甲状腺结节诊断和治疗临床中指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲状腺结节诊断和治疗的临床指南,10/1/2024,1,甲状腺结节诊断和治疗的临床指南10/3/20221,疾病范围,临床评估及诊断,超声检查及其他诊断性影像学方法,甲状腺细针穿刺活检,实验室检查,放射性核素扫描,临床处理与治疗,孕妇和儿童,10/1/2024,2,疾病范围10/3/20222,疾病范围,触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7%,超声检查偶然发现的甲状腺结节的发病率20%-76%,触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检查发现为多个结节,返回,10/1/2024,3,疾病范围触诊发现甲状腺结节的发病率3%-7%返回10/3/2,临床评估与诊断(一),病史,记录,年龄,MTC、MEN2、乳头状甲状腺癌家族史,头部或颈部放射史,颈部肿块的生长速度,持续性发音困难、吞咽困难、呼吸困难,甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状,使用含碘药物或营养补充剂,无症状不能排除恶性可能,10/1/2024,4,临床评估与诊断(一)病史10/3/20224,临床评估及诊断（二）,体格检查,对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检,记录,结节的位置、质地及大小,颈部柔软性及触痛感,颈部淋巴结肿大,单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿 （MNG）的恶性风险相似,返回,10/1/2024,5,临床评估及诊断（二）体格检查返回10/3/20225,超声检查及其他诊断性影像学方法,超声检查,细针穿刺活检指征,其他影像学诊断技术,新颖超声技术,10/1/2024,6,超声检查及其他诊断性影像学方法超声检查10/3/20226,超声检查,如何进行超声检查,如何描述超声检查结果,10/1/2024,7,超声检查如何进行超声检查10/3/20227,何时进行超声检查,不建议：,将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群,用于触诊甲状腺正常和甲状腺癌低风险的人群,建议,有患甲状腺癌危险的患者,有可触及道德甲状腺结节或多发结节性甲状腺肿的患者,淋巴结肿大提示为恶性病变的患者,10/1/2024,8,何时进行超声检查不建议：10/3/20228,如何描述超声检查结果,侧重,恶性肿瘤的危险分层,内容,结节位置、形状、大小、边界、内容、回声类型、血管分布特点,多发结节性甲状腺肿,应描述含有恶性肿瘤超声特点的结节（包括：低回声和/或边界不规则，长度宽度，微小钙化，结节内血管分布紊乱）,不应描述最大的（或占优势的）结节,返回,10/1/2024,9,如何描述超声检查结果侧重 返回10/3/20229,细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征,如何选择合适细针穿刺活检术的结节,多结节甲状腺的细针抽吸活检,复杂甲状腺结节（实性-囊性）的细针穿刺活检,甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检,10/1/2024,10,细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征如何选择合适细针穿刺,如何选择合适结节,需要,超声提示：直径10mm、实质性、低回声结节,存在囊外生长或颈部淋巴结转移（无论大小）,有恶性病变的特点（直径10mm）,病史：儿童或青春期颈部放射史,一级亲属具有PTC、MTC、MEN2史,甲状腺癌手术史,体内降钙素水平偏高,无需,同位素现象呈现热结节,10/1/2024,11,如何选择合适结节需要10/3/202211,多结节甲状腺肿,2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检,不可对放射型同位素扫描“热”区域进行活检,对可疑结节和可疑颈部淋巴结同时细针穿刺活检,10/1/2024,12,多结节甲状腺肿2个结节的甲状腺肿很少需要行FNA活检10/,复杂甲状腺结节,对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（UGFNA）,细针穿刺活检标本均应进行细胞学检查,10/1/2024,13,复杂甲状腺结节对实性部分均需进行超声引导下的细针穿刺活检（U,甲状腺偶发瘤,应根据上述结节的诊断标准进行处理,由CT或MRI发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后在确定是否行UGFNA,由18FDG PET(氟脱氧葡萄糖、正电子发射短程摄影术)发现的甲状腺偶发瘤恶性风险高，需同时行超声评估及UGFNA,返回,10/1/2024,14,甲状腺偶发瘤应根据上述结节的诊断标准进行处理返回10/3/2,其他影像学诊断技术,MRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查,MRI和CT有助于评估结节的大小，气道压迫状况或胸骨后结节性甲状腺肿的范围,返回,10/1/2024,15,其他影像学诊断技术MRI和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查,新颖超声技术,弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估,返回,10/1/2024,16,新颖超声技术弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评,甲状腺细针穿刺活检,细胞学报告,细胞学诊断,缺陷,减少假阴性率的方法,10/1/2024,17,甲状腺细针穿刺活检细胞学报告10/3/202217,细胞学报告,甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在甲状腺疾病方面有特殊专长的细胞病理学家进行审核,送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关的临床及超声信息,细胞学报告应该是描述性的，只要可能应该做出诊断,10/1/2024,18,细胞学报告甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应有在甲状腺疾病方,细胞学诊断,级别1：无法诊断（不充分或不足够）,级别：良性（或对恶性而言为阴性）,级别：滤泡病变，包括滤泡性增生，Hurthle细胞损伤，及PTC的滤泡改变,级别4：可疑恶性,级别5：恶性（或阳性）,10/1/2024,19,细胞学诊断级别1：无法诊断（不充分或不足够）10/3/202,缺陷,假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不当,假阳性结果通常由于标本有可以发现,细胞学报告不能确定是由于有提示PTC的滤泡改变及细胞学发现，但无法确定诊断,滤泡损害中低恶性风险者，需考虑行甲状腺核素扫描以排除热结节可能,10/1/2024,20,缺陷假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不当10/3/202,减少假阴性率的方法,使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检,结节多位点穿刺,对多发结节根据超声发现对重点结节进行穿刺活检,对囊性结节的实行区域进行UGFNA活检，其囊性部分也应送检,由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定,对细胞学诊断为良性的结节进行随访,对良性结节考虑反复UGFNA活检检查,返回,10/1/2024,21,减少假阴性率的方法使用超声引导下的细针穿刺（UGFNA）活检,实验室检查,甲状腺结节患者的实验室检查,降钙素,其他检查,10/1/2024,22,实验室检查甲状腺结节患者的实验室检查10/3/202222,甲状腺结节患者的实验室检查,均需测定血清TSH,若TSH水平降低测定FT4及TT3或FT3,若TSH水平升高测定FT4及TPO-Ab,Tg-Ab用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞性甲状腺炎而其TPO-Ab正常者,Tg不推荐用于甲状腺结节的诊断，对有恶性肿瘤手术史的患者测定Tg有利于发现潜在的假阴性结果,TSH低于参考值范围者应行TRAb的检测,10/1/2024,23,甲状腺结节患者的实验室检查均需测定血清TSH10/3/202,降钙素,血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估,结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平,有MIT或MEN2家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者必须行降钙素测定,若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五肽胃泌素或钙刺激实验可提高诊断的准确性,10/1/2024,24,降钙素血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估10,其他检查,如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血清降钙素、甲状旁腺激素或两者同时检测,返回,10/1/2024,25,其他检查如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤蝇监测血清,放射性核素扫描,何时行甲状腺核素扫描,TSH水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿，或疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿必需,在碘缺乏地区即使TSH正常也应考虑行核素扫描，除外自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿,如何行甲状腺核素扫描,123I或99mTcO4-均可用于甲状腺核素扫描,除怀疑为低碘摄取率的甲状腺毒症外，不推荐甲状腺摄131I率作为常规检查,返回,10/1/2024,26,放射性核素扫描何时行甲状腺核素扫描返回10/3/202226,临床处理与治疗,FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节,良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗,滤泡病变,FNA活检疑似恶性结节的临床处理,FNA活检诊断为恶性结节的临床处理,10/1/2024,27,临床处理与治疗FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节10/3/2,FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节,如果最初细针穿刺活检未能确定诊断,超声指引下重复细针穿刺活检,大多数长期不能确定诊断的实质性结节,手术切除,FNA活检无法提供充足细胞学结果的区域,芯针穿刺活检,10/1/2024,28,FNA活检未能明确诊断的甲状腺结节如果最初细针穿刺活检未能确,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（一）,随访,细胞学良性的结节需定期随,6-18月重复临床体检、超声检查、血清TSH测定,如果临床或超声可以恶性的特征，必须重复超声引导下FNA活检（UGFNA）,如果结节体积增大超过，必须重复UGFNA,10/1/2024,29,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（一）随访10/3/2022,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（二）,左甲状腺素治疗,不推荐常规左甲状腺素治疗,年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿（无自主功能依据）左甲状腺素或补碘治疗,甲状腺叶切除术后，TSH维持正常者,不建议采用左甲状腺素抑制性治疗,10/1/2024,30,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（二）左甲状腺素治疗10/3,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（三）,手术,指征,有与结节明显相关的局部压迫症状,曾有体外放射史,结节进行性增长,可疑恶性的超声特点,美容需求,术式,单结节性甲状腺肿叶切除+峡部切除,多结节性甲状腺肿甲状腺（接近）全切除,10/1/2024,31,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（三）手术10/3/2022,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（四）,超声引导下经皮酒精注,甲状腺良性囊肿及含有大量液体的复杂性甲状腺结节,有效,单发实质性结节（无论是否高功能结节）,不宜,多结节性甲状腺,不宜,影像学指导下的热消融,引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节若患者不宜手术或拒绝手术可考虑光消融治疗,射频治疗（RFA）不推荐用于常规甲状腺结节的治疗,10/1/2024,32,FNA活检诊断为良性的甲状腺结节（四）超声引导下经皮酒精注1,良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗,指征,适应症为高功能和或有症状的甲状腺肿，有甲状腺手术史，或有手术风险者,建议非毒性多结节性甲状腺肿在治疗前进行UGFNA检查,在放射性碘治疗前应避免使用碘造影剂或含碘药物，治疗前应停用ATD至少周,反指征,孕妇及哺乳期妇女禁用,育龄期妇女在治疗前需进行妊娠试验,治疗后随访,必须常规检测甲状腺功能,如果发生持续性或复发性甲状腺功能亢进，或甲状腺体积未充分缩小，应考虑重复治疗,10/1/2024,33,良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗指征10/3/202233,滤泡病变,临床处理,不推荐重复进行FNA活检,不推荐重复进行芯针穿刺活检,不推荐常规使用分子或组化标记物，可用于某些选择的病例,治疗,大多数建议手术治疗,不建议常规术中冰冻组织切片,对少数具有良好临床、超声、细胞学及免疫细胞化学特征的病例考虑临床随访,10/1/2024,34,滤泡病变临床处理10/3/202234,FNA活检疑似恶性结节的临床处理,推荐手术治疗,推荐术中冰冻组织切片,10/1/2024,35,FNA活检疑似恶性结节的临床处理推荐手术治疗10/3/202,FNA活检诊断为恶性结节的临床处理,临床处理,经FNA活检证实为分化型甲状腺癌结节推荐