甲状腺相关性眼病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺相关性眼病,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺相关性眼病,*,甲状腺相关性眼病的诊治进展,甲状腺相关性眼病,1,甲状腺相关性眼病的诊治进展甲状腺相关性眼病1,甲亢的典型表现,TH,增高征候群,甲状腺肿大,突眼,甲状腺相关性眼病,2,甲亢的典型表现甲状腺相关性眼病2,甲状腺相关性眼病,3,甲状腺相关性眼病3,概述,发病机制,诊断：,确立,TAO,的存在,排除其他导致突眼的疾病,了解,TAO,的严重程度,确定,TAO,的活动性,治疗,甲状腺相关性眼病,4,概述甲状腺相关性眼病4,甲状腺相关性眼病的命名,Graves,眼病,眼型,Graves,病,甲状腺眼病,内分泌性眼病,甲状腺毒性眼病,内分泌性眼球突出,内分泌性眼肌病变,眼球突出性甲状腺肿,恶性突眼,浸润性突眼,促甲状腺眼球突出,甲状腺相关性眼病,5,甲状腺相关性眼病的命名Graves眼病甲状腺相关性眼病5,甲状腺相关性眼病的命名,1991,年,Weetman,命名为甲状腺相关性眼病（,thyroid associated ophthalmapathy,TAO,）,强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系,较以往命名更为广义,甲状腺相关性眼病,6,甲状腺相关性眼病的命名1991年Weetman命名为甲状腺相,概述,甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由,Graves,病引起的眼病最为多见，约占,97,，其次为桥本病，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。,甲状腺相关性眼病再眼眶疾病肿发病率占首位，国外报告占,47,，国内占,20,。,甲状腺相关性眼病,7,概述甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由,组织学变化：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，晚期为眼球后组织纤维化。,TAO,一般与,GD,同时出现，但,25%,的患者的眼病可发生在,GD,之前或之后。,甲状腺相关性眼病,8,组织学变化：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积,TAO,的六大临床特点,眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀等。,结膜血管扩张迂曲，结膜水肿，眼外肌止端相应部位的结膜充血。,眼外肌病变：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视。,甲状腺相关性眼病,9,TAO的六大临床特点眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落,眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥,角结膜炎,溃疡,穿孔,视力丧失。,视神经损害导致视力下降：由于眶尖部肌肉肥大水肿及眼眶软组织的肿大压迫视神经，表现视乳头水肿，视网膜静脉充盈，视野缩小。,有自限和自愈倾向：一般,12,24,个月自行停止发展。,甲状腺相关性眼病,10,眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼睑闭合不全，继而出,GO,的发病机制,遗传因素,环境因素,免疫因素,TAO,是一种与甲状腺相关的器官特异性自身免疫性疾病。,体液免疫,细胞免疫,浸润性突眼的发生主要与细胞免疫有关,血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的,T,细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。,甲状腺相关性眼病,11,GO的发病机制遗传因素甲状腺相关性眼病11,TAO,的诊断,确立,TAO,的存在,排除其他导致突眼的疾病,了解,TAO,的严重程度,确定,TAO,的活动性,甲状腺相关性眼病,12,TAO的诊断确立TAO的存在甲状腺相关性眼病12,确立,TAO,的存在,甲亢病史：甲亢的全身表现,临床表现：眼部表现,影像学检查和实验室检查,甲状腺相关性眼病,13,确立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表现甲状腺相关性眼病13,GO,的临床表现,症状,体征,甲状腺相关性眼病,14,GO的临床表现症状甲状腺相关性眼病14,两种类型：,1.,由甲亢本身引起,交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致,2.GD,所特有,眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致,甲状腺相关性眼病,15,两种类型：甲状腺相关性眼病15,单纯由甲亢引起的眼部改变,上眼睑挛缩：非,TAO,特有。,眼裂增宽,上眼睑移动滞缓（,von Graefe,征）,:,又称眼睑迟落征，是,TAO,最常见的早期特异性临床体征，约,94,。,瞬目减少和凝视（,Stellwag,征）,向上看时，前额皮肤不能皱起（,Joffroy,征）,两眼内聚减退或不能（,Mobius,征）,惊恐眼神,甲状腺相关性眼病,16,单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩：非TAO特有。甲状腺相关,GD,眼病表现,自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等；,眼部检查：视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定；,眼球突出：一般在,18mm,以上，两侧多部对称；,结膜、角膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼球炎，甚至失明,甲状腺相关性眼病,17,GD眼病表现自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、,眼 征,眼睑征,:,眼睑肿胀,眼睑退缩,眼睑迟落,眼睑前隆,结膜表现,:,结膜充血和血管扩张迂曲，结膜水肿。,眼球突出,眼外肌受累和复视,继发改变：眼表继发改变,暴露性角膜结膜炎；视神经病变；高眼压；色觉改变等。,甲状腺相关性眼病,18,眼 征眼睑征: 眼睑肿胀,眼睑退缩,眼睑迟落,眼睑前隆甲状,TAO,的检查,眼球突出度的测量：,HERTEL,眼球突出计，误差,10%,左右；,CT,扫描及,MR,。,眼球运动与复视像的检查：,常规做单眼运动的九个方向幅度测量，双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。,眼球被动牵拉试验：,确定有无纤维化和纤维化程度。,医学影像学检查：,超声、,CT,、,MR,、,ECT,、眼眶血流的彩色超声检查。,其他：,电生理检查，视野检查等。,实验室检查：,甲状腺功能，甲状腺摄碘率，,TSAB,TRAB,等。,甲状腺相关性眼病,19,TAO的检查眼球突出度的测量：HERTEL眼球突出计，误差1,突眼的鉴别诊断,Orbital pseudotumor,Orbital myositis,vascular malformations,Granulomatous diseases,Vascular diseases,Amyloidosis,Infection with microorganisms,Neoplastic disease,Chronic systemic disease,Cirrosis,Uremia,Chronic obstructive pulmonary disease,Other endocrine disease,Cushings syndrome (6%),甲状腺相关性眼病,20,突眼的鉴别诊断Orbital pseudotumor 甲状腺,GO,严重程度评估,NOSPECS,（,06,）,简易临床评估法,甲状腺相关性眼病,21,GO严重程度评估NOSPECS（06）甲状腺相关性眼病21,Werner,（,1969,年）,NOSPECT,标准,0,N,o physical signs or symptoms,1,O,nly signs, no symptoms,2,S,oft tissue involvement,3,P,roptosis,4,E,xpraocular muscle involvement,5,C,ornea involvement,6,S,ight loss,甲状腺相关性眼病,22,Werner（1969年）NOSPECT标准 0,GO,严重性简易临床评估,严重程度,参数,突眼度,（,mm,）,复视,视神经损伤,轻度,19-20,间断性,亚临床损伤,中度,21-23,不定期,视敏度降低（,0.80.5,）,明显,23,经常,视敏度明显降低,(0.5),甲状腺相关性眼病,23,GO严重性简易临床评估严重程度参数突眼度复视视神经损伤轻度1,GO,活动度评估,临床评分法,血清学指标,影像学指标,甲状腺相关性眼病,24,GO活动度评估临床评分法甲状腺相关性眼病24,Mouritis,（,1989,年）分级标准,1,疼痛,（,1,） 眼球或球后的疼痛感或压迫感,（,2,） 眼球运动时感疼痛,2,、 充血,（,1,） 眼睑充血,（,2,） 结膜弥漫性充血,3,、 水肿,（,1,）,球结膜水肿,（,2,） 眼阜水肿,（,3,） 眼睑水肿,（,4,） 在,13,月内眼球突出度增加,2mm,以上,4,、 功能损害,（,1,）,13,月内在斯内伦视力表上视敏度下降,1,行以上,（,2,）,13,月内眼球运动下降在,5,度或以上,以上每个小点,1,分，共,10,分,甲状腺相关性眼病,25,Mouritis（1989年）分级标准1 疼痛甲状腺相,1992,年,18,个国家确定的评定标准,1,、自发性眼球后疼痛感,2,、眼球运动时疼痛,3,、眼睑充血,4,、眼睑水肿,5,、结膜充血,6,、球结膜水肿,7,、眼阜水肿,以上各点各,1,分，共,7,分,甲状腺相关性眼病,26,1992年18个国家确定的评定标准,血清学指标,1,、,GAG,（氨基葡聚糖）,2,、,TSAB/TRAB,3,、,sIL-1,受体拮抗因子,4,、,IL-6,5,、,sICAM-1,甲状腺相关性眼病,27,血清学指标1、GAG（氨基葡聚糖）甲状腺相关性眼病27,影像学指标,超声检查,CT,MRI,生长抑素标记的核素扫描（,Octreoscan,）,甲状腺相关性眼病,28,影像学指标 超声检查甲状腺相关性眼,GO,的治疗,治疗甲亢,处理突眼,甲状腺相关性眼病,29,GO的治疗治疗甲亢甲状腺相关性眼病29,突眼患者甲亢治疗方法的选择,药物疗法,手术疗法,放射性碘治疗,甲状腺相关性眼病,30,突眼患者甲亢治疗方法的选择甲状腺相关性眼病30,突眼患者治疗甲亢的药物选择,抗甲状腺药物,糖皮质激素,碳酸锂,-,受体阻断剂,甲状腺相关性眼病,31,突眼患者治疗甲亢的药物选择甲状腺相关性眼病31,眼病的治疗,一般疗法,药物治疗,手术疗法,血浆置换疗法,眼眶放射性治疗,甲状腺相关性眼病,32,眼病的治疗一般疗法甲状腺相关性眼病32,一般治疗,低盐、低碘饮食,保护眼睛,高枕卧位,利尿剂,戒烟,物理疗法：如半导体激光治疗眼疲劳征。,轻度复视者佩戴三棱镜。,胍乙啶或,B,受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。,甲状腺相关性眼病,33,一般治疗低盐、低碘饮食甲状腺相关性眼病33,药物疗法,免疫调节剂,糖皮质激素（给药途径与用药方法）,环孢素,A,（,3,月）,FK507,（,Tacrolimus,）,酶酚酸酯（,mycophenolate mofeti, MMF,）,生长抑素类似物（,3,月）,大剂量静脉注射免疫球蛋白,（,4-10g,，,2-5,天，间隔,3-4,周，重复,5,次,）,甲状腺相关性眼病,34,药物疗法免疫调节剂甲状腺相关性眼病34,肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：,肌电图监视下进行肌肉注射，一般剂量未肉毒杆菌毒素,A62.5ng,加在,0.1ml,生理盐水中，通过眼睑皮肤或穹隆结膜行眼外肌内注射。,甲状腺相关性眼病,35,肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：肌电图监视下进行肌肉注射，一般剂量,药物疗法,Cytokine antagnists,cytokine receptor antagonists,monoclonal andtibodies,soluble chimeric cytokine receptors,counter-regulatory cytokines,Antioxidants,allopurinol 300mg daily+nicotinamide 300mg daily,(82% versus 27% in placebo group),Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,甲状腺相关性眼病,36,药物疗法Cytokine antagnistsMarcocc,糖皮质激素的用药途径和方法,口服法：,晨起顿服强的松,60,100mg,规律减药，维持用药至少,7,个月。,局部注射法：,球后或结膜下,常规静脉注射法,脉冲式静脉注射法（治疗处方）,甲状腺相关性眼病,37,糖皮质激素的用药途径和方法口服法：晨起顿服强的松60100,甲基强的松龙脉冲治疗,-,方案,1(1998),12.5mg/kg/,次,/,月,(6-8,小时输完,),三次一个疗程,(,计,3,月,),非输液日服用强的松,0.5mg/kg/d,治疗总疗程,6,月,甲状腺相关性眼病,38,甲基强的松龙脉冲治疗-方案1(1998)12.5mg/kg,15mg/kg/,次,隔日一次共两次,半个月为一个疗程,共计四个疗程,然后,7.5mg/kg/,次,隔日一次共两次,半个月为一个疗程,共计四个疗程,总疗程,4,个月,甲基强的松龙脉冲治疗,-,方案,2(2004),Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567,Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,甲状腺相关性眼病,39,15mg/kg/次,隔日一次共两次甲基强的松龙脉冲治疗-方,口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗的疗效比较,Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567,Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,P0.05,甲状腺相关性眼病,40,口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗的疗效比较Marcocc,Side effects of oral or IV glucocorticoids in 82 patients with severe GO,口服治疗组,脉冲治疗组,N=41(%),N=41(%),Cushingoid features,35(85.4),5(12.2)*,Glucose intolerance,8 (19.5),9 (21.9),Urinary tract infection,8 (19.5),8 (19.5),Gastritis,4 (9.8),4 (9.8),Hypertension,2 (4.9),1 (2.4),Depression,2 (4,9),1 (2.4),Hepatitis,1(2.4),Total side effects,35(85.4),23 (56.1)*,Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML et al. J Clin Endocrinol Metab, 2001,86:3562-3567,Marcocci C, Mareino M, Rocchi R, et al. J Endocrinol Invest, 2004,27:272-280,甲状腺相关性眼病,41,Side effects of oral or IV glu,眼眶放射性治疗,机理：,抗炎、减少淋巴细胞浸润,（,非特异性抗炎作用以及眶内浸润的淋巴细胞具有高度放射敏感性。通常低剂量放射就可抑制淋巴细胞，改变辅助,/,抑制,T,淋巴细胞的比例。此外，放疗还可减少眶内纤维母细胞产生,GAG,。）,方法：,线性加速器,适应症：,浸润性突眼、单侧突眼等,治疗方案：,20Gy,，分,10,次照射，持续,2,周,治疗效果：,确切，总有效率,60,甲状腺相关性眼病,42,眼眶放射性治疗机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润（非特异性抗炎作用,手术疗法,眼减压术：,其目的在于通过去除眼眶的部分骨性结构，为增大的眶内容物提供更大的空间。对眼球突出、视神经病变以及充血表现者尤其有效。,甲状腺相关性眼病,43,手术疗法眼减压术：其目的在于通过去除眼眶的部分骨性结构，为增,手术疗法,眼整形术：,眼外肌手术,旨在减轻复视。必须在病变不活动数月方可施行手术，并有可能需要事先进行眶内减压。,眼睑手术,对暴露性角膜炎或角膜溃疡患者可作为急诊措施，但更多的是因为整形原因或矫正眼睑位置的异常。除急诊手术外，一般也应在病变稳定,4-6,月后施行。如同时需进行眼外肌手术，则眼睑手术要放在最后。,甲状腺相关性眼病,44,手术疗法眼整形术：甲状腺相关性眼病44,TAO,发病机理,临床表现与诊断,严重度判断,活动度判断,治疗原则与方法,甲状腺相关性眼病,45,TAO甲状腺相关性眼病45,谢谢！,甲状腺相关性眼病,46,谢谢！甲状腺相关性眼病46,