmed.org/GRACE,1.血运重建紧急介入治疗（25%,、血红蛋白计数,8g/dL,的患者可以考虑使用（,I,C,）,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC,血栓工作组对出血的管理策略,特殊情况的出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）,小结,足够重视 AMI+GB,同时评估缺血与出血,识别高危因素,进行风险评估,积极预防,合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊,临床获益,最大化,小结足够重视 AMI+GB 个体化权衡利弊临床获益,谢 谢,谢 谢,