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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,概 念,体外膜肺氧合（,Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO,）,是,一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间,全部,或,部分,代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复,争取时间,。,2020/11/4,1,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。,ECMO运转模式：,静脉血,静脉,支持,肺,静脉血,动脉,支持,心肺,技术原理,V-V ECMO,V-A ECMO,2020/11/4,2,作用机制,用金钱向上帝买时间！,ECMO对心脏作用,支持：维持有效循环,休息：减少心脏做功,减少药物应用,ECMO,对肺脏作用,支持：提供氧，排除二氧化碳,休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤,2020/11/4,3,（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间,（2）为不可逆疾病提供供体获取时间,（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒,（4）避免过度机械通气所致的气道损伤,（5）对水、电解质进行可控性调节,ECMO,优越性,2020/11/4,4,肺部疾病,各种原因导致的ARDS,严重急性哮喘发作,新生儿部分呼吸性疾病,肺移植,术中的心肺支持,急性肺栓塞,部分气道手术,适应症,2020/11/4,5,心脏术后低心排,心衰患者等待供体时的支持,急性心肌炎,急性心梗导致心源性休克,休克导致心肌顿抑,心肌病,心脏骤停,孕妇妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,2020/11/4,6,其它病种临床应用,治疗重度一氧化碳中毒,心导管检查中意外情况的抢救,溺水,产后大出血导致的心脏骤停,双肺泡灌洗术,严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）,烧伤（电、煤气）,2020/11/4,7,国外目前有ECMO中心180余个；,心脏手术后不能脱离体外循环机的患者常规应用；,急诊抢救：创伤、中毒、溺水、心脏骤停常规应用；,心脏中心重症心衰患者常规应用；,婴幼儿重症呼吸系统疾患大多数应用；,使常规治疗成功率，从0-20%提高到50-82%,国外,ECMO,现状,2020/11/4,8,中国ECMO自2003年开展，至今已累计完成近400余例。,主要集中于心脏外科，用于术后低心排综合征的治疗和恢复。,开展的医院较少,中国,ECMO,现状,2020/11/4,9,综合技术要求高,成本大,为什么国内外差异巨大？,2020/11/4,10,三中心,ECMO,工作,2020/11/4,11,选择杂种犬6只，股动、静脉插管建立标准ECMO转流动物模型，动态观察各项指标的变化。,标本抽取时间：,实验开始前30min、开始后6h、12h、24h、36h、48h分别取静脉血10ml,动态检测：,凝血系统变化：PT、APTT、TT 值。,纤溶系统变化：FIB、D-Dimer值。,血小板变化：PLT、GMP-140 值。,炎性反应变化：IL-8、IL-10、TNF-值。,基础研究,2020/11/4,12,ECMO转流12h后凝血系统将被激活同时继发纤溶亢进，同时出现血小板脱颗粒反应，故12h前应采取干预措施。,ECMO转流引发凝血紊乱过程中，内源性凝血途径的激活对于凝血紊乱的引发起了更为重要的作用。,ECMO转流48h炎症反应开始激活，应在此时间点进行抗炎治疗干预。,基础研究结果,2020/11/4,13,病例选择：,高危心脏病患者82例，进行ECMO干预治疗。,男51例，女31例；,年龄21-82岁；,体重45-87kg。,ECMO方法：,A-V插管建立ECMO 76例,V-V插管建立ECMO 6例,临床研究,2020/11/4,14,急性爆发性心肌炎 4例,重症瓣膜二次开胸 12例,急性冠脉综合症 5例,不停跳CABG 25例,重症心肺功能支持 22例,中毒 3例,H1N1 6例,外伤、急救 5例,病例选择,2020/11/4,15,ECMO 辅助时间4-336（619.6）h,成功脱机率85.3（70/82）,院内死亡率23.1(19/82),临床研究结果,2020/11/4,16,讨 论,2020/11/4,17,重症爆发性心肌炎,ECMO,辅助,4,例，其中,2,例心脏停搏,30-60min,，仍成功救治,2020/11/4,18,急性心肌梗死心肺复苏后,ECMO,辅助下急诊行,PCI,治疗,2,例心脏停搏,30-60min,，,ECMO,辅助成功行,PCI,后均成功脱机,。,ECMO,支持下行,PCI,2020/11/4,19,二次开胸心脏手术的辅助,手术前心功能差,心胸比,0.75-0.86,益处：,避免开胸时大出血,及时中和肝素减少出血,给予手术后辅助,2020/11/4,20,重症,二次,瓣膜置换,2020/11/4,21,冠心病辅助不停跳CABG,CPB,与,ECMO,相互转换用于,高危冠心病架桥,适应症：,年龄大于,70,岁,EF20%-30%,三支以上冠状动脉严重堵塞,合并严重肝肾功能不全,2020/11/4,22,心肺功能衰竭,患者，男，82岁心肺功能衰竭；经股动脉股静脉插管建立ECMO-辅助49h成功脱机,2020/11/4,23,ECMO 用于药物中毒,指征,药物中毒,血流动力学不稳定,2020/11/4,24,H1N1,患者,ECMO,辅助,15,天,成功撤离,ECMO,ECMO支持H1N1,2020/11/4,25,H1N1孕妇,ECMO,辅助,7,天,成功撤离,ECMO,2020/11/4,26,H1N1,患者,ECMO,辅助,7,天,2020/11/4,27,外伤的辅助支持,男,29,岁,爆炸伤,多发性骨折,爆炸伤后第二天出现肾功能衰竭应用,CRRT,伤后第,7,天建立,ECMO,辅助,61h,，多脏器衰竭，放弃,2020/11/4,28,ECMO常见并发症,机体并发症,出血,感染,溶血,肢体末端缺血,机械并发症,氧合器氧合不良,膜肺血浆渗漏,泵失灵,2020/11/4,29,ECMO,管理特点,2020/11/4,30,抗凝管理,高流量,低抗凝 ACT160-200s,低流量,高抗凝 ACT200-250s,Bleeding,Anticoagulation,Anticoagulation,Thrombus,2020/11/4,31,药物的应用及管理,辅助开始由大小无,准备撤机由无小,2020/11/4,32,ECMO与其它辅助设备的撤离顺序,ECMO+呼吸机,ECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。,ECMO+IABP,ECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。,2020/11/4,33,ECMO 同期超滤,指征,ECMO期间少尿或肾功能衰竭,方法,CRRT 独立置管,CRRT 连于ECMO 管路,超滤器单独连于ECMO 管路,2020/11/4,34,超滤器单独连于ECMO 管路,MO,三通板,Ns,0.5ml,肝素钙,超滤器,A,端,V,端,滤水袋,离心泵,三通,2020/11/4,35,ECMO撤机指征,V-A ECMO 撤机指征：,肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善 PaO2,PaCO2,气道峰压,心脏：SaO2,血压,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常,多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/min,EF40%,CVP12mmHg,ECMO流量降到0.5L/min,V-V ECMO 撤机指征：,PaO2,PaCO2,气道峰压,将ECMO 气源关闭24小时病情无变化即可撤除,2020/11/4,36,
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