人机对抗的识别与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人机对抗的识别与,处理,人机对抗的识别与处理课件,人,机对抗,（,Fighting,the,ventilator,）,定,义,狭,义,人机不同步,/,不协调称为人机对抗,初始设置,广,义,机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗,病情变化,人机对抗的识别与处理课件,无效触发占了人机对抗的,80%,2,1,2,在观察的机械通气病人中,，,24-,27%,的病人在超过,10%,的呼吸中,出现了人机对抗,2,ITI,10%,的病人的平均通气时,间多,4,天,，,更长的,ICU,及总住院,时间。,3,ICU,医生可以发现,1/3,不到的人,机对抗,，,一般的住院医生可以,发现,16%,的人机对抗。,人机对抗的发生和影响,1.Thille,AW,Rodriguez,P,Cabello,B,Lellouche,F,Brochard,L.,Patient-ventilator,asynchrony,during,assisted,mechanical,ventilation,.,Intensive,Care,Med.,2006;32(10):1515-22,.,2.de,Wit,M,Miller,KB,Green,DA,Ostman,HE,Gennings,C,Epstein,SK.,Ineffective,triggering,predicts,increased,duration,of,mechanical,ventilation.,Crit,Care,Med.,2009;37(10):2740-5.,3.Colombo,D.,Efficacy,of,ventilator,waveforms,observation,in,detecting,patientventilator,asynchrony.,Crit,Care,Med.,2011;39(11):2452-7.,人机对抗的识别与处理课件,人机对抗是镇静的最常见原因之一,Pohlman,et,al,的一篇文章显示有,42%,的镇,静剂使用是为了减少人机对抗的发生,ARDS,治疗草案建议小潮气量疗法,，,指导,医生调节呼吸机,，,当每分钟出现大于,3,次,stack,breath,时,，,需要给予镇静治疗,Polhlman,MC.,Excessive,tidal,volume,from,breath,stacking,during,lung-protective,ventillation,for,acute,lung,injury.,Crit,Care,Med,2008;36(11);3019-3023,人机对抗的识别与处理课件,人机对抗的影响,肌纤维损伤,内源性,PEEP,增,加,气体交换更差,误触发,增加病人无用功,病人不舒适,，,呼吸困难,需要增加镇静,增加医生的判断难度,人机对抗的识别与处理课件,3,人,机对抗的影响,人机对抗,镇静,通气时间延长,1,肌肉萎缩,VAP,2,1.,Kollef,M,et,al.,Chest,.,1998;114:541,548,2.,Levine,S,et,al.,NEJM,.2008;358:1327-1335,延迟脱机,人机对抗的识别与处理课件,人机对抗的,临床,症,状,及,体征,三凹,征,胸腹矛盾运动,鼻翼扇,动,无效吸,气,呼气耸,肩,满头大,汗,烦,躁,心率增快,，,呼吸增快,，,氧合下降等,呼吸机,波,形,报警,等,人机对抗的识别与处理课件,机械通气同步的概念,病人与呼吸机之间的同步包括四个要点,:,病,人吸气触发呼吸机的过程,呼,吸机被触发之后的响应过程,从,吸气到呼气的切换,呼,气的终止,Tobin,MJ,Jubran,A,and,Laghi,F.,Patient,Ventilator,Interaction.,Am,J,Respir,Crit,Care,Med,Vol,163.,Pp,1059-1063,2001,人机对抗的识别与处理课件,3.,呼气,开,始,切换延迟,切换提前,2.,吸,气期,流,量不同步,1.,吸,气开始,无,效触发,双,触发,误,触发,触,发延迟,人机对抗的种类,压力,切换,压,力或流量触发,Ti,一次,正,常的,呼,吸周,期,为吸,气,开始,到,呼气,结,束,时间,人机对抗的识别与处理课件,吸气开始,（,触发,）,人机对抗的识别与处理课件,无效触发,Ineffective,triggering,最,常见的人机对抗,可,以通过压力和流量时间曲,线,发现,最,常见的情况是发生在呼气,相,，,也有发生在吸气相的,灵,敏度不当,PEEP,设定不当,（,对于,COPD,病,人,）,无,效触发可发生在任何通气,模,式,人机对抗的识别与处理课件,无,效触,发,.,预,示机械通气的时间延长,60,个,患者被选中评估人机同步性,无,效触发的判断标准是,：,气道压力的下降,，,同,时,伴随流量的增加,60,个,患者中有,16,个有比较明显的人机对抗,人,机对抗指数,（,ITI,）,10%,的,患者通气时间会,增,加,4,天,，,伴随更长的,ICU,和医院的住院天数,DeWitt,M.,Crit,Care,Med.,2009;37(10):2740-2745,人机对抗的识别与处理课件,无效触发的处理,调节触发设定,降,低触发灵敏度,改,压力触发为流量触发,观察内源性,PEEP,慢,性阻塞性肺病,/,哮喘患者解除阻塞应用支,气,管扩张剂,设定呼气末正压,设置合适的呼气时间,Intensive,Care,Med(2006)32:1515-1522,人机对抗的识别与处理课件,呼气时间的管理,呼气时间过段,，,呼气末流速未为,0,，,产,生,内源性,PEEP,流,速,0,时间,人机对抗的识别与处理课件,外,源性,P,EEP,改善无效触发的原理,呼吸做功,1cmH2O,呼吸做功,1,1cmH2O,呼吸做功,3cmH2O,人机对抗的识别与处理课件,双触发,Double,triggering,吸,气时间太短,病,人吸气较强,Esens,设定太高,（,PSV,）,咳,嗽,深,吸气流量,传,感器失效,人机对抗的识别与处理课件,双触发的处理,增加吸气流速,提高压力上升斜率,提高潮气量,适当延长吸气时间,控制病人自主呼吸,人机对抗的识别与处理课件,自动,（,误,）,触发,Auto,trigger,设,定不合理,呼,吸机管道积水,漏,气与漏气补偿,心,搏震动,雾,化治疗,人机对抗的识别与处理课件,例,-,误触发,人机对抗的识别与处理课件,误触发的处理,观察是否存在人为触发,管,路积水,：,管路排水,管,路漏气,：,矫正漏气,增加触发灵敏度,打开漏气补偿功能,（,LC,）,人机对抗的识别与处理课件,吸气期,人机对抗的识别与处理课件,吸气期主要参数,容量限制,（,VCV,）,吸,气流速,潮,气量,压力限制,（,PCV/PSV,）,压,力上升斜率,吸,气压力,人机对抗的识别与处理课件,容量控制,V,CV,吸气流速合适,压,力,0,时间,人机对抗的识别与处理课件,容量控制,V,CV,吸气流速不合适,压,力,0,时间,人机对抗的识别与处理课件,吸气流速不合适,人机对抗的识别与处理课件,流速不同步的措施,设置合适的流速,由容量控制通气变为压力控制通气来改,变流,速,镇静,/,镇,痛,人机对抗的识别与处理课件,容量控制,V,CV,潮气量,V,T,：,根据疾病类型选择,V,T,大,小,太,大,，,抑制自主呼吸,，,诱发或加重,VILI,太,小,，,RR,增快,，,做功增加,，,呼吸窘迫和肺,塌,陷,，,诱发或加重,VILI,人机对抗的识别与处理课件,压力控制,PCV,压力上升斜率,PLOT,UNFREEZE,SETUP,P,CIRC,cmH,2,O,40,30,20,10,0,10,-20,0,2,4,6,8,10,12s,INSP,.,V,L,min,EXP,80,60,40,20,0,20,40,60,-80,压力上,升,斜率过小,压力上,升,斜率合适,压力上,升,斜率过大,人机对抗的识别与处理课件,压力上升斜率,根据有无自主呼吸及强弱设置,一,般设置为,50%,60%,与,吸气流量直接相关,，,大则流量高,，,小则流,量,低,无,自主呼吸,，,都可,自,主呼吸平缓,：,压力上升百分比较低,自,主呼吸强,：,压力上升百分比较高,人机对抗的识别与处理课件,压力控制,PCV,吸气压力,：,根据所需,V,T,选,择,Pi,大,小,太,大,，,抑制自主呼吸,，,抑制循环功能,，,诱发,或,加重,VILI,太,小,，,RR,增快,，,做功增加,，,呼吸窘迫和肺,塌,陷,，,诱发或加重,VILI,人机对抗的识别与处理课件,呼气开始,人机对抗的识别与处理课件,呼气开始,切换,切换,：,患者由吸气向呼气的转换,时,间切换,容量控制,：,由设定的潮气量和流速决定,压力控制,：,由,吸气时间,决定,流,速切换,压力支持,：,由,呼气灵敏度,决定,人机对抗的识别与处理课件,时间切换,压力控制,PCV,模式,下,流,速,吸气时间合适,吸气时间过短,吸气时间过长,0,时间,人机对抗的识别与处理课件,人机对抗的识别与处理课件,合适的吸气时间,吸气时间,T,i,：,根据有无自主呼吸及呼,吸,快慢设置,一,般设置,：,0.8,1.2s,无,自主呼吸时,，,均可,有,自主呼吸,，,呼吸不快,，,一般设置即可,呼,吸频率快,，,可适当缩短,人机对抗的识别与处理课件,流速切换,呼,气灵敏度,Esens,PSV,时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气,压,力,流,速,0,时间,呼气灵敏度,时间,人机对抗的识别与处理课件,呼气灵敏度,呼气灵敏度对吸气时间的影响,吸气,峰,流量,45%,25%,15%,T,I,人机对抗的识别与处理课件,流速切换,切换过早,PSV,模式,逐渐增大呼气灵敏度,：,双吸气,人机对抗的识别与处理课件,Page,39,流速切换,切换过晚,人机对抗的识别与处理课件,3.,呼气,开,始,切换延迟,切换提前,2.,吸,气期,流,量不同步,1.,吸,气开始,无,效触发,双,触发,误,触发,触,发延迟,总结,压力,切换,压,力或流量触发,Ti,一次,正,常的,呼,吸周,期,为吸,气,开始,到,呼气,结,束,时间,人机对抗的识别与处理课件,总结,：,导致人机不同步的因素,呼吸机的因素,触发类型：流量，压力，食管压，膈肌电位,触发灵敏度的设定,呼吸机压力上升的能力（最大峰值流量）,流速模型的选择,PEEP的设,定,外来流量（雾化等）,病人的因素,镇静水,平,呼吸驱,动,原发病，呼吸系统，腹部，气道分泌物,内源性PEEP（PEEPi）,人工气道的种类与大小,漏,气,Respiratory,Care,2005;50(2):203,人机对抗的识别与处理课件,