肾脏疾病早期筛查-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾脏疾病早期筛查,肾脏疾病早期筛查,儿童慢性肾脏疾病背景介绍,儿童慢性肾脏疾病背景介绍,慢性肾脏病(,CKD,):,全球性公共健康问题,进展致终末期肾病(,ESRD,)则必须肾替代或肾移植治疗,给患儿家庭及社会带来沉重的负担,全球肾脏透析费用不断增长:,1990,至,2000,年达,5000,亿美元,2001,至,2010,年将高达,11000,亿美元,CKD,的防治差不多成为跨越国家、民族、政治的全球性的问题,。,肾脏疾病早期筛查-课件,关于,CKD,的流行病研究,(国际):,美国,CDC,依照,1999-2004,年数据:,20,岁以上人群,CKD,患病率高达,16、8,(,1988-1994,年,14、5,),2000,年起,美国启动了针对,CKD,的高危人群(高血压、糖尿病患者或高血压、糖尿病及肾脏病患者的一级亲属)早期评价计划(,KEEP,),目的在于通过在高危人群中进行早期筛查来提高,CKD,的知晓率、改善临床预后。,关于CKD的流行病研究(国际):,我国慢性肾脏病防治形势特别严峻:,发病高:数个区域性慢性肾脏病流行病学调查结果,慢性肾脏病患病率,10%,左右。,CKD,已成为影响我国国民健康的主要疾病之一。,知晓度低:对的,CKD,的认识集中在成人,对儿童的流行病学知之甚少。,筛查预防措施缺乏:,有效防治,CKD,关系到社会、经济的发展及社会和谐,！,我国慢性肾脏病防治形势特别严峻:,CKD,的定义:,(,2002,年,国际肾脏病协会明确提出,能够概括为肾脏损伤:血尿影像学及肾脏病理学检查异常,且时间超过,3,月,均可诊断为,CKD,),(1),肾脏损伤,(,肾脏结构或功能异常,)3,个月,伴或不伴有肾小球滤过率,(GFR),下降,肾脏病理学检查异常,肾脏损伤,(,血、尿组分异常或,影像学检查异常,),(2) GFR50 %,故在我国应该以尿检分析作为筛查小儿,CKD,主要手段,CKD的常见危险因素1、我国小儿CKD主要原发病因为肾小球疾,肾脏疾病早期筛查-课件,1,、心血管病,(CVD),:,CKD,的主要死因在成人及儿童都是,CVD,。,CVD,是,CKD,的主要危险因素。,心脏疾病:包括心包疾病、心律不齐、心肌病、左室功能不全、冠心病、动脉硬化等。,发生,CVD,的主要原因:,(1),心脏超负荷 :心脏负荷受机械性、血流动力学影响。,(2),血管损伤与高血压:,CKD,时动脉粥样硬化、动脉硬化、高血压特别常见。,2、,高血压是,CKD,独立危险因素之一,儿童高血压病因以肾性高血压为主,高血压又是儿童,CKD,的最常见的临床症状之一,高血压在,CKD,患儿中患病率在,40-50,左右,故开展,BP,测量用于对小儿,CKD,流行病学研究提供了估计,1、心血管病(CVD):CKD的主要死因在成人及儿童都是CV,3,、蛋白尿:,蛋白尿不只是,CKD,的一种指标而且是病情进展的反应。,即使肾功能正常,假如蛋白尿达到肾病综合征表现的大量蛋白尿水平则表示有进行性的肾损伤,故应尽早发现蛋白尿,尽早治疗。,有报道:,ACEI,使用,3,个月后若蛋白尿达,1g,d,就可使,GFR,每年下降减慢至,2ml,min,。,治疗应尽估计使蛋白尿减轻,除药物治疗以外膳食干预也都特别重要,理想疗效是蛋白尿,300mg,(m,d),。,3、蛋白尿:,4,、血脂异常:,是肾功能恶化进展的危险因素,是心血管疾病独立的危险因素,肾功损伤与血脂异常的程度常是平行,可致肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞、足突受累,系膜细胞增生、系膜基质沉着;细胞因子、生长因子增加,氧化应激增高,4、血脂异常:,5,、,C-,反应蛋白,(CRP),:,是一个慢性血管损伤进展的敏感指标,其增高常与心血管事件有关,是否可作为预测心血管事件的指标尚有争论,CRP,增高反应显性或隐性感染多方面的炎症指标,CKD,假如,CRP,持续增高,提示血管损伤在进展,5、C-反应蛋白(CRP) :,6,、贫血 :,贫血是,CRF,进展的一个独立的危险因素,贫血时有低氧血症,可造成肾组织损伤,刺激肾小管产生转化生长因子,p(TGF-p),或内皮素,1,而合成细胞外基质,由于氧消耗增加促进,CKD,进。,促红细胞生成素,(EPO),的应用使肾性贫血改善,增加了供氧;氧化应激减轻,而对肾小管细胞有保护作用,6、贫血 :,7,、氧化应激 :,CKD,时氧化应激增高,是由于,ROS(reactive oxygen species),与抗氧化物质水平失调,可使肾功恶化;细胞外基质与纤维母细胞增生,促进了,CKD,发展。,贫血、高血脂、慢性炎症可进一步促进氧化应激。,7、氧化应激 :,8,、高半胱氨酸血症:,儿童,CKD,多有血半胱氨酸增高,半胱氨酸可促凝血的活性,直截了当损伤内皮细胞,半胱氨酸估计在肾内代谢,血浓度随肾功恶化而增高,有报道,CKD,患儿,7,岁以后血半胱氨酸才增高,同时好像与肾功能改变无关,8、高半胱氨酸血症:,9、,其他:,环境改变是小儿,CKD,发病率增高的重要原因之一,生活方式、环境相关,铅,汞,镉,低出生体重、吸烟及维生素,A,缺乏等因素均可致小儿肾脏损伤,肥胖是,CKD,的危险因素,肥胖是导致,CKD,恶化或致,ESRD,的一个常见危险因素,即使在超重者中,CKD,发病风险也增大,对肥胖儿童应紧密监测,CKD,发病估计,遗传因素、肾病家族史是,CKD,的易感因素,先天性肾脏及泌尿道异常,IgAN,家族聚集性发生率占,14,50,小儿,CRF,12、6,有家族史,小管问质纤维化和肾单位数日的减少:,均是,CKD,进展的因素之一,9、其他:,北美的研究指出:,血清白蛋白,55 mg,L,钙,200 mg,L,或红细胞压积,8000,个,ml,。,一、血尿定义:尿中RBC量增多,单纯性血尿:,除尿,RBC,增多外,不伴有明显的水肿和高血压,无或伴轻微蛋白尿(定性,50,万,/12,小时为异常。,尿隐血试验:,注意假阳性。,(二)确定为真性血尿1、尿液检查,(三)区别肾小球性非肾小球性血尿,1、,尿中,RBC,形态检测:,相差显微镜:,取新鲜晨尿,10ml,1 5002000r,min,离心,5,分钟,吸少许沉渣充满血细胞计数板,由两名技师分别在镜下观察红细胞形态。诊断标准为,(1),均一性:细胞大小、形态一致,血红蛋白分布均匀;,(2),畸形性:大小不等、形态多样,有突起,胞内血红蛋白分布异常;,(3),混合性:样品中上述两类形态红细胞均未选到,80%,。,扫描电镜,沉渣固定后染色油镜检查,注意假阴性或假阳性。,(三)区别肾小球性非肾小球性血尿1、尿中RBC形态检测:,2、,尿中,RBC,平均容积分布曲线,(血细胞自动分析仪测定):,峰值,外周血的,RBC,时,为非肾小球源性;,曲线左移,峰值,外周血的,RBC,(,72fl,)为肾小球性血尿),2、尿中RBC平均容积分布曲线(血细胞自动分析仪测定):,3、,尿红细胞显微电泳,红细胞表面电荷丢失,肾小球性血尿电泳时间变短,4、,红细胞直径直截了当测定法,肾小球性血尿其平均直径,时,提示肾小球性血尿估计。,红细胞直径,: 78、5,m,3、尿红细胞显微电泳 红细胞表面电荷丢失,肾小球性血尿电泳时,(四)相关实验室或辅助检查:,1、,非肾小球性血尿:,选择中断尿培养、尿钙,/,尿肌酐、,24,小时尿钙定量、,B,超、静脉肾盂造影、,CT,检查等筛查,2、,肾小球性血尿:,选择肾功能、血沉、,24,小时尿蛋白定量、血清补体等,必要时肾脏病理检测。,(四)相关实验室或辅助检查:,三、,蛋白尿,(Proteinuria),定义:,尿中蛋白成分和量发生异常,尿蛋白定量,150mg/24h,、定性阳性,三、蛋白尿(Proteinuria),(一)蛋白尿的检测及临床意义,检测尿蛋白是早期发现,CKD,最方便、重要的检查手段。,尿蛋白的排泌与肾脏病的类型有关。,尿白蛋白的增加为糖尿病、肾小球疾病及高血压等导致,CKD,的敏感指标,低分子量蛋白增多为某些肾小管疾病的敏感指标。,(一)蛋白尿的检测及临床意义 检测尿蛋白是早期发现CKD最方,1、,尿蛋白定性试验:,尿蛋白定性为过筛性试验,常用磺基水杨酸法和干化学试带法。检测蛋白尿的敏感度为,0、05-0、1g/L,。,2、,尿蛋白定量测定:,24,小时尿蛋白定量,夜间尿做定量折算成,24,小时排出量:如夜间睡眠,9,小时,则测定值,24,9,即为,24,小时排出量。,尿蛋白定量对肾疾病的诊断及疗效观察有重要意义。,1、尿蛋白定性试验:,3、,尿蛋白,与肌酐比值测定:,监测尿蛋白排出的可靠方法,这是因为尿蛋白与肌酐比值的测定,能够可靠的反映,24,小时尿蛋白量;具有快速、简便、精确特点,为临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿和随访的指标。能够替代,24hrUP,。,正常值:,0、10,0、20,重庆地区学龄儿童尿白蛋白与尿肌酐比值(,ACR,)参考值:,(男性:,14、7mg/g,;女性:,19、8mg/g,),3、 尿蛋白与肌酐比值测定:,4、,尿微量转铁蛋白检测:,转铁蛋白与白蛋白分子量相近,属中分子量蛋白质,但带负电荷较少,易通过肾小球滤过膜。,微量转铁蛋白尿比白蛋白尿出现早,微量转铁蛋白,/,尿肌酐的比值更为敏感,尿转铁蛋白与肾小管损害的蛋白质明显相关,故作为早期肾脏损害的指标。,采纳免疫扩散检测。,4、尿微量转铁蛋白检测:,5、,尿微量白蛋白测定:,定义:,尿白蛋白排泄率在,20g/min,200g/min,或尿白蛋白排泄量,15mg/L,时,确定为微量白蛋白尿。,微量白蛋白尿可作为早期肾小球损害的指标之一。,采纳放射免疫法测定。,6、,尿中粘蛋白的测定:,方法:,将尿液强酸化后出现混浊沉淀,再加,10%,的氢氧化钠,若混浊沉淀溶解,表明有粘蛋白存在。,尿道炎症或泌尿系统粘膜受刺激时,粘蛋白分泌增加。,5、尿微量白蛋白测定:,7、,本周氏蛋白尿测定:,本周氏蛋白的特点是加热(,40-60,)凝固,达沸点凝块消失,冷却后(,40-60,)又复出现凝固现象,亦称凝溶蛋白。,是免疫球蛋白的轻链,分子量小,可自由通过肾小球滤过膜进入尿液。,尿中出现本周氏蛋白:提示多发性骨髓瘤和轻链病。,7、本周氏蛋白尿测定:,8、,尿液,Tamm-Horsfall,蛋白测定:,粘蛋白的一种,Tamm,及,Horsfall,于,1951,年发现,由,Henle,袢升支与远曲小管的上皮合成。,正常人有少量排入尿中,各种原因(如梗阻、炎症、自身免疫性疾患等)引起肾、主要是肾小管损伤时,尿中排出量增多,与肾受损程度相一致;,小管损伤极其严重如慢性肾衰时,尿,THP,排除持续减少。,用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定。,肾脏疾病早期筛查-课件,9、,尿液,2,微球蛋白(,2-MG,)测定:,人类白细胞表面抗原(,HLA,)的一亚单位,分子量为,11,800d,由,99,个氨基酸组成,主要成在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。,2MG,可自由通过肾小球滤过膜,肾小球滤过功能下降时,血中,2MG,升高、尿中含量减少;,2MG,经肾小球滤出后,99,将在肾小管被重吸收,因此,肾小管功能下降时,2MG,重吸收减少,尿中水平增高。,2MG,来源增多影响,2MG,检测结果,如自身免疫性疾病(红斑狼疮)活动期,造血系统恶性肿瘤(慢性淋巴细胞性白血病)时,因,2M,合成加快,血清,2MG,增加,尿中,2M,含量也可增高。,用酶免疫或放射免疫法测定。,9、尿液2微球蛋白(2-MG)测定:,10、,其它检查:,尿培养了解泌尿道感染情况,肾功能、,尿酶测定了解肾小球或小管功能状态;,静脉肾盂造影、,肾,B,超了解肾脏、,膀胱大小、形态,对判断泌尿道畸形结石或积水等有诊断价值;,肾活检直截了当了解肾小球、肾小管病变的病理类型及损伤程度,帮助诊断、判断预后。,10、其它检查:,四、 评估,GFR,:,计算,GFR,能对肾功能进行最好的评估,2002,年,KDOQI,制定的指南指出:,无其它肾损伤的证据,但,GFR0、1mmol/Kg(4mg/Kg),血钙在正常水平,除外其他继发因素,病因不明者,特发性高钙尿症,常与高尿酸尿症并存,临床特点:血尿、反复泌尿道感染、结石,多饮多尿,继发生长期骨的稀疏、矮小、结石,无明确蛋白尿。,2、高钙尿症:定义:正常饮食情况下,24hr尿钙排出0、1,高钙尿症的诊断依据:,(,1,)非肾小球性血尿;,(,2,)尿钙,/,尿肌酐(以,mg/mg,计),0、2,(婴儿期比例更高);,(,3,),24,小时尿钙,4mg/Kg,;,(,4,)除外继发性高尿钙;,(,5,)对特发性高尿钙症应进一步区别分型。,高钙尿症的诊断依据:,3、,尿路感染,血尿,WBC,尿(上尿路感染时蛋白尿出现),尿频、尿急、尿疼,、遗尿,感染中毒症状,诊断:尿培养。,3、尿路感染血尿,WBC尿(上尿路感染时蛋白尿出现),4、,泌尿道畸形,反复出现非肾小球性血尿,注意除外泌尿道畸形,4、泌尿道畸形反复出现非肾小球性血尿,肾脏疾病早期筛查-课件,多囊肾,多囊肾,5、,药物,感冒通,:,在服药后数小时,-30,小时出现全程肉眼血尿,尿红细胞形态呈均一型,停药后血尿迅速消失,血尿持续,3,天。,发病机理不清楚,:,估计与双氯灭痛或过敏反应有关,药物导致间质损伤时,NAG,酶、,R-GT,早期增高,安乃静口服、吡哌酸超剂量口服及静脉注射先锋,5、药物,6、,其它,泌尿道结石,肿瘤,外伤,肾囊肿,肾盂积水,6、其它,(三)蛋白尿的诊断考虑,1、,一过性蛋白尿:,功能性蛋白尿:,体内或体外某些刺激因素使正常肾脏发生短暂血液动力学变化而产生轻度蛋白尿,特点:,一旦刺激因素消除,尿蛋白迅即消失,多为生理性,一般无严重后果,常见于高热、寒冷、剧烈运动、精神紧张等情况,充血性心衰所致的蛋白尿亦属此类。,(三)蛋白尿的诊断考虑,间歇性蛋白尿:,经多次任意尿检测,近半数出现无任何原因的尿蛋白阳性。,特点:,多数患儿肾活检可正常或肾小球、间质有轻微病变,预后大都良好,数年后尿蛋白可完全消失,仅有极少数肾病理检测为,IgA,肾病、膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化改变,有部分发展成肾功能不全者,间歇性蛋白尿:经多次任意尿检测,近半数出现无任何原因的尿蛋白,直立性,(,体位性,),蛋白尿:,常见于青春发育期青少年,占儿童和青少年,2,一,5,。,特点:,直立姿势时出现蛋白尿,卧位时尿蛋白消失,无高血压、浮肿及血尿等异常表现,基础疾病:估计与左肾静脉受压,(,即胡桃夹现象,),或毛细血管通透性改变以及免疫介导的肾间质病变等有关。,预后:良好。随访,20,年大约有,80,以上尿蛋白消失,部分虽有尿蛋白持续存在,但血压、肾功能正常;,有极少病例可转为持续性非体位性蛋白尿,肾活检:有程度不等的病理改变。,直立性(体位性)蛋白尿:常见于青春发育期青少年,占儿童和青少,直立试验:,方法:,患者排空膀胱、留尿。,直立位:后枕及足跟靠墙,后腰部垫一个小枕使腰部前挺,直立,15-20,分钟后再留尿,分别检测直立前后尿蛋白量,结果判断:,阳性者,则直立前尿蛋白阴性,直立后尿蛋白显著增加。,注意:,正常生理情况下尿蛋白排泌立位可比卧位高,5,15,倍,但总量均应,150mg,日。,直立试验:,2、,持续性蛋白尿:,概念:,指尿蛋白不受体位影响,多次检查尿蛋白均阳性。被认为是病理性蛋白尿。应进行尿蛋白定量及组成成分的分析,临床分类:,肾实质损害引起的蛋白尿(肾小球或肾小管性蛋白尿),肾血循环因素引起的(肾静脉血栓形成、心功能不全、心包积液致肾淤血),或血循环中异常蛋白由尿排泄(肌红蛋白、血红蛋白、凝溶蛋白等)引起的蛋白尿。,2、持续性蛋白尿:,肾脏疾病早期筛查,肾脏疾病早期筛查,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,