“不明原因发热”病因诊断经验谈

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“不明原因发热”病因诊断经验谈,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO),1.发热持续2,3周以上;,2.体温数次超过38.5；,3.经完整的病史询问、体检和常规实验,室检查不能确诊（1周内）。,感染科医师统管？,想“管”的人多起来了,“管”的水平提高了,呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医,师？血液科医师？肿瘤内科医师？,其他内科医师？少插手为好,简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治FUO,现状：,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确,后的治疗需要分别对待,“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各,器官,感染,科医师负责病因诊断也许更为合适,理由,二、谁来负责诊治FUO,1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；,2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感,染；,3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对,丰富；,4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80,90%。,二、谁来负责诊治FUO,1.系统掌握内外科学理论和临床,基础,知识；,2.,熟练,掌握感染性疾病的诊治技能；,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤,其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、,发展 过程、特殊规律、特殊表现；,4.,熟练,掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因,提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是,否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节,痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.不放过任何可疑体征；,2.不放过任何部位；,3.需要引起重视一些重要的体征：,皮疹、,出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节,肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，,新出现,的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，,等等；,4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾,病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索，,2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；,3.业已作过的检查无疑点可寻。,有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检,查程序或常规吗？,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试,验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；,2.血培养,反复多次,；,3.各种自身免疫指标；,4.各种肿瘤标志物；,5.骨穿：多部位、多次；,6.肝穿刺活检？,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾,病相关的“特异性”检查项目,方法：,1.肿大的淋巴结活检；,2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；,3.液性包块的穿刺；,4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿,刺；,5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的,检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项,目的重复检查：有其是病原体培养、影像学,检查、骨髓穿刺。,某些以发热为表现的疾病出现其他症状,有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观,察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，,恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右,（2）风湿性疾病：20%,30%左右,（3）恶性肿瘤：10%,20%,仍有5,10,的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线,索可寻。强调,“耐心、细致、重复”,的六,字准则。,一般来说，FUO的病因,确诊率,和,平均确诊时间,代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，,体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒,面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机,。,七、FUO病因诊断的几点体会,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，,是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,4.要重视“药物热”的问题；,5.要稳得住，不要轻言放弃；,6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家,一次会诊往往不能解决问题；,7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,（一）滥用,抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病,病貌，使病情加重和复杂化；,2.药物热；,3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，,增加确诊的难度；,4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病,病貌，使病情加重和复杂化；,3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；,4.诱发陈旧结核病复发；,5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用,糖皮质激素,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病,人痛苦，增加诊治难度；,3.诱发药物热；,4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血,障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应,等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用,消炎退热药,1.感染性心内膜炎误诊2个月；,2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；,3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；,4.恶性疟误诊为伤寒1个月；,5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；,6.从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,8.一些特殊的感染：,肺外结核,HIV感染及其机会感染,慢性病毒性肝炎,中枢神经系统感染,器官移植术后感染,免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；,2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；,3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；,4.肝脏占位伴发热常被误诊；,5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.自身免疫性疾病是一种血管炎；,2.绝大多数有发热表现；,3.绝大多数以发热为首发表现；,4.绝大多数不是高热；,5.可以不出现自身抗体。,6.疑难病例举例：,（1）发热白塞病,（2）发热炎症性肠病,（3）发热Still病,（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理,举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价,2.中枢性发热；,3.间断性发热；,4.伪热；,5.体温略高于正常；,6.发热感、中医理论中的“热症”；,7.代谢性疾病引起的发热；,8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,长征医院感染科诊治FUO情况简介,1.归口管理，专设病区，18年发展史；,2.开设了“发热与感染”专科门诊；,3.负责全院会诊;,4.参加院外（上海市及周边地区）会诊;,5.诊治了大量病例，解决了病人的迫切需求,6.积累了较丰富的诊治经验;,7.确诊率98%以上，平均确诊时间提高到14天;,8.提高了学科建设水平，也是临床建设发展重点,方向之一。,谢谢！,