晚期膀胱癌治疗-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,烟台毓璜顶医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,晚期膀胱癌,的,治疗现状,晚期膀胱癌的治疗现状,晚期膀胱癌治疗-课件,泌尿系统最常见的肿瘤,多数为移行上皮细胞癌，是由表浅低分化级良性乳头状瘤经过长期的过程演变为高分级的恶性肿瘤,在膀胱侧壁及后壁最多见，其次为三角区和顶部,概述,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,泌尿系统最常见的肿瘤概述肿瘤学.同济大学出版社 2010年,解剖,Downloaded on 17th Jan.2011 from http:/ on 17th Jan.2011,在美国,2009,年,新诊断,70530,例,死亡,14680,例,NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,在美国2009年新诊断死亡NCCN膀胱癌临床实践指南20,国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第,2,位，仅次于前列腺癌,在中国，膀胱癌在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位,发病率：男性是女性的,2.6,倍,白种人发病率是黑种人的,2,倍,高发年龄为,50-80,岁,流行病学,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第2位，仅次于前列腺癌流,吸烟：吸烟患者发病危险高出非吸烟者,2,倍,暴露史：长期接触芳香族类，如染料，橡胶，皮革,药物：非那西丁，环磷酰胺,局部慢性刺激：慢性感染、膀胱结石、尿路梗阻,人乳头状瘤病毒,寄生虫病：严重的埃及血吸虫病,种族、环境,病因,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,吸烟：吸烟患者发病危险高出非吸烟者2倍病因肿瘤学.同济大学,癌基因与抑癌基因,抑癌基因,p53,突变,-,病理分期与临床分期,抑癌基因,Rb,缺失、突变、甲基化、失活,-,发生,癌基因,Her-2/neu,基因的扩增,-,进展与复发,转移抑制基因,nm23-,分期,C-myc,阳性表达,-,预后,人乳头状瘤病毒,血管生成,分子改变,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,癌基因与抑癌基因分子改变肿瘤学.同济大学出版社 2010年,按组织类型将膀胱癌分为上皮性和非上皮性,大多数来源于移行上皮细胞，包括乳头状瘤和移行上皮瘤,(90%),非上皮来源主要有：鳞状细胞癌,(5%-10%),、未分化癌及腺癌等,按病例类型将膀胱癌分为浅表型和浸润型,浅表型：未侵及固有肌层,(75%),浸润型：侵及固有肌层、周围组织和膀胱邻近结构，约,50%,已出现远处器官转移,按肿瘤分化程度分为,Gx,：分化情况无法评估,G1,：分化良好,G2,：中等分化,病理,G3,：低分化,G4,：未分化,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,按组织类型将膀胱癌分为上皮性和非上皮性病理G3：低分化肿瘤学,其他少见病理类型,膀胱鳞状上皮细胞癌,高度恶性,浸润深、转移早,不易治愈,腺癌,少见,(1%-2%),常发生于尿管残余处,原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤多伴高血压，常在排尿时出现,病理,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,其他少见病理类型病理肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月,80%,以上患者以血尿为首发症状，表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿,出血量、血尿持续时间与肿瘤恶性程度、肿瘤大小、数目和范围无关,同时伴有感染或肿瘤位于膀胱三角区时可出现尿路刺激症状,少数患者以排尿困难或远处转移为首发症状,晚期膀胱癌常见远处转移部位为肝、肺、骨,当肿瘤浸润输尿管引起梗阻，可造成受累输尿管积水、扩张，进一步引起肾积水,临床表现,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,80%以上患者以血尿为首发症状，表现为间歇性无痛性全程肉眼血,原发肿瘤,(T),Tx,原发肿瘤无法评价,T0,无原发肿瘤的证据,Ta,未浸润性乳头状癌,Tis,原位癌,T1,肿瘤侵犯上皮下结缔组织,T2,肿瘤侵犯肌层,pT2a,肿瘤侵犯浅肌层,(,内侧一半,),pT2b,肿瘤侵犯深肌层,(,外侧一半,),T3,肿瘤侵及膀胱周围组织,pT3a,显微镜下可见,pT3b,肉眼可见,(,膀胱外包块,),T4,肿瘤侵犯以下任何一个器官、组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁,T4a,肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道,T4b,肿瘤侵犯盆壁、腹壁,分期,(TNM AJCC 2010,第七版,),NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,原发肿瘤(T)分期(TNM AJCC 2010 第七版),区域淋巴结,(N),包括一级和二级引流区，所有高于主动脉分叉的即为远处淋巴结,Nx,区域淋巴结转移无法评价,N0,无区域淋巴结转移,N1,转移至真骨盆,(,下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结,),的单个淋巴结,N2,转移至真骨盆,(,下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结,),的多个淋巴结,N3,转移至髂总淋巴结,远处转移,(M),M0,无远处转移,M1,远处转移,分期,(TNM AJCC 2010,第七版,),NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,区域淋巴结(N)分期(TNM AJCC 2010 第七版,分期,(TNM AJCC 2010,第七版,),NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,分期(TNM AJCC 2010 第七版)NCCN膀胱癌临,分期与临床转归,TNM,，病理分级,5,年复发率,进展为浸润性病变的概率,Ta,，低分化,50%,小概率,Ta,，高分化,60%,中等概率,T1,，低分化,(,罕见,),50%,中等概率,T1,，高分化,50%-70%,中等,-,高概率,Tis,50%-90%,高概率,NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,分期与临床转归TNM，病理分级5年复发率进展为浸润性病变的概,针对上皮组织型肿瘤，采用低与高分级以匹配目前,WHO/ISOP,推荐的分级体系,WHO/ISUP,LG,：低分化,HG,：高分化,不能按以上分级则,Gx,分化程度无法评估,G1,分化良好,G2,中等分化,G3,低分化,G4,未分化,分级,NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,针对上皮组织型肿瘤，采用低与高分级以匹配目前WHO/ISOP,分级,(,新老系统,),Modified Bergkvist 1987,WHO 1973,WHO/ISUP 1998,Consensus WHO,2004,乳头状瘤,0,级,乳头状瘤,乳头状瘤,乳头状瘤不典型,1,级,移行细胞癌,1,级,潜在低度恶性的乳头状上皮细胞瘤,泌尿道上皮癌,2A,级,移行细胞癌,1,级,泌尿道上皮癌，低分化,泌尿道上皮癌,2B,级,移行细胞癌,2,级,泌尿道上皮癌，低分化或高分化,泌尿道上皮癌,3,级,移行细胞癌,3,级,泌尿道上皮癌，高分化,NCCN,膀胱癌,临床实践指南201,1年第,二版英文版,.,分级(新老系统)Modified Bergkvist 19,膀胱镜检查,最主要的诊断方法,可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度,若在肉眼正常的黏膜发现原位癌，非典型增生，提示预后不良,尿细胞学检查,X,射线检查,超声检查,CT,检查,光动力学检查,诊断要点,临床肿瘤学,.,科学出版社,2006,年第三版,.,膀胱镜检查诊断要点临床肿瘤学.科学出版社 2006年第三版,治疗,分期,治疗模式,浅表性膀胱癌,(Tis/Ta/T1),原位癌,(Tis),单纯原位癌可药物灌注后严密随访,癌旁原位癌或已有浸润时可行膀胱切除术,T1,期,经尿道电切除,肿瘤大或不能经尿道手术时可切开膀胱行电灼或切除,治疗后复发且恶性程度增高的肿瘤应行膀胱全切除术,浸润型膀胱癌,(T2/T3/T4),T2/T3,一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术,T4,用姑息性放疗和化疗可减轻症状，延长生存时间,临床肿瘤学,.,科学出版社,2006,年第三版,.,治疗分期治疗模式浅表性膀胱癌 原位癌(Tis)单纯原,外科手术治疗是治疗膀胱癌的主要方法,具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析,手术类型,开放性膀胱手术,膀胱肿瘤局部切除及电灼术,部分膀胱切除术,膀胱全切除术,经耻骨全膀胱后尿道切除术,根治性膀胱切除术,经尿道膀胱肿瘤电切除术,(TURBT),治疗一、手术,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,外科手术治疗是治疗膀胱癌的主要方法治疗一、手术肿瘤学.同,治疗一、手术：开放性膀胱手术,类型,适用对象,膀胱肿瘤,局部切除及电灼术,肿瘤仅浸润黏膜或黏膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤或乳头状癌,部分膀胱切除术,范围较局限的浸润型乳头状癌，位于远离膀胱三角区及膀胱颈部区域的肿瘤,膀胱全切除术,肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小,散在多发性肿瘤，不宜做局部切除者,较大的或位于膀胱三角区附近的浸润型肿瘤而边界不清者,应用局部切除治疗后，肿瘤迅速复发者,经耻骨全膀胱后,尿道切除术,膀胱多发癌病变；尤其累及膀胱颈部或尿道内口者,根治性膀胱切除术,侵犯肌层的膀胱癌，联合双侧盆腔淋巴结清扫是标准,肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,治疗一、手术：开放性膀胱手术类型适用对象膀胱肿瘤肿瘤仅浸润,主要适用于肿瘤组织细胞分化良好或中等分化,(G1,G2),的表浅性肿瘤,(Ta,T1-2),，具有损伤小、恢复快、可反复进行、手术病死率极低并能保留膀胱排尿功能等优点,将诊断和治疗相结合，可避免开放性膀胱之苦,不适用于,肿瘤位于肿瘤顶部或憩室内,分化不良肿瘤，如低分化癌,浸润达到肌层深部癌肿或侵犯前列腺,肿瘤复发迅速,治疗,一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术,(TURBT),肿瘤学,.,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,主要适用于肿瘤组织细胞分化良好或中等分化(G1,G2)的表浅,TURBT,术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注,高风险因素,多灶性原位癌,原位癌伴有,Ta,或,T1,期肿瘤,任何,G3,肿瘤,多病灶肿瘤,TURBT,术后很快复发的膀胱原发肿瘤,灌注药物,BCG,、干扰素,+BCG,、塞替派、丝裂霉素、阿霉素,吉西他滨,(,正在研究,),治疗一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术,(TURBT),哈里森肿瘤学手册,.,人民军医出版社,2010,年,9,月第一版,.,TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内,治疗一、手术：保留膀胱手术的,5,年生存率,临床肿瘤学,.,科学出版社,2006,年第三版,.,治疗一、手术：保留膀胱手术的5年生存率临床肿瘤学.科学出,掺钕,-,钇铝石榴石激光治疗,(Nd:YAG,激光治疗,),能量密度高、短时间内突然发射，可在局部产生高温，使蛋白凝固