血栓形成与抗栓治疗培训课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,血栓形成与抗栓治疗,*,血栓形成与抗栓治疗,血栓形成与抗栓治疗,血栓形成与治疗基础,山东中医药大学第二附属医院,王 营,2,血栓形成与抗栓治疗,血栓形成与治疗基础山东中医药大学第二附属医院2血栓形成与抗栓,凝血系统组成,:,抗栓与促栓因子构成,血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用）,血浆蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶（抗栓作用）,血小板（促栓作用）,功能：维持血液流动并,止血防止血液流失。,3,血栓形成与抗栓治疗,凝血系统组成: 抗栓与促栓因子构成血管壁：丰富的,血管壁因素,内皮功能：单层内皮细胞具有代谢功能和止血调节功能,。,正常情况下，抗凝、促纤溶、抑制血小板,需要时，能迅速从抗栓表面转化成促栓表面：,胶原,暴露,、TF,释放,、PAI、vWF。,4,血栓形成与抗栓治疗,血管壁因素内皮功能：单层内皮细胞具有代谢功能和止血调节功能。,凝血因子,直接参与凝血过程的有12个凝血因子，主要在肝脏、内皮细胞、血小板及巨噬细胞内合成。,因子I：纤维蛋白原，因子：凝血酶原 ，因子：组织因子,，因子IV：Ca,2+。,。,5,血栓形成与抗栓治疗,凝血因子直接参与凝血过程的有12个凝血因子，主要在肝脏、内皮,血小板因素,血小板激活剂：凝血酶；血小板释放的ADP、TXA2、5-HT；胶原、vWF；剪切应力等。,血小板主要功能：聚集成白色血栓，初级止血。并释放出相应的活性物质，促进血栓形成。并提供凝血反应的磷脂表面。,6,血栓形成与抗栓治疗,血小板因素6血栓形成与抗栓治疗,凝血过程,凝血活酶形成：钙离子、FXa、FV与PF,3,形成复合物。,凝血酶原变成凝血酶。,纤维蛋白形成。,7,血栓形成与抗栓治疗,凝血过程凝血活酶形成：钙离子、FXa、FV与PF3形成复合物,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白,C/,蛋白,S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,8,血栓形成与抗栓治疗,XIaXIIaIXaVIIa - III组织因子途径抑制物抗,9,纤溶系统（凝血系统的兄弟）的组成,纤溶,成分,：纤溶酶原、纤溶酶原激活物（tPA、uPA）。,抗,纤溶,成分,： 纤溶酶抑制物,2,-PI,、,2,-AP,、PAI-1。,PAI-1抑制tPA、uPA。,2,-AP,抑制纤溶酶。,9,血栓形成与抗栓治疗,9纤溶系统（凝血系统的兄弟）的组成9血栓形成与抗栓治疗,10,凝血系统与纤溶系统的关系,凝血与纤溶是矛盾的两个方面。,凝血系统决定血栓是否形成。,纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活。,凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成。,生理情况下，是一个和谐的乐章，病理情况下则产生血栓或出血。,10,血栓形成与抗栓治疗,10凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面。10,11,注意二个概念：,FDP,与,D-,二聚体,纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下，降解为小片段，统称FDP。,只有交联的纤维蛋白（共价键形式存在 ）在纤溶酶的作用下才能降解出D-二聚体。,D-,二聚体是血凝块形成的敏感指标。,FDP,具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤,溶亢进：高凝状态，血栓形成，,DIC,等。,11,血栓形成与抗栓治疗,11注意二个概念：FDP与D-二聚体纤维蛋白/原在纤溶酶的作,体内血栓形成三因素：血管壁，血液成分，血流速度,动脉系统和静脉系统血栓形成机制不同,动脉系统血栓形成高度依赖血小板的激活,12,血栓形成与抗栓治疗,体内血栓形成三因素：血管壁，血液成分，血流速度动脉系统和静脉,13,血小板活化是形成动脉血栓形的关键环节,动脉系统血流速度非常快，高速流动的凝血因子无法直接黏附在内皮破损处。但血小板具有在高速血流中黏附于内皮破损处的能力，而凝血因子可以黏附在血小板磷脂表面。,没有血小板黏附和聚集所形成的反应平台，动脉血栓很难形成。,因此抗血小板治疗是动脉系统血栓预防和治疗重要手段,13,血栓形成与抗栓治疗,13血小板活化是形成动脉血栓形的关键环节 动脉系统血流速度非,14,ACS,血小板的粘附、聚集是血栓形成的平台,斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏附在胶原上，随后活化并释放二磷酸腺苷（,ADP,）、血栓素,A2 (TXA2),等物质促使更多的血小板黏附和聚集，并最终形成血栓,。,14,血栓形成与抗栓治疗,14 ACS血小板的粘附、聚集,15,ACS,急性期动脉血栓形成：,周玉杰,葛均波,韩雅玲,.,防栓抗栓现代治疗策略,.,人民卫生出版社,. 2006.,Pollack CV Jr, Goldberg AD.,J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原,暴露,组织,因子,血栓,斑块破裂,内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板,粘附、聚集、释放,凝血酶,IIa,凝血酶原,II,凝血,瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,15,血栓形成与抗栓治疗,15 ACS急性期动脉血栓形成：周玉杰, 葛均波, 韩雅玲,ACS,立即使用药物,:DAPT+,抗凝,抗血小板：,入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种,P2Y12,受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂。,根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。,抗凝药物：,无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和,/,或出血风险、疗效和,/,或安全性选择抗凝剂,，使用时间一般不超过,8,天。,如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测,INR,；并依据病情需要调整抗栓药物。,16,血栓形成与抗栓治疗,ACS立即使用药物 :DAPT+抗凝 16血栓形成与抗栓治疗,急性期后斑块愈合缓慢，,ACS,病理基础长期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al.,Circulation. 2003;108(14):1664-72.,Vizioli L, Muscari S, Muscari A.,Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,ACS,患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,因此，,ACS,指南要求,DAPT,时间持续一年，一年后长期服用阿司匹林。,预防动脉血栓长期服用抗血小板药物至关重要,17,血栓形成与抗栓治疗,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi,18,凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节,静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态,破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应，,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低，而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处，因此静脉系统血栓的防治以,抗凝,治疗为主,18,血栓形成与抗栓治疗,18凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节 静脉血栓形成系由于,Fibrin,Platelets,RBCs,白血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,红血栓,动 脉 静 脉,动静脉血栓的构成,RBCs, red blood cells.,19,血栓形成与抗栓治疗,FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPl,20,心腔内血栓,心脏腔室内附壁血栓的形成比较复杂，其血流剪切力介于动、静脉系统之间，血栓形成对血小板的依赖也介于动脉系统和静脉系统之间，总体而言更倾向于静脉系统。因此，心脏附壁血栓的预防和治疗以抗凝治疗为主，房颤以及换瓣的病人也必须抗凝治疗，目前对一些低危患者血栓的预防也不用抗血小板治疗,20,血栓形成与抗栓治疗,20心腔内血栓 心脏腔室内附壁血栓的形成比较复杂，其血流剪切,常用抗凝药物作用机理,21,血栓形成与抗栓治疗,常用抗凝药物作用机理21血栓形成与抗栓治疗,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,（接触性血栓途径）,外源性凝血系统,（自身血栓途径）,修订的凝血模式,XIIa,22,血栓形成与抗栓治疗,XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa,23,Xa,：凝血级联通路中的关键步骤之一,23,血栓形成与抗栓治疗,23Xa：凝血级联通路中的关键步骤之一23血栓形成与抗栓治疗,24,IIa,：凝血级联通路中的关键步骤之二,24,血栓形成与抗栓治疗,24IIa：凝血级联通路中的关键步骤之二24血栓形成与抗栓治,25,抗凝治疗的靶标,25,抗血小板,抗凝治疗,组织因子,血浆凝血级联反应,促凝血酶原,凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,GP IIb/IIIa,构象激活,胶原,血栓素,A,2,ADP,AT,阿司匹林,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,抑制剂,Factor,Xa,AT,直接凝血酶抑制剂,比伐卢定,普通肝素,低分子肝素,间接,Xa,因子抑制剂,磺达肝癸钠,血栓,25,血栓形成与抗栓治疗,25抗凝治疗的靶标25抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性,低分子肝素：法安明 克塞 速碧林,抗Xa大于IIa活性,戊糖：磺达肝素钠,只有抗Xa活性,水蛭素类：比伐卢丁,只有抗IIa活性,口服Xa、IIa因子抑制剂：利伐沙班，达比加群,其他：华法令,抑制,多个凝血因子,26,血栓形成与抗栓治疗,常用抗凝药物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性26,27,抗凝血酶,III,：最主要的生理抗凝物质,AT由肝细胞合成，为丝氨酸蛋白酶抑制剂。作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子，与活性中心的丝氨酸残基以1:1形式结合为复合物，使其失活，产生抗凝,27,血栓形成与抗栓治疗,27抗凝血酶III：最主要的生理抗凝物质AT由肝细胞合成，,28,目前临床上常用的肝素类药物有普通肝素、低分子量肝素、比伐卢定和戊糖等，都是通过加快抗凝血酶,III,灭活凝血因子的速度而起到抗凝作用的，该类药物的主要作用是抗,Xa,和抗,IIa,因子活性,抗凝血酶：肝素类药物作用靶点,28,血栓形成与抗栓治疗,28 抗凝血酶：肝素类药物作用靶点28血栓形成,29,肝素对,IIa,因子灭活有赖于,肝素,-,抗凝血酶和,IIa,因子三联复合物的 形成,，此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子,IIa,，要实现这种连接肝素至少要含有,18,个糖单位，其中起“桥梁”作用需要,13,个单糖，另 需,5,个单糖作为识别片段。每个单糖平均分子量为,300,道尔顿（,Da,），因此分子量一定要达到,5400Da,以上才具有抗,IIa,活性,肝素、低分子肝素、戊糖的区别,29,血栓形成与抗栓治疗,29肝素、低分子肝素、戊糖的区别29血栓形成与抗栓治疗,Heparin Mechanisms,REFERENCE,30,血栓形成与抗栓治疗,Heparin MechanismsREFERENCE30血,31,普通肝素平均分子量,15000Da,（相当于,45,个糖单位）。绝大多数分子在,5400Da,以上，其抗, a,与抗,IIa,活性之比约为,1,：,1,低分子肝素平均分子量为,4000Da-5000Da,（平均,15,个糖单位），分子量,在,5400Da,以上的分子片段所占比例较小，一般情况下其抗,Xa,：抗,IIa,活性约,2,4,：,1,戊糖（磺达肝睽钠）的分子量只有,1700Da,左右，由于缺乏分子量在,5400Da,以上的分子片段，因此只有抗,Xa,活性而没有抗,IIa,活性,肝素、低分子肝素、戊糖的区别,31,血栓形成与抗栓治疗,31普通肝素平均分子量15000Da（相当于45个糖单位）。,心脏介入治疗时，在导管室抗凝如何选择药物？,32,血栓形成与抗栓治疗,心脏介入治疗时，在导管室抗凝如何选择药物？32血栓形成与抗栓,33,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,（接触性血栓途径）,外源性凝血系统,（自身血栓途径）,ACT,与,APTT,反映药物抑制接触性血栓的能力,XIIa,ACT,：白陶土,+,全血,APTT:,白陶土,+,血浆,33,血栓形成与抗栓治疗,33XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白,血栓形成与抗栓治疗培训课件,35,只具有抗,IIa,活性的水蛭素或比伐卢定可明显延长,ACT,35,血栓形成与抗栓治疗,35只具有抗IIa活性的水蛭素或比伐卢定可明显延长ACT35,36,只具有抗,Xa,活性的戊糖不延长,ACT,36,血栓形成与抗栓治疗,36只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT36血栓形成与抗栓治疗,37,同时具有抗,Xa,与,IIa,活性的肝素可明显延长,ACT,37,血栓形成与抗栓治疗,37同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT37血栓,38,普通肝素、依诺肝素和戊糖三种药物的对比研究显示，在抗,Xa,因子,活性相同的情况下，延长,ACT,的能力来自于其对,IIa,因子的抑制程,度。普通肝素和达肝素给予相同的抗,Xa,因子剂量，两者对,ACT,的延,长与其抗,IIa,因子活性成正相关,因此，普通肝素、低分子肝素和戊糖等药物延长,ACT,的能力主要取,决于其对,IIa,因子的抑制能力,普通肝素、依诺肝素和戊糖对,ACT,的影响,38,血栓形成与抗栓治疗,38普通肝素、依诺肝素和戊糖三种药物的对比研究显示，在抗Xa,39,常用抗凝药物预防接触性血栓的能力,普通肝素：,有较强的抗IIa活性,低分子肝素：法安明 速碧林 克塞,有较弱的抗IIa活性,戊糖：磺达肝素钠,无抗IIa活性,水蛭素类：比伐卢丁,有较强抗IIa活性,39,血栓形成与抗栓治疗,39常用抗凝药物预防接触性血栓的能力普通肝素：39血栓形成与,40,目前临床上常用的静脉抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、戊糖和比伐卢定都有很好的防治自身性血栓的能力，但他们预防接触性血栓的能力却有巨大的差异。这取决于他们抑制,IIa,因子（凝血酶）的能力,普通肝素具有很强的抑制,IIa,因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中,低分子肝素抑制,IIa,因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝操作中,磺达肝癸钠是目前上市的唯一的戊糖，其具有非常优秀的预防和治疗动静脉血栓（自身血栓）的能力，但由于磺达肝癸钠不具备直接抑制,IIa,因子的能力，因而抑制接触性血栓的能力较弱,不适合介入治疗,临床意义,40,血栓形成与抗栓治疗,40目前临床上常用的静脉抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、戊,静脉血栓栓塞症预防和治疗,心脏瓣膜病,非瓣膜病心房颤动,心腔内血栓形成,急性冠脉综合症,抗凝药物的临床应用,41,血栓形成与抗栓治疗,静脉血栓栓塞症预防和治疗抗凝药物的临床应用41血栓形成与抗栓,肝素类抗凝药物的选择,临床上常常以低分子肝素替代普通肝素，除非在导管室。,低分子肝素中依诺肝素的地位不可替代，指南的首选，没有依诺肝素时才考虑其他肝素。,国产的低分子肝素结构不明，有的无,ACS,适应症，使用中要慎重。,42,血栓形成与抗栓治疗,肝素类抗凝药物的选择临床上常常以低分子肝素替代普通肝素，除非,LMWH vs UFH,9,个大规模临床随机试验直接比较了,LMWH,与,UFH,其中,2,个评估了达肝素，,1,个评估了那屈肝素，,6,个评估了依诺肝素,43,血栓形成与抗栓治疗,LMWH v,LMWH vs UFH,已经观察到试验结果的不一致,与应用,UFH,试验比较，应用达肝素和那曲肝素试验的死亡或非致死性,MI,发生率相当，而,6,个依诺肝素试验中有,5,个显示死亡或非致死性,MI,发生率低于,UFH,，荟萃,OR,为,0.91,（,95% CI 0.83,0.99,）,依诺肝素受益主要表现在非致死性,MI,减少,44,血栓形成与抗栓治疗,LMWH vs U,溶栓后血栓中的凝血酶释放入血，可再次激活凝血瀑布，有形成血栓的高危险，预防再次血栓形成是溶栓后治疗的关键,2,抗凝是,STEMI,溶栓治疗中的必要措施,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,.,中华心血管病杂志,.2010;38(8):675-90,依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2010;49(1):82-87,溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,1,抗凝治疗能够抑制在血栓形成中起关键作用的凝血酶的生成和（或）活性，减少相关心血管事件,1,STEMI,溶栓治疗同时需给予辅助抗凝治疗,45,血栓形成与抗栓治疗,溶栓后血栓中的凝血酶释放入血，可再次激活凝血瀑布，有形成血栓,依诺肝素用于,STEMI,溶栓治疗,给药方案,*,推荐,持续给予依诺肝素维持剂量至,8,天，或使用至出院（未到,8,天）,根据患者年龄和肾功能情况有不同的推荐,：,克赛产品说明书,*,指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛,产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应征以外的使用,46,血栓形成与抗栓治疗,依诺肝素用于STEMI溶栓治疗给药方案*推荐持续给予依诺肝素,47,谢谢,47,血栓形成与抗栓治疗,47谢谢47血栓形成与抗栓治疗,