甲状腺疾病的放射性核素治疗教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/01/21,*,放射性核素治疗甲状腺疾病,内分泌科,2021/01/21,1,放射性核素治疗甲状腺疾病2021/01/211,放射性核素治疗,（radionuclide therapy),是利用放射性核素在衰变过程中发射的,核射线,（主要是,射线,）的辐射生物效应来,抑制或破坏病变组织,的一种治疗方法。,自1942年由Herth等开创本方法以来，以有60年历史，因其有自己独特的优势，为通常临床难以治疗或不能获得满意疗效的多种疾病提供了较为有效的治疗手段。,2021/01/21,2,放射性核素治疗（radionuclide therapy),我国,131,I治疗甲亢的现状,1958年开始,131,I治疗甲亢，已有,55,年历史,全国多数核医学科均已常规开展,积累了丰富的经验，有一定的影响,取得了一定的成绩，但存在许多的不足,科学在发展，观念在更新，需要进一步规范,2021/01/21,3,我国131I治疗甲亢的现状2021/01/213,131,碘 到 病 除,131,I,治疗后,前位,后位,治疗前,前位,后位,2021/01/21,4,131碘 到 病 除131I治疗后前位后位治疗前前位后位20,中华医学会核医学分会普查结果,开展单位,年治疗总量,甲亢年治疗量,甲癌年治疗量,2003年,518,165,078,88,097,2653,2009年,549,656,615,47,3,535,(增加5倍）,1,4072,占总量%,72.1%,2.1%,甲亢,年治疗量超过万人次以上的省份有：,广东 25110，,四川 15526，,广西 12629，,湖北 11691，,吉林 10650，,甲亢,年治疗量较多的单位有：,核工业416医院 8235,解放军321医院 5000,枝江市人民医院 3778,梅州市人民医院 3714,解放军303医院 3260,哈尔滨医大二院 3260,李亚明教授提供,按我国甲亢患病率1%计算，接受,131,I治疗的患者为3.62%。,2021/01/21,5,中华医学会核医学分会普查结果开展单位年治疗总量甲亢年治疗量甲,153,Sm/,89,Sr治疗骨转移癌,125,I/,103,Pd粒子治疗恶性肿瘤,32,P胶体腔内治疗,原发性骨髓增生性疾病,放射免疫治疗,冠脉内照射治疗血管再狭窄, ,核素放射,治疗,2021/01/21,6,153Sm/89Sr治疗骨转移癌125I/ 103Pd粒子治,治好了我老爸的甲亢！,2021/01/21,7,治好了我老爸的甲亢！2021/01/217,一、,131,I治疗甲状腺功能亢进,抗甲状腺药物、手术,和,1,31,I,是治疗甲状腺功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺药物疗效尚可、较安全，很少引起持久性甲低；但,疗程长,，可出现白细胞减少、肝功能受损 和过敏反应，,复发率高。,甲状腺疾病的,131,I治疗,(Therapy of Thyroid Disease with,131,Iodine),2021/01/21,8,一、131I治疗甲状腺功能亢进甲状腺疾病的131I治疗(,外科手术,治疗复发率低，但可导致一些,并发症,的发生及产生手术瘢痕。,131,I治疗,治疗甲状腺功能亢进症已有国内外大量临床应用证明具有,简便、安全、疗效确切,、,复发率低,、并发症少和,费用低,等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最 广泛的方法。,2021/01/21,9,2021/01/219,（一）治疗,原理,碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过,钠/碘共转运子,（Na,+,/Isymporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚,131,I。甲状腺功能亢进症之病人的甲状腺,NIS过度表达,，对,131,I的摄取明显,高,于正常甲状腺组织。,2021/01/21,10,（一）治疗原理碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞,131,I在甲状腺组织内的有效半衰期约为,3.54.5,天，,131,I衰变发射的射线在组织内平均射程为,1mm,，所以粒子携带的能量几乎,全部释放,在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器 官影响较小。,2021/01/21,11,2021/01/2111,由于射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺,中心的组织,接受来自,四周的辐射,，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取,131,I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。,2021/01/21,12,2021/01/2112,甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体表面，如给予适当剂量的,131,I，利用,放射性“,切除,”部分甲状腺,组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能恢复正常，以达到治疗目的。,2021/01/21,13,2021/01/2113,口服,131,I后,24周,，甲状腺组织出现,水肿、变性、上皮肿胀,并有空泡形成和滤泡破坏等改变，腺体中心部分的损害更加明显；,23月,有,淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落,、纤维组织增生等改变。,131,I治疗甲亢,疗效,约于,2周后,出现，可持续23月，甚至更长时间，所以一般应在,36月,后才能对,疗效,作出,评价,。,2021/01/21,14,口服131I后24周，甲状腺组织出现水肿、变性、,（二）,适应症和禁忌症,1、,适应症(Indication),（1）年龄不限，甲状腺,中度,弥漫性肿大且病情,中等,的甲亢患者。,（2）抗甲状腺药物疗效差、,过敏,或治疗后,复发,的患者。,（3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复发的患者。,2021/01/21,15,（二）适应症和禁忌症1、适应症(Indication)20,2、,相对适应症,（1）,未成年的青少年,患者：一般,不首选,131,I治疗。当各种原因不能用抗甲状腺药物或手术治疗或治疗无效时，可考虑,131,I 治疗。,（2）,结节性甲状腺肿,伴甲亢：结节性甲状腺肿是手术适应症。甲状腺“,温结节,”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑,131,I 治疗；甲状腺“,热结节,”伴甲亢患者，可,131,I 治疗。,但甲状腺“,冷结节,”，则以,手术治疗为宜。,2021/01/21,16,2、相对适应症2021/01/2116,（3）甲状腺明显肿大伴有,压迫症状,或,胸骨后,甲状腺肿伴甲亢患者：,首选,手术,治疗。若患者拒绝手术或有手术禁忌症者仍可考,131,I 治疗。,（4）白细胞或血小板减少的患者：通常白细胞,3.0,10,9,/L，血小板,5.,10,11,/L ,仍可考虑,131,I 治疗。,2021/01/21,17,（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：,（5）,重度,甲亢患者应,先用药物,控制病情，然后用,131,I 治疗。,（6）甲亢合并心脏病或有活动性肺结核或严重肝、肾功损害的患者：,先控制好病情,，然后再行,131,I 治疗。,（7）甲状腺,131,I,有效半衰期小于3天,（3.5-4.5）的患 者，最好不用,131,I 治疗。,2021/01/21,18,（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I 治疗。,3、,禁忌症(Contraindication),（1）,妊娠或哺乳期患者。,计划在4-6月内怀孕的女性患者。,（2）,新近,发生心肌梗死的甲亢患者。,2021/01/21,19,3、禁忌症(Contraindication)2021/01,适应证小结,Graves,甲亢患者均适用,131,I,治疗。,抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;,病程较长或中老年患者;,对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;,甲亢合并肝功能损伤;,甲亢合并白细胞或血小板减少;,甲亢合并心脏病;,其他特殊类型甲亢 。,2021/01/21,20,适应证小结2021/01/2120,有关相对适应症讨论,关于年龄：目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，出现药物反应，或复发，可行,131,I治疗。, 甲状腺明显肿大：,131,I治疗,巨大甲状腺肿，,未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道，所以现在认为,131,I治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。（剂量与甲减）,2021/01/21,21,有关相对适应症讨论2021/01/2121,甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术治疗。,131,I治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人在加强支持治疗及严密观察下，可选择,131,I治疗。,2021/01/21,22,甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不,甲亢合并肝功损害的患者，,抗甲状腺药物,可加重肝功损害，甲亢所致,代谢障碍,亦是肝功损害的原因之一，所以,及时控制甲亢,才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复正常，,现认为,131,I治疗是最佳选择。,2021/01/21,23,2021/01/2123,甲亢伴严重突眼的患者,研究显示，,131,I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善，,25%患者突眼加重,，所以现在多数学者认为甲亢伴严重突眼不是,131,I治疗的禁忌症。,严重突眼,慎用！,2021/01/21,24,甲亢伴严重突眼的患者2021/01/2124,(三）治疗方法,1、治疗前准备(Patient Preparation),（1）,停止服用影响甲状腺摄取,131,I的药物和忌食含碘食物,两周,以上。,一般情况下嘱患者,停服MMI27d,PTU24周,特殊情况需作针对性处理。 嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。,（2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功和心电图检查；心率过快者，可给予受体阻滞剂。,2021/01/21,25,(三）治疗方法1、治疗前准备(Patient Prepara,（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定,甲状腺,131,I摄取率和有效半衰期,；通过甲状腺显像或超声检查，结合扪诊确定甲状腺,重量,和有无结节。,（4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防方法等。,要求签署知情同意书。,2021/01/21,26,（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄,2、,治疗剂量的计算和确定(Dose selection),计算和确定,131,I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍目前最常用的方法。,标准剂量法：,根据不同患者的具体情况，如是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、药物治疗后复发或,131,I治疗后复发等）以及患者的年龄和对,131,I治疗的敏感性等，,2021/01/21,27,2、治疗剂量的计算和确定(Dose selection,根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：,低剂量为111148MBq（,34mCi,）；,中剂量为185 222 MBq（,56mCi,）；,高剂量为259 296 MBq（,78mCi,）；,每次治疗间隔至少三个月以上，一般在六个月以上。,2021/01/21,28,根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：2021/01/2128,131,I治疗甲状腺功能,亢进,症，约,5,12mCi；,131,I治疗自主性甲状腺,腺瘤,约1530mCi ；,131,I治疗分化型甲状腺,癌转移灶,约100200mCi;,2021/01/21,29,131I治疗甲状腺功能亢进症，约512mCi；2021/0,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）,131,I,Tp,（d）甲状腺重（g）37,131,I治疗量（Bq）= ,1.2,131,I,Teff,（d）甲状腺,131,I,最高摄取率（%）,按甲状腺吸收剂量计算: 一般为,60,80Gy(6000,15000rad),Tp,物理半衰期,Teff,有效半衰期,1.2,为,37KBq(1,Ci),131,I,给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,治疗方法,2021/01/21,30,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。,计划每克甲状腺摄取,131,I,活度（Bq或,Ci,）甲状腺重（g）,131,I治疗量（Bq）= ,甲状腺,131,I,最高摄取率（%）,按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为70,120,Ci,131,I /g,该公式假设,Teff（,有效半衰期）按5天计算；,若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正。,治疗方法,2021/01/21,31,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经,3、影响和确定治疗剂量的因素,（1）甲状腺的,大小和重量,：甲状腺越大越重，治疗剂量相应增多。确定重量的方法有触诊法；核素显像法超声法。,（2）甲状腺,最高摄,131,I率,和,有效半衰期,。,（3）个体敏感性：年龄和病程长短，初诊或复诊，术后复发。,（4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。,2021/01/21,32,3、影响和确定治疗剂量的因素2021/01/2132,4、给药方法,：,空腹,口服,131,I，2小时后方可进食。,131,I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。,一次全量给予疗程短，疗效好，所需,131,I总剂量小，但甲减发生率较高。,而分次分量给予疗程长，疗效差，所需,131,I总剂量大，但甲减发生率较低。,现多采用一次全量给予方法。若给予量,大于15mCi，,则宜,分次分量,给予。,2021/01/21,33,4、给药方法：2021/01/2133,5、,重复治疗及治疗剂量的确定：,131,I治疗,半年后,确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，都可行,131,I治疗。,对无明显疗效或加重的患者及复发的患者,应适当增加,131,I治疗剂量；,对有好转而未痊愈的患者,131,I治疗剂量宜适当降低。,少数患者经多次,131,I治疗后才获治愈。,2021/01/21,34,5、重复治疗及治疗剂量的确定： 2021/01/21,6、治疗后注意事项：,服,131,I后，应于2小时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以免病情加重；,服,131,I后2周内不用含碘的药物和食物，,病情较,重者,服,131,I后23天可给予,抗甲状腺药物,以减轻症状；,不要挤压甲状腺；女性服,131,I后半年内不应怀孕；,应告诉病人,131,I治疗发生疗效的时间及复查的时间;,一旦发现,误服过大剂量,131,I,后，应立即口服,复方碘溶液,并多,饮水,，加速排泄。,2021/01/21,35,6、治疗后注意事项：2021/01/2135,7、综合治疗措施,：,前后药物：如,131,I治疗前先用,抗甲状腺药物,控制病情后再行,131,I治疗，也可于服,131,I后23天给予抗甲状腺药物治疗，直到,131,I治疗发生明显疗效为止；,131,I治疗前后，都可给予,受体阻滞剂,控制心率过快，肌肉震颤等症状和体征；,在,131,I治疗前就有明显突眼的患者，应同时给予,糖皮质激素类,药物。,2021/01/21,36,7、综合治疗措施：2021/01/2136,（四）疗效评价和随访,口服,131,I后，一般要23周才开始出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。,23月,后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例,131,I的治疗作用可持续到半年。,一个（一次）疗程治愈率50%80%，,有效率95%,以上，无效率2% 4%，复发率1% 4%,GD效果较好，结节性或过大过硬者常需几个疗程,131,I剂量越大，一次治愈率越高，但早,发甲低率也增高。,2021/01/21,37,（四）疗效评价和随访口服131I后，一般要23周才开始出现,评价疗效的标准如下：,1、痊愈：患者甲亢症状和体征完全消失，血清,FT3/FT4,正常,TRAb(-)，TSH延后正常,2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。TRAb(+),3、无效：患者症状和体征均无改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低。,2021/01/21,38,评价疗效的标准如下：2021/01/2138,4、复发：,131,I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、FT4再次升高。,5、甲低：,131,I治疗后患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4低于正常。,2021/01/21,39,4、复发： 131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和,患者经,131,I治疗后，一般23月后随访，根据随访结果安排以后的随访。,如,治疗前突眼明显的患者,，宜加强随访，一旦FT3、FT4降至正常，就可给予甲状腺素，防止突眼加重。,2021/01/21,40,患者经131I治疗后，一般23月后随访，根据随访结果安排以,（五）安全性评价,131,I,治疗Graves甲亢,不影响生育能力；,不会导致遗传损害；,不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；,儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。,2021/01/21,41,（五）安全性评价131I治疗Graves甲亢2021/01/,131,I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤,总发病率,低于普通人群,恶性肿瘤标化发病率（SIR）,注：,SIR, Standardised Incidence Ratio，,标化发病率,P=0.0001,Jayne A Franklyn, et al. Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet 1999; 353: 211115,.,7417例应用,131I,治疗的甲亢患者（72073人*年随访）,2021/01/21,42,131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群,131,I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤,死亡率,与普通人群无异,标化恶性肿瘤死亡率（,SMR ）,回顾性研究，,35593例甲亢患者，分别接受,131,I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受,131,I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用,131,I治疗后的癌症死亡率。,2021/01/21,43,131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤死亡率与普通人群无异,早期反应,胃肠道反应,乏力,皮肤瘙痒,甲状腺胀痛,晚期反应,粒细胞减低,血小板减低,肝肾功能受损,甲状腺功能低下,特殊情况,甲状腺危象,Graves眼病,治疗反应,2021/01/21,44,早期反应 晚期反应 特殊情况治疗反应2021/0,（六）治疗反应及处理,1、早期反应的处理,：,131,I治疗甲亢后,2周内,出现的反应为早期反应，,少数患者在服,131,I后几天出现乏力、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应，一般比较轻微，无需特殊处理。个别症状较重者，可予,对症处理。,2021/01/21,45,（六）治疗反应及处理1、早期反应的处理： 2021/01/,早期反应,中最严重的是,甲亢危象,虽然发生率极低，但死亡率很高（ 20%30%）。,甲亢危象发生的可能原因为：,患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、肝功能损害等；,131,I治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增多。,2021/01/21,46,早期反应中最严重的是甲亢危象虽然发生率极低，但死亡率很高（,对甲亢危象应以预防为主，可采取以下措施：严格掌握,131,I治疗甲亢的适应症；甲亢症状较重者应先用,抗甲状腺药物,减轻病情后再行,131,I治疗，,131,I治疗后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；对较衰竭的患者应加强,支持治疗,；,注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象,先兆,，则应及时处理，密切观察。,大宗病例报道：无发生,2021/01/21,47,对甲亢危象应以预防为主，可采取以下措施：严格掌握131I治疗,甲亢危象主要表现为,高热、心动过速,、烦躁和大量,出汗,，以及消化系统、神经系统和循环系统的功能障碍。,治疗原则：使用大剂量,硫脲类药物,和,无机碘,，抑制甲状腺激素的合成和分泌；,受体阻滞剂,和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺数量并阻断其作用；,糖皮质激素,的使用，以拮抗应激反应；可采用降低代谢的方法，,换血疗法,，透析疗法等。物理降温，给氧，,纠正电解质及酸硷平衡,，控制感染。,2021/01/21,48,甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系,关于急性放射性甲状腺炎,由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于,200Gy,，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，,不致诱发甲亢危象,。临床实践证明这种论断是正确的。,2021/01/21,49,关于急性放射性甲状腺炎由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂,2、并发症的处理,（1）甲状腺功能低下,：,这是,131,I治疗甲亢,最常见,的也是最主要的并发症。,131,I治疗后一年内发生的为,暂时性早发,甲减，,一年后发生的为,晚发甲减,。,2021/01/21,50,2、并发症的处理2021/01/2150,暂时性早发甲减,主要是由于,131,I对甲状腺细胞的直接破坏所致，其,发生率与,131,I剂量成正相关,。对射线,敏感性,的个体差异也是影响因素之一。所以，正确掌握,131,I剂量和了解机体对,131,I的敏感性是减少早发甲减的关键。甲减一旦发生，尤其是伴突眼的患者，应及时给予甲状腺素片进行补充。暂时性早发甲减多数可在,36个月,逐渐恢复正常。,2021/01/21,51,暂时性早发甲减2021/01/2151,晚发甲减,与,131,I剂量无关，每年以,2%3%比例递增,，其发生机制尚不清楚。,外科手术,和抗甲状腺,药物治疗,也有患者发生永久性甲减，甚至未经任何治疗的甲亢患者也可自发地转为甲减。现在还没有有效措施能阻止或减少晚发甲减的发生，,及时诊断和甲状腺激素替代治疗,能使患者维持高质量的生活。,2021/01/21,52,晚发甲减2021/01/2152,（2）内分泌突眼,：,131,I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；,131,I治疗前伴有,严重突眼,的甲亢患者，治疗后突眼加重的可能性较大。,手术、抗甲状腺药物和,131,I治疗甲亢后，原由突眼恶化的机率为5%7%，与治疗方式无关。,131,I治疗甲亢后，约40%患者突眼得以改善，约25%患者突眼加重。,2021/01/21,53,（2）内分泌突眼：2021/01/2153,131,I治疗甲亢导致突眼加重的机制,主要是甲低使,TSH升高,，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。,为了防止眼病加重，,131,I治疗后要严格随访，一旦血清FT3、FT4降至正常就给予LT4 50g。,T4,不但可抑制TSH的升高，还可抑制抗甲状腺抗体的产生。严重突眼患者,131,I治疗前、后可用,糖皮质激素,控制突眼。,2021/01/21,54,131I治疗甲亢导致突眼加重的机制2021/01/2154,（3）其它并发症,：,131,I治疗甲亢不会导致甲状腺癌、血液病的发生，亦不会影响生殖及遗传。,2021/01/21,55,（3）其它并发症： 2021/01/2155,Graves,甲亢合并症的处理,1,、甲亢性心脏病,进行一定的,预处理,：如减慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血压等。,建议,131,I,治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察。,甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取 一次性决定性治疗。,2021/01/21,56,Graves甲亢合并症的处理1、甲亢性心脏病2021/01/,治疗转归,多数甲亢性心脏病患者经,131,I治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常；,如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，,131,I缓解甲亢性心脏病的疗效较差。,强调,131,I治疗后终生随诊的重要！及时纠正甲减！,2021/01/21,57,治疗转归多数甲亢性心脏病患者经131I治疗，甲状腺功能正常后,研究报道：,并发有甲状腺功能亢进性心脏病的患者应用放射碘治疗作为单一方案治疗后并不使心脏症状加重。,Thyrocardiac Disease and Its Management with Radioactive Iodine I131,Clement Delit,;,Solomon Silver,;,Stephen B. Yohalem,;,Robert L. Segal,.,Abstract,Hyperthyroidism was treated with I131 in 1,603 cases. These included cases of diffuse toxic goiter and nodular goiter with hyperthyroidism. There were 187 patients with congestive heart failure, 30 with angina pectoris, and 32 with combined angina pectoris and congestive failure. In addition, there were 107 patients with atrial fibrillation but without congestive failure or angina. Radioiodine was the only treatment used for the hyperthyroid state. The cardiac status was strikingly improved in all groups studied. The number of treatments and incidence of myxedema was almost the same for the cardiac and noncardiac patients. The total administered dose averaged 7.0 millicuries for the entire series and 11.5 for the cardiac patients. The recurrence rate was less than 1%. The authors believe that I,131,is the treatment choice for thyrocardiac disease.,2021/01/21,58,研究报道：并发有甲状腺功能亢进性心脏病的患者应用放射碘治疗作,甲亢合并肝功能损害,治疗原则：,及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝治疗。,确诊甲亢伴肝损害时,应首选,一次临床治愈,即使是肝损害严重者,在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时,仍可考虑用 治疗。,经治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。,2021/01/21,59,甲亢合并肝功能损害治疗原则：2021/01/2159,甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少,治疗Graves甲亢所用的,131,I,剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少；,应积极进行,131,I,治疗,同时给予,对症、支持 、升白细胞药物,治疗,定期检查血常规;,建议血液科医生会诊,联合制定治疗方案;,甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用,131,I,治疗明显优于ATD或手术治疗 。,黄勤,邹大进,潘文舟. 治疗伴白细胞减少Graves病的临床观察. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 16: 184-185,.,2021/01/21,60,甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少 治疗Graves甲亢所用,甲状腺相关眼病,甲亢伴GO患者是否采用,131,I治疗？,学术界一直存在争议。,大量文献报道：可以采用,131,I治疗。强烈推荐,接受糖皮质激素联合治疗。,内分泌指南：,轻度、稳定期,的中-重度单独应用,131,I ；,进展期,加用泼尼松。,2021/01/21,61,甲状腺相关眼病甲亢伴GO患者是否采用131I治疗？2021/,131,I治疗法对GO的影响,131,I,治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一。,GO,明确的危险因素包括甲亢的,131,I,治疗、吸烟、治疗前T3高水平、治疗前TRAb高水平和放射碘治疗后甲减。,（多篇文献报道）,2.,131,I治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激素,抵销,。（,N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):73-8.,Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy.）,ATA316-317,甲亢治疗方法 例数 改善%,无变化%,恶化%,甲巯咪唑 148 2 95 3,131,I 150 0 85 15,131,I + 泼尼松 145,35,65 0,GO恶化率,Bartalena et al N Engl J Med 1989, 321:1349,2021/01/21,62,131I治疗法对GO的影响131I治疗法是甲状腺眼病的高危因,戒烟很重要,在激素联合,131,I,治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯,尤其告知患者戒烟。,Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, et al. Consensus statement of the European Group on Graves orbitopathy(EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol, 2008, 158: 273-285.,2021/01/21,63,戒烟很重要在激素联合131I 治疗期间宜辅以指导患者饮食和生,2.Pinchera A 1998 Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy. N Engl J Med.,338:73-78,3.Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidism,with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-7,一项大型的随机对照研究显示放射碘治疗GD与GO进展的风险升高相关（与ATDs相比RR=5.8），且这种风险能够被,糖皮质激素,联合治疗抵销,2,。,研究提示主动吸烟者接受放射碘治疗后1年随访中GO发生或恶化的发生率最高(23-40%),2,。,多项,研究都一致认为：吸烟对放射碘治疗患者GO存在有害的影响。这种风险是与每日吸烟数量成比例的，既往吸烟患者的风险仍明显低于目前吸烟患者。,1.Pfeilschifter J, Ziegler R 1996 Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf,).,45:477-481,文献报道,131,I治疗加重突眼病情,在吸烟者中更明显,3,2021/01/21,64,2.Pinchera A 1998 Relation bet,高度关注甲减,众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状腺功能减退症是GO进展的有害因素。,131,I,治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生,（血清甲状腺激素正常后即给予）,，,这类患者GO极少出现恶化(0%-2%)。,Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J 1994 Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol.,130:494-497.,Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh C, Frewin S, Dickinson J 2005 A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active graves ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab.,90:5321-5323.,2021/01/21,65,高度关注甲减众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状腺功能,治疗甲亢几个主要观点,(一),131,I治疗甲亢的目的,尽早治愈甲亢（甲减或甲功正常）、缩短甲亢持续时间而不是避免甲减的发生，已成为公认的,131,I治疗目标要求。,Saara Metso, et al. Long-term follow-up study of radioiodine treatment of Hyperthyroidism. Clinical Endocrinology (2004) 61, 641648.,Joyce Sy, et al. Usage of a fixed dose of radioactive iodine for the treatment of hyperthyroidism: one-year outcome in a regional hospital in Hong Kong.,Hong Kong Med J 2009;15:267-73.,Robert A, et al. Optimal iodine-131 dose for eliminating hyperthyroidism in Graves disease. J Nucl Med 1991,32:411-416.,大剂量,131,I比小剂量,131,I治疗能,更快实现甲亢治愈,，从而降低甲亢相关的死亡率。,131,I治疗是安全的，但是大多数患者会发生,治疗后甲减,，需要个体化剂量的甲状腺激素终生替代治疗。这种疗法既解决了甲亢的治疗问题，也最大限度降低了甲减相关性疾病发生率,6,美国内分泌医师学会（AACE）甲亢及甲减临床指南,2021/01/21,66,治疗甲亢几个主要观点(一)131I治疗甲亢的目的尽早治愈甲亢,甲亢并发症严重危害患者健康,2021/01/21,67,甲亢并发症严重危害患者健康2021/01/2167,131,I治疗甲亢疗效好,P0.01,发生率（%）,治愈时间（月）,Chen DY, et al. Comparison of the long-term efficacy of low dose,131,I versus antithyroid drugs in the treatment of hyperthyroidism. Nucl Med Commun. 2009 Feb;30(2):160-8.,前瞻性、随机研究，纳入2021例甲亢患者，分别接受抗甲状腺药物或,131,I治疗，平均随访98个月。,*,*,*,#,131,I治疗甲亢疗效显著,131,I治疗甲亢治愈时间快,*P=0.000,#,P=0.001,2021/01/21,68,131I治疗甲亢疗效好P0.01发生率（%）治愈时间（月）,对甲减的认识,甲减,是,131,I,治疗的必然转归之一，,不是副作用，不是并发症，,更不是医疗事故。,“核医学和内分泌专家都一致认为，甲减是,131,I治疗甲亢难以避免的结果，选择,131,I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。,中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南，2007，4,几个主要观点,过去认为：甲减是131I治疗的并发症或副作用等。,现在观点：甲减是治疗的一种转归或是期望的结局。,2021/01/21,69,对甲减的认识甲减是131I治疗的必然转归之一，不是副作用，不,131,I治疗甲亢后,甲减发生率高，,早发晚发,有所不同,早发甲减,晚发甲减,定义,131,I治疗后1年内出现的甲减,1,131,I治疗后1年后出现的甲减,1,预测,无法准确预测早发甲减的发生和自愈趋势,1,每年约以,2-3%递增,1,；,10年发生率可高达86.1%,2,或60%,3,1.,131,I治疗Graves甲亢专家共识,2.Aftab M Ahmad, et al. Objective estimates of the probability of developing hypothyroidism following radioactive iodine treatment of,Thyrotoxicosis. European Journal of Endocrinology (2002) 146 767775.,3.131I治疗甲状腺功能亢进症远期观察。中华核医学杂志，1984，4：7-11,国外资料,国内资料,2021/01/21,70,131I治疗甲亢后甲减发生率高，早发晚发有所不同早发甲减晚,晚发甲减,发生率与,131,I治疗剂量无关,晚期甲减发生率（%）,Leslie, W.D,(2003) A randomized comparison of radioiodine doses in Graves hyperthyroidism.,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,88, 978983.,低固定剂量：235 MBq,高固定剂量：350 MBq,低调节剂量：2.96 MBq (80Ci)/g 甲状腺，经24h,131,I摄取率调节,高调节剂量：4.44 MBq(120Ci)/g 甲状腺，经24h,131,I摄取率调节,2021/01/21,71,晚发甲减发生率与131I治疗剂量无关晚期甲减发生率（%）Le,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细,胞转换速度和甲,状腺的增殖能力,有关。而不是,131,I剂量。,永久性甲低,不同于早发甲,低，它,不是辐射,的直接结,果,与自身,免疫过程,有关,与甲亢,的自然病,程有关,2021/01/21,72,甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细永久性甲低与自身与甲亢202,相比甲亢甲减的治疗更容易，危害程度更轻,陈汉华.,131,碘治疗甲状腺功能亢进症7170例疗效总结.柳州医学.2008 年第21 卷第3 期,廖学权等.甲状腺功能减退症的内分泌治疗.中国医药导报. 2010 年5 月第7 卷第13 期,郭根武等. 碘-,131,治疗甲状腺功能亢进症治疗效果分析. 中国辐射卫生,2009,18(3),甲亢的治疗,甲减的治疗,治疗方法,抗甲状腺药物(ATD),甲状腺手术,放射性,131,I,L-T4替代治疗,治愈率或有效率,治愈率15%-60%,治愈率80%,有效率96.8%,治愈率达88.8%,有效率高达96.7%,缺点,复发率高达30%-40%,副作用多，如肝损及粒细胞缺乏等,有一定风险性,术后并发症,多,甲减发生率高,优甲乐,2021/01/21,73,相比甲亢甲减的治疗更容易，危害程度更轻陈汉华. 131 碘,支持放射性碘治疗甲亢导致甲减,Thyroid Function and Mortality in Patients Treated for Hyperthyroidism,Jayne A. Franklyn,Michael C. Sheppard,Patrick Maisonneuve,JAMA. 2005 Jul 6;294(1):71-80,RESULTS: In,15,968,person-years of follow-up, 554 died vs 487 expected deaths (standardized mortality ratio SMR, 1.14; 95% confidence interval CI, 1.04-1.24, P=.002). Increased risks of all-cause and circulatory deaths vs age- and period-specific mortality were observed in follow-up in those not requiring, or prior to, T(4) therapy. These increased risks were not observed during follow-up on T(4) therapy (circulatory disease SMR prior to T(4), 1.33; 95% CI, 1.14-1.53 vs SMR, 0.91; 95% CI, 0.70-1.17 during T(4). Patients receiving T(4) had decreased risk of mortality vs risk in the period not requiring, or prior to, T(4) therapy (all-cause mortality hazard ratio HR, 0.65; 95% CI, 0.54-0.79; circulatory mortality HR, 0.65; 95% CI, 0.48-0.87). Increased all-cause mortality vs the background population was observed in the period prior to T(4) therapy in follow-up associated with low, normal, and high serum thyrotropin. The SMR for ischemic heart disease increased slightly when analyzed by serum thyrotropin, high serum thyrotropin being the highest SMR (low thyrotropin SMR, 1.06; 95% CI, 0.75-1.45; normal thyrotropin SMR, 1.17; 95% CI, 0.76-1.71; high thyrotropin SMR, 1.48; 95% CI, 0.86-2.37). Comparison within the cohort showed that mild hypothyroidism prior to T(4) therapy was associated with increased risk of mortality from ischemic heart disease vs biochemical euthyroidism (HR, 2.08; 95% CI, 1.04-4.19).,CONCLUSIONS: Patients treated with radioiodine for hyperthyroidism had increased mortality vs age- and period-specific mortality in England and Wales, a finding no longer evident during T(4) therapy. This supports treating hyperthyroidism with doses of radioiodine sufficient to induce overt hypothyroidism. The association within the cohort of mortality from ischemic heart disease with subclinical hypothyroidism suggests T(4) replacement should be considered should this biochemical abnormality develop after radioiodine therapy.,结果认为放射性碘治疗后甲减接受T4治疗的患者死亡率与背景人群相似。,131I治疗GD出现甲减，替代治疗对存活无影响。,2021/01/21,74,支持放射性碘治疗甲亢导致甲减Thyroid Function,甲减的替代治疗是安全、简便的。,但在内科学界尚不能完全接受此观点，有些内科医生经常“告诫”患者，“不要接受,131,I治疗，甲减比甲亢更难治”等。,在有关,131,I治疗后甲减引起的医疗纠纷中，有些就是因为内科医生的“忠告”而引发的。,应该沟通，达成共识。,2021/01/21,75,甲减的替代治疗是安全、简便的。但在内科学界尚不能完全接受此观,关于预治疗,对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制在相对稳定时，采用,131,I治疗；,对重症甲亢，,可考虑先用抗甲状腺药物短程治疗，病情缓解后再行,131,I,治疗,；（指严重高代谢症状，而不包含严重并发症“高危”患者）,对一般适应证患者，没有提及或强调在,131,I治疗前需要预治疗,。,一般情况下，131I治疗前停服MMI27d, PTU 24周,。,2021/01/21,76,关于预治疗对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制在相对稳定时,Effe