正性肌力药医学知识培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正性肌力药医学知识,*,正性肌力药医学知识,正性肌力药医学知识,洋地黄类,非洋地黄类,拟交感胺类药物,磷酸二酯酶抑制剂,钙增敏剂,2,正性肌力药医学知识,洋地黄类2正性肌力药医学知识,洋地黄类,心衰适应证,适用于慢性,HF-REF,已应用利尿剂、,ACEI(,或,ARB,）、受体阻滞剂和醛因酮受体拮抗剂，,LVEF,45%,，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（,IIa,类，,B,级）。,慢性心衰合并房颤控制心室率：慢性,HF-REF,、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤，不能耐受,受体阻滞剂者推荐地高辛,（,I,类，,B,级）。,急性心衰中，洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状,（,IIa,类，,C,级）。,急性心衰合并房颤，为迅速控制心室率应考虑静脉用强心苷类药物（,I,类，,C,级）。,3,正性肌力药医学知识,洋地黄类心衰适应证 适用于慢性HF-RE,洋地黄类机制,正性肌力,抑制心肌细胞膜钠,-,钾,-ATP,酶，使胞内钠离子增高，胞内钾离子减少，使得经胞外钠离子与胞内钙离子交换减少。心肌兴奋时就有较多的钙离子释放。,负性频率,正性肌力使得血流动力学改善，消除反射性交感神经张力增强。,小剂量（地高辛,0.125mg,）可提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，减慢心率。,大剂量（接近中毒剂量）可直接抑制窦房结、房室结和希氏束，出现窦性心动过缓和房室传导阻滞。,4,正性肌力药医学知识,洋地黄类机制4正性肌力药医学知识,洋地黄类,机制,对血流动力学及心肌耗氧量的影响,取决于人体心血管功能。,对心功能正常者有正性肌力作用，不增加心排出量，有时反而降低。,对心衰患者，通过消除交感神经张力，松弛处于收缩的外周血管，降低后负荷，增强心肌收缩，增加心排出量。,耗氧量增加,心肌收缩力增强,衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小,心输出量增加,室壁张力下降,反射性地使心率下降外周阻力下降,耗氧量降低,总耗氧量降低,5,正性肌力药医学知识,洋地黄类机制对血流动力学及心肌耗氧量的影响耗氧量增加心肌,洋地黄类,机制,心脏电生理作用,对心肌电活动的直接作用及通过自主神经系统的间接影响（见下表）。,治疗量时,ECG,表现：服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是,QT,间期缩短，,STT,改变，此改变称为,洋地黄影响,。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。,图示洋地黄,ST T,形成过程：,鱼钩状,6,正性肌力药医学知识,洋地黄类机制心脏电生理作用鱼钩状6正性肌力药医学知识,作用部位，电生理性质,直接作用,迷走作用,总效应,起博点自律性,窦房结,不变或降低,轻度降低,不变或降低,房室结及浦氏纤维,不变或增高,不变或增高,兴奋性,心房,不变,不变,不变,心室,不变,不变,浦氏纤维,轻度增高,轻度增高,传导速度,心房,轻度降低,不变,不变或降低,房室结,降低,降低,降低,浦氏纤维,轻度降低,轻度降低,心室,不变,不变,有效不应期,心房,不变,缩短,缩短,房室结,不变,延长,延长,浦氏纤维,缩短,不变或缩短,心室,轻度缩短,不变或缩短,7,正性肌力药医学知识,作用部位，电生理性质直接作用迷走作用总效应起博点自律性窦房,洋地黄类,机制,心外作用,对血管直接作用,对人的动静脉有收缩作用，不被,a,受体阻断，可被钙离子拮抗药消除。,对神经系统的作用,降低外周交感神经张力，增高迷走神经张力。中毒量可致中枢神经兴奋（呕吐；行为异常和精神症状；交感神经张力过高，心律失常）,8,正性肌力药医学知识,洋地黄类机制心外作用8正性肌力药医学知识,洋地黄类,药代动力学,分类,药物,给药途径,负荷量,（第,1,日总剂量,mg,）,维持量,(mg),有效血药浓度,(ng/ml,）,半衰期（,H,）,显效时间（,H,）,作用高峰时间（,H,）,完全消失（天）,慢效,洋地黄毒苷,PO,0.7-1.2,0.05-0.1,13-25,120-216,2-4,8-12,14-21,中效,地高辛,PO,1-1.5,0.125-0.5,0.9-2.0,36,1-2,4-6,3-6,甲地高辛,PO,0.4,（说明书）,0.8-1.2,（书籍）,0.2-0.3,？,35-47,10-20min,1,6,速效,去乙酰毛花苷丙,IV,1.0-1.6,同地高辛,33-36,10min,1-2,3-6,毒毛苷,K,IV,0.25-0.5,0.25,15-30,21,5-10min,0.5-2,3,9,正性肌力药医学知识,洋地黄类药代动力学分类药物给药途径负荷量维持量(mg)有,洋地黄类,药代动力学,分类,药物,吸收,代谢,药物特点,临床选择,慢效,洋地黄毒苷,口服吸收迅速完全（,90%,以上）,肝代谢清除，肾排泄,20%-30%,只有一个羟基，脂溶性高，非极性，起效慢。主要经肝微粒体酶代谢，故肝微粒体酶诱导剂可促进其代谢。,作用慢而久，适用慢性心功能不全长期服用。尤其用于伴肾功能损害，不宜选用地高辛的充血性心衰患者。,中效,地高辛,主要经小肠上部吸收，吸收受多种因素影响，片剂吸收率,60%-80%,，酏剂和凝胶剂可达,90%-100%.,用量的,50-70%,主要以原形从尿排出,有两个羟基，极性较洋地黄毒苷高，脂溶性则较低,排泄较快蓄积性较小，仅少量经肝脏代谢，尤其用于伴有肝功能不全患者。,甲地高辛,经胃肠道吸收，吸收率高达,91%-95%,大部分原形经肾，一部分经肾外途径,为地高辛衍生物，正性肌力作用较地高辛强，负性频率和心肌电生理与地高辛相似，亲脂性较地高辛显著增强，吸收好，起效较快,对合并有肾功能不全患者可能较地高辛安全。,速效,去乙酰毛花苷丙,胃肠道吸收少而不规则，不作口服应用,体内转化为地高辛起效，同地高辛,体内转化为地高辛起效,在体内水解成为地高辛，为速效强心苷，作用较洋地黄、地高辛快，但比毒毛花苷,K,稍慢，排泄快，蓄积较小。,毒毛花苷,K,口服仅,3%-10%,吸收，不作口服应用,以原形经肾排泄,有,3,个羟基，极性高，脂溶性低,静脉起较迅速。,10,正性肌力药医学知识,洋地黄类药代动力学分类药物吸收代谢药物特点临床选择慢效洋,洋地黄类,相互作用,地高辛与常用抗菌药物相互作用,药品类别,药品名称,作用机制,风险,处理,抗真菌药,酮康唑,P-gp,抑制剂，,CYP3A4,抑制剂，减缓地高辛的代谢和消除，增加吸收率，减少排泄,血药浓度升高,适当减量,两性霉素,B,不清楚,同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒,适当减量,伊曲康唑,干扰,CYP3A4,血药浓度升高,适当减量,大环内酯类,克拉霉素,抑制肠道,P-gp;,增加地高辛生物利用度，减少其肾清除率,血药浓度的增加与克拉霉素呈剂量,依赖,严格监测地高辛血药浓度，重新调整给药剂量,红霉素,抑制肠道的迟缓真杆菌,血药浓度提高,40%-100%,适当减量,罗红霉素,可抑制肠道菌群的氢化代谢反应,;,抑制肝细胞对地高辛的摄取,;,促进肾脏对地高辛的排泄,同时口服可引起血液浓度升高,50%,，共同静注不影响血药浓度，但只对肾清除率有显著的提高,口服适当减量,泰利霉素,抑制,P-gp,介导的地高辛转运，减少其在肠内的消除和肾小管排泄,血药浓度升高产生毒性,适当减量,交沙霉素,不清楚,血药浓度升高，产生房室传导阻滞和心力衰竭,适当减量,阿奇霉素,离体和在体动物模型研究发现抑制,Pgp,的表达,;,抑制肠道细菌,;,或共同所致,血药浓度升高,适当减量,四环素类,多西环素,不清楚,可使地高辛吸收增加，导致地高辛中毒,适当减量,抗结核药,利福平,有争议,有争议,监测血药浓度,其他抗菌药,多粘菌素,B,可干扰地高辛正常代谢使消除减慢，可使地高辛作用增强,血药浓度增加,适当减量,11,正性肌力药医学知识,洋地黄类相互作用 地高辛与常用抗菌药物相互作用药品类别药,洋地黄类,相互作用,地高辛与非抗菌药物相互作用,药品名称,作用机制（药动学相互作用）,风险,处理,考来烯胺,白陶土,-,果胶,新霉素,柳氮磺吡啶,减少吸收,地高辛浓度减少,25%,在用此类药前,8,小时使用地高辛,抗酸药,末知,地高辛浓度减少,25%,短暂地分开给药,糠麸,减少吸收,地高辛浓度减少,25%,短暂地分开给药,普罗帕酮,奎尼丁,维拉帕米,胺碘酮,降低地高辛肾清除率，分布容积,增加,70%-100%,地高辛减量,50%,，必要时测血药浓度,甲状腺素,增加分布容积和肾清除率,血中浓度不同程度的降低,测血清地高辛浓度,沙丁胺醇,增加分布容积,降低,30%,测血清地高辛浓度,卡托普利,地尔硫卓,硝苯地平,尼群地平,中度降低地高辛清除率和,/,或分布容积,血中浓度不同程度增加,测血清地高辛浓度,环孢素,降低肾功能，间接减慢地高辛清除率,血中浓度不同程度增加,若肾功能障碍，频繁测血清地高辛浓度,药物名称,作用机制（药效学相互作用）,风险,处理,肾上腺素受体阻断药,维拉帕米，地尔硫卓,氟卡尼，吡二丙胺，苄丙洛,降低窦房或房室交界处的传导,测,ECG,，找阻滞证据,排钾利尿药,降低血清及组织钾离子，增加自律性，增强地高辛对钠钾,ATP,酶的抑制,测,ECG,，找与地高辛中毒有关的心律失常,维拉帕米，地尔硫卓，,肾上腺素受体阻断药,减弱心脏收缩性,停用，或改用小剂量钙通道拮抗药或,肾上腺素受体阻断药,12,正性肌力药医学知识,洋地黄类相互作用 地高辛与非抗菌药物相互作用药品名称作用,洋地黄类,禁忌,与钙注射剂合用；任何洋地黄类制剂中毒。,室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。,预激综合征伴心房颤动或扑动。,13,正性肌力药医学知识,洋地黄类禁忌 与钙注射剂合用；任何洋地黄类制剂中,洋地黄类,不良反应,洋地黄治疗剂量与中毒剂量相当接近，约为中毒剂量的60，因此洋地黄过量或中毒是十分常见的，其发生率为20373。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神系统症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80。,14,正性肌力药医学知识,洋地黄类不良反应 洋地黄治疗剂量与中毒剂,洋地黄类,不良反应,临床表现,心脏毒性,各种不同类型的心律失常（房性或室性早搏、房性或室性心动过速、窦房阻滞或房室传导阻滞。室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。,中毒量对健康心脏主要引起窦性心动过缓和房室传导阻滞，较少发生早搏及快速性心律失常。对严重器质性心脏病患者，易引发快速性心律失常。,胃肠道反应,为强心苷临床不良反应早发症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻甚至腹痛。,精神与神经系统,常见头痛、头晕、疲倦和嗜睡，有时可出现神经痛，表现类似三叉神经痛。也可出现如定向困难、失语、幻觉等精神症状，尤易见于有动脉硬化症的老人。,强心苷影响视神经功能可引起视觉障碍（视力模糊、复视）及色觉障碍（黄视或绿视症）。,15,正性肌力药医学知识,洋地黄类不良反应临床表现15正性肌力药医学知识,洋地黄类,不良反应,促发因素,地高辛浓度,2ng/ml,、低钾血症、低镁血症、高钙血症、缺氧、缺血性心脏病、甲减、高龄、低体质量、女性、肾功能减退。,电解质紊乱,低钾血症：心肌钠,-,钾,-ATP,酶受抑制，更易促发毒性反应,低镁血症：心肌对强心苷的摄取增加,高钙血症：与强心苷发生协同作用而增强强心苷毒性,疾病因素,心肌缺血缺氧时，其对强心苷收发的心肌迟后去极及触发电活动尤为敏感。肾功能不全、甲状腺功能低下也亦促发强心苷中毒。,老年,老年人体内肌肉消瘦，地高辛分布容积缩小，同时肾排泄功能减退，易发强心苷中毒。,药物相互作用,见前述。,16,正性肌力药医学知识,洋地黄类不良反应促发因素16正性肌力药医学知识,正性肌力药医学知识培训课件,洋地黄类,不良反应,强心苷中毒的预防,强调个体化给药，结合严密临床药效学和血药浓度监测。,评估促发因素，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。在应用排钾利尿药时，注意适时适量补钾。,18,正性肌力药医学知识,洋地黄类不良反应强