医学课件肌松药的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌松药,作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物,作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛,使用肌松剂的目的,为气管插管提供肌松条件,满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求,满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直,消除患者自主呼吸和机械通气的对抗,肌松药的分类,氯化琥珀酰胆碱,阿曲库胺,顺阿曲库胺,维库溴胺,罗库溴胺,哌库溴胺,去极化肌松药,非去极化肌松药,置入喉罩或气管插管,选用起效快的肌松剂，防止返流误吸,起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是罗库溴胺,琥珀酰胆碱剂量,11.5mg/kg,，非去极化：喉罩,12倍ED,95,，气管插管,23倍ED,95,气管插管怎样选用肌松药？,34,倍的琥珀胆碱,ED,95,（11.5mg/kg）,起效时间在1min内,3倍的罗库溴胺ED,95,起效时间在,1.01.5min,46倍ED,95,维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短到2min,剂量增加，作用时间也将延长,常用肌松剂的ED,95,(mg/kg),肌松药,新生儿,婴儿,儿童,成人,琥珀胆碱,0.625,0.729,0.423,0.3,阿曲库胺,0.226,0.226,0.316,0.25,顺阿曲库胺,0.043,0.047,0.05,罗库溴胺,0.225,0.402,0.3,维库溴胺,0.047,0.048,0.081,0.05,哌库溴胺,0.035,0.048,0.05,常用肌松药剂量和时效,肌松药,插管剂量（mg/kg),起效(min）,作用时间(min),追加剂量（mg/kg),琥珀胆碱,11.5,0.751,1012,阿曲库铵,0.5,24,4050,0.10.2,顺阿曲库铵,0.15,24,5060,0.050.1,罗库溴铵,0.6,11.5,4060,0.150.2,维库溴铵,0.1,23,4060,0.010.04,哌库溴铵,0.1,24,80100,0.010.05,维持期的肌松药,手术期间多选用中短时效肌松药,长时间的手术、体外循环手术以及术后需行机械通气的患者可用长效肌松药,整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松,麻醉期间不主张多次或持续输注琥珀胆碱,单次静脉给药,一般主张单次给药，追加剂量为首次的,1/21/3,对于手术时间长的药物，需要间断重复给药,血药浓度波动大,无肌松监测，给药时机较难掌握,持续静脉输注,输注速度等于消除速度，血药浓度出于稳态水平,小剂量肌松药也能满足肌松的要求,肌松药的时效延长,应该调整输注速度,阿曲库铵适合持续输注，尤其适合长时间手术,罗库溴铵也适合持续输注,长时效的非去极化肌松药不适合持续输注,肝肾功能不好、老年患者建议用顺阿曲库铵,目前安全性好、性价比高的药物是维库溴铵,常用非去极化肌松药持续输注速率（mg.kg,-1,.h,-1,),肌松药,持续输注速率（mg.kg,-1,.h,-1,),阿曲库铵,0.30.6,顺阿曲库铵,0.10.15,罗库溴铵,0.30.6,维库溴铵,0.060.1,影响ED,95,的因素,年龄 老年患者非去极化肌松剂ED,95,比青年人低,性别 非去极化肌松剂ED,95,女性比男性低,血浆蛋白 与血浆蛋白结合率低的肌松剂，该类肌松剂的ED,95,低。低蛋白血症患者，肌松作用增强,肌松药的相互作用,预注小剂量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱的肌颤搐,预注小剂量的非去极化肌松剂可减少琥珀胆碱的肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松作用，延缓起效,术中使用非去极化肌松药，关腹时肌紧不提倡用琥珀胆碱（II相阻滞，时效改变）,预注1/10插管剂量的非去极化肌松剂后,24min,，再静注9/10的非去极化肌松剂。起效时间显著缩短,先用中长效肌松药，再用中短效，后者作用时间延长。不能取得预想效果,肌松药联合应用的必要性正在日益减少,协同肌松药的药物和病理状态,吸入麻醉药,氨基糖甙类抗生素,酰胺类抗生素,抗癫痫药,氨茶碱衍生物,局麻药,速尿,硝酸甘油类,钙通道阻滞剂,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,受体阻滞剂,锂制剂,酸中毒,低血钙,低血钾,高美血征,重症肌无力,拮抗肌松药的药物和病理状态,卡马西平,苯妥英,麻黄素,皮质激素,去甲肾上腺素,雷尼替丁,氨茶碱,碱中毒,高血钙,高血钾,低血镁,烧伤,特殊患者肌松药的选择,剖宫产孕妇,肌松药属于水溶性大分子药物,较少通过胎盘屏障,应选择起效快、时效短的肌松剂,建议琥珀胆碱插管，胎儿娩出后给予中时效肌松药,肝肾功能障碍患者,起效时间延长，初始剂量增加,维库溴胺、哌库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆碱清除半衰期延长，延长给药间隔时间,肝肾功能障碍时最好选用顺阿曲库胺、阿曲库胺,神经肌肉疾病患者,脊髓损伤,中风引起肌无力、麻痹,严重创伤,大面积烧伤,脊髓性肌萎缩,肌萎缩性侧索硬化症,急性感染性神经炎,肌营养不良症,横纹肌溶解症,琥珀胆碱,神经肌肉疾病患者,重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，用药量应减少至正常的,1/101/2,强直性肌营养不良对非去极化肌松药敏感，可用中短时效非去极化肌松药，注意监测。其它类型肌强直患者对非去极化肌松药耐药。,肌无力综合症患者对肌松药极敏感，不宜使用肌松药,肌松药的不良反应,药名,自主神经节,心脏毒蕈碱受体,组胺释放,琥珀胆碱,兴奋,兴奋,？,阿曲库铵,无,无,轻度,顺阿曲库铵,无,无,无,罗库溴铵,无,无,无,维库溴铵,无,无,无,哌库溴铵,无,无,无,肌松药不良反应,常用剂量,琥珀胆碱无组胺释放，,大剂量,有组胺释放,阿曲库铵有组胺释放作用，诱导剂量不要超过3倍的，分次、缓慢给药可减少组胺释放,国外报道的肌松药过敏反应发生率比较高，国内报告较少,肌松药的残留阻滞作用,肌松药的残留时有发生,可能导致低氧血症、高碳酸血症,易引起术后并发症,肌松药效应拮抗的重要,肌松药残留阻滞作用评估,TOF0.9表示存在肌松药残留阻滞作用,下述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用,清醒、吞咽、咳嗽反射恢复,头能抬离枕头、腿能离床5s以上,呼吸平稳、呼吸频率,1020bpm,最大吸气压-50cmH2O,PetCO2和PaCO245mmHg,肌松药残余阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量,拮抗肌松药的残余阻滞作用,肌张力未充分恢复前用机械通气控制呼吸,维持血流动力学、水电解质平衡,拔除气管导管后至少观察30min呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态,肌松药残留阻滞作用的拮抗,琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗,无特异的琥珀胆碱拮抗剂,有效的辅助通气，直至呼吸恢复正常,纠正电解质和酸碱平衡失调,胆碱酯酶功能异常可输注新鲜冰冻血浆,非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗,拮抗药 新斯的明，需同时给予阿托品,拮抗时机 TOF出现2个反应或有自主呼吸时或T3、T4出现,拮抗药剂量,新斯的明,0.040.07mg/kg,，总量不超过5mg，起效时间2min，达峰时间,715min,维持2h,阿托品的剂量是新斯的明的一半，,4765s,达峰,拮抗药注意事项,新斯的明禁用或慎用：,支气管哮喘,心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞、心肌缺血、瓣膜严重狭窄,机械性肠梗阻,尿路感染、尿路梗阻,孕妇,对溴化物过敏,阿托品慎用或禁用,婴幼儿，尤其痉挛性麻痹和脑损伤小儿,心脏疾病。特别是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄,反流性食管炎、食管和胃的运动减弱,青光眼,溃疡性结肠炎,前列腺肥大、尿路梗阻,结束语,肌松药品种多，作用机制复杂,根据药代学和药效学原则,结合患者的病情、手术特点、经济状况,掌握好适应症和禁忌症,个体化用药,预防和及时处理肌松药的不良反应,高度重视术后肌松药残余阻滞作用,提高麻醉质量，确保用药安全,谢谢,