特种设备事故调查基本方法剖析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第一部分：事故调查工作要求,（四）事故调查基本方法,一、现场情况了解,二、现场询问,三、现场勘察,四、查阅资料,五、技术鉴定,六、损失评估,七、事故调查记录,第一部分：事故调查工作要求（四）事故调查基本方法,一、现场情况了解,导则,第,21,条规定了，进行现场调查工作时，调查组可以要求事故发生及其相关单位提供的,13,类与事故相关的资料。,导则,第,22,条：现场情况了解的主要内容。,现场情况了解是开展事故调查的前提条件，把握要点：,一是了解情况掌握第一手资料，包括现场状况和有关资料；,二是注意现场安全，防止发生二次事故；,三是了解和初步确定询问对象；,四是做好现场证据的保全。,一、现场情况了解 导则第21条规定了，进行现场调查,二、现场询问,导则,第,23,条：询问的程序和要求,。,（一）询问的一般程序,所谓询问就是向有关当事人调查了解事故相关情况，以及取得相关笔录的简称。它是指事故调查人员为了查明事故情况和其他有关问题，收集言证，以言语形式对事故有关的当事人进行询问和记录的一种法定的事故调查措施，是事故调查工作的主要方法。,1,、根据掌握的初步状况，确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。,2,、通过有关单位领导、群众，了解被调查对象的基本情况，研究确定询问的方式方法。,3,、询问的主体，应是事故调查组成员，其他任何机关、单位和个人都无权行使。,二、现场询问导则第23条：询问的程序和要求。,4,、询问的对象，应是与事故有关的人员，包括与事故有直接联系的人员，如：事故现场的作业者、指挥人员等；与事故有关联的人员，如：管理人员、维修人员、设备生产（设计、制造、安装、改造、充装等）人员、检验人员、监管人员；其他相关人员，如：事故发生在场旁观人员、事故应急救援人员等。,5,、按程序向有关当事人的询问。主要内容包括：事故发生顺序、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。,6,、询问时必须,2,名（或以上）调查人员进行，事先应做好主询、辅询和记录工作分工。询问前，调查人员应向被询问人告知，被询问人应提供有关情况的义务，并对其提供情况的真实性负法律责任。询问过程中，应做好相应笔录。询问结束时，其笔录经被询问人逐页核对并签字确认。,4、询问的对象，应是与事故有关的人员，包括与事故有直接联系的,（二）询问把握的原则,1,、“依法、有据、有理、有利、有节”的原则。,2,、权利告知原则，事故调查人员在正式询问之前，应告知其依法享有的各项权利和承担的义务，包括如实回答提问，不得作伪证的的义务和对无关问题拒绝回答的权利。,3,、重证据、重调查研究，不轻信言证。按照证据效力原则，物证大于书证，书证大于言证。,一般而言，言证有三个特点：第一，被询问人反映事故真实情况，经查证属实，可以作为事故调查的直接证据；第二，虚假言证会影响调查人员的判断，甚至误导事故调查方向；第三，言证容易反复，随时可能翻供。,（二）询问把握的原则,三、现场勘察,导则,第,24,条：现场勘察的,5,项主要内容。,事故现场勘察应周密检查和观察，尽可能收集第一手资料 ，举承压类特种设备为例：,（一）现场环境勘察,1,、检查事故设备的破坏情况，周围有关设备、设施及建筑物损坏情况，包括地坪损坏情况，室顶、墙壁厚度及其破坏情况，与爆炸中心的距离以及门窗损坏情况。依据事故特种设备的残骸、爆破形状、周围建筑物损坏、玻璃窗破坏情况，可以估算爆炸威力，分析化学爆炸还是物理爆炸，为下一步分析事故原因、测算事故损失和估算爆炸能量提供依据。,三、现场勘察导则第24条：现场勘察的5项主要内容。,2,、对事故特种设备的有关安全附件、安全保护装置、安全连锁装置进行检查，包括其事故发生时形态、相关零部件的位置。,3,、对与事故有关联的现场记录，包括文字记录、自动仪表和电脑记录进行检查并记录。一是要注意事故前的情况，设备的工艺条件，运行参数（载荷、压力、温度等）是否正常，有无变形、泄漏以及异常情况；二是事故发生的过程，异常情况出现的时间和现象。,4,、事故特种设备的基本情况调查，对设备铭牌、相关附件铭牌、基本尺寸（直径、壁厚、长度）、与事故有关联的部件形式和主要尺寸（如支座）进行检查、测量和记录。,2、对事故特种设备的有关安全附件、安全保护装置、,5,、与事故相关的生产工艺调查，了解设备在工艺流程中的作用，工艺介质、工艺参数，必要时可绘制模拟工艺流程图等。,6,、要注意与事故相关的第二现场的调查，如在气瓶爆炸事故中，事故原因往往与充装有直接联系，因此，需要根据情况，进行气瓶充装的第二现场进行调查，检查有无超装、混装、错装。,7,、现场调查时应进行必要的测量和尽量收集相关证据，最后成为分析判断事故原因的重要证据。,5、与事故相关的生产工艺调查，了解设备在工艺流程中,1987,年,6,月,22,日，安徽省太和县境内发生的 液氨活动运输罐爆炸事故现场测绘图,1987年6月22日，安徽省太和县境内发生的 液氨活动运,特种设备事故调查基本方法剖析课件,第一，绘制事故现场简图，包括事故特种设备方位、周边环境、设备（及爆炸碎片、散落物、残骸）位置，标注与固定参照物的相对位置与方向、伤亡人员位置等。,第二，将事故现场搜集的破损部件、碎片、残留物等物件贴上标识，并注明所在的位置。,第三，对承压类特种设备爆炸事故，要注意检查现场及其周围是否燃烧痕迹、积碳痕迹。,第四，为了防止证据遗失，在对有关部件（如承压类特种设备的安全阀、阀门、压力表、温度计、紧急切断装置等有关附件、设施或装置等）、现场原始记录进行检查的同时，需要根据情况，对有关证据进行封存保全。,第五，对事故现场进行录像或拍照留证。,证 据 收 集,第一，绘制事故现场简图，包括事故特种设备方位、周,（二）事故设备的勘察,1,、检查事故设备损坏形态，为爆炸、爆燃、断裂、变形、泄漏等哪一种形态。,2,、检查事故特种设备损坏情况，如，压力容器爆炸事故调查，需要检查容器外表面情况，包括金属光泽、颜色、内外表面腐蚀情况，有无燃烧痕迹等；勘察破裂形状，破口位置、破口尺寸、破口方向、破口的宽度与长度及其壁厚，并与原始周长与壁厚进行比较，计算出破裂后的伸长率和壁厚减薄率；对爆炸形成碎片的，要尽最大可能把碎片找齐，按原来位置进行拼组，再测量有关尺寸，计算破裂时的容积变形，并将碎片飞出距离和碎片重量进行测量；同时，对上述检查的情况进行测绘作图。,（二）事故设备的勘察 1、检查事故,3,、检查事故特种设备破口情况。通过破口处的断口检查，分析起爆源，分析判断破口断裂原因，为找出事故的直接原因提供依据，同时也为必要时进行断口微观分析打好基础。,断口检查一般用肉眼或借助放大镜观察：,一是对断口的形状、颜色、纤维组织等特征进行认真观察、记录或拍照；,二是如果破口在焊缝部位，应认真检查焊缝破断口有无裂纹、未焊透、夹渣、未熔合等缺陷，以及有无腐蚀产物痕迹，同时还要检查焊接接头结构形式；,三是在断口检查时，如果断口被油脂污染，可以用丙酮或乙醇清洗，如果断口锈蚀，可以用浓度为,10-20%,的草酸或柠檬酸溶剂清洗，清洗后用乙醇清洗干净，并用热风吹干。,3、检查事故特种设备破口情况。通过破口处的断口检查,2005,年,5,月,4,日，安徽滁州市某氧气充装站发生氧气瓶爆炸，造成,3,人受伤，事故调查查明，系氧气瓶混入油脂导致爆炸。,现场勘查务必注意细节，一些细微的痕迹往往为查找事故原因指明了方向,。,氧气瓶爆炸现场的油脂痕迹,爆炸现场遗留的燃烧痕迹,2005年5月4日，安徽滁州市某氧气充装站发生氧气瓶爆炸，造,爆炸氧气瓶碎片遗留的积碳痕迹,爆炸碎片断口上的燃烧氧化痕迹,爆炸氧气瓶碎片遗留的积碳痕迹爆炸碎片断口上的燃烧氧化痕迹,4,、检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态，对承压类特种设备主要检查被破坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件、连接部件、阀门管件、安全附件。如安全阀有无动作，爆炸后的压力表压力指针指示，液位计变化情况，阀门开启或关闭情况，安全连锁装置有无作用等。,在初步检查有关安全部件和附件后，必要时，拆卸下来进行详细检查，以及进行模拟试验，以确定是否超温、超压，是否符合设计需要。对压力表，检查进气口是否被堵塞，以及爆炸前是否失灵。对安全阀，检查进气口是否被堵塞，阀瓣与阀座是否被粘住，弹簧锈蚀、卡住或过分拧紧，重锤是否移动，安全阀有无开启，安全阀弹簧有无断裂，必要时在安全阀校验台进行开启压力试验。对温度测量仪表，检查是否失灵。若有减压阀，应检查有无失灵。对装有爆破片的，检查是否爆破，若无爆破，如有必要，应作爆破压力试验，以测定爆破压力。,4、检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态，对承压类特,2008,年,12,月，安徽省淮南市一新投产不到,3,个月的化工企业发生导热油循环罐爆炸，造成,3,死,2,伤。通过对现场细致的调查，查明事故直接原因是密封面选型错误，导致缠绕式密封垫片爆环失效而引起的泄漏、燃爆。,失效的密封垫片为基本型缠绕式密封垫片。,爆环的密封环与未使用,的密封环比较,2008年12月，安徽省淮南市一新投产不到3个月的化工企业发,凹凸面（,MFA),榫槽面（,TG),突面（,RF),全平面（,FF),突面密封面密封垫片正确选型,带外环型,内外环型,凹凸面（MFA)榫槽面（TG)突面（RF)全平面（FF)突面,19,2008,年,12,月,3,日，安徽省宣城市某制鞋公司一台硫化罐在使用状态发生爆炸，造成,1,人死亡。事故发生前，企业对安全联锁装置的链条进行了维护，在恢复使用升压时发生爆炸。该事故直接原因：,1,、事故发生前维修时，将安全联锁装置的电控线路（关门不到位系统不能升压的线路）碰断，安全联锁装置没有起到作用；,2,、维修后在硫化罐釜盖未关到位时升压，导致事故发生。,192008年12月3日，安徽省宣城市某制鞋公司一台硫化罐在,20,硫化罐控制柜和控制柜内部,20硫化罐控制柜和控制柜内部,21,安全联锁装置控制柜内该项功能的控制电路接头断开,21安全联锁装置控制柜内该项功能的控制电路接头断开,（三）人员伤亡情况的调查,1,、调查伤亡人员在事故发生前后以及发生时的位置，并记录在现场测绘图中，必要时在现场用白粉标注出伤亡人员的位置。,2,、调查伤亡人员的姓名、性别、年龄、职业、职务，从事本岗位工作的年限，经过安全培训考核和持证情况。,3,、调查伤亡人员的伤亡情况，包括受伤部位、受伤程度（重伤或轻伤，烫伤程度几级几度）、伤亡形态（烧伤、烫伤、击伤、摔伤、压伤、震伤）等。,（三）人员伤亡情况的调查,（四）现场调查时要注意安全防护,1,、佩戴安全防护用品；,2,、遵守现场安全规定，包括防火、防爆、防中毒、防撞击、防高空坠落、防物体垮塌等；,3,、危险区域严禁进入；,4,、做好现场安全警戒和监护。,（四）现场调查时要注意安全防护,四、查阅资料,导则,第,25,条：查阅资料的主要内容。,所谓查阅资料就是对与事故有关联的文字、图纸等资料进行查阅，从中找出与事故有关联的因素。它是事故调查人员为了查明事故情况和其他有关问题，收集书证，对有关历史、现实资料进行调查了解的一种法定的事故调查措施。,（一）查阅资料的主要方法,1,、通过设计、制造、安装、维修、改造文件排查：设备结构是否合理、强度是否足够、材料是否符合要求设备及其安全部件的制造质量是否符合要求、型式试验是否合格、产品试验是否符合要求；安装、改造是否正确、修理质量对设备安全是否有影响等；有无非法设计、制造、安装、维修、改造情况等。,四、查阅资料导则第25条：查阅资料的主要内容。,2,、通过操作规程、操作记录排查：设备工艺条件是否有波动，有无超压、超温、超载情况，工艺介质条件是否发生变化、运行中有否违章或误操作、是否发生过异常现象等；,3,、通过有关文件和规章制度排查：企业安全管理机构和安全管理人员是否配备、安全规章制度和安全操作规程是否制定并得到贯彻落实等；,4,、通过有关检修记录、单据、票据、检验报告和有关隐患整改文件排查：设备日常维护保养是否正常、设备是否超过检验期，定期检验时危及安全的缺陷是否漏检，安全附件是否定期检定等；,2、通过操作规程、操作记录排查：设备工艺条件是否有,5,、通过有关证件和培训记录排查：设备是否使用登记、作业人员是否持证上岗、作业人员是否经过专业培训等；,6,、通过有关文件、记录排查：上级部门部署的安全规定是否得到贯彻、特种设备安全监察机构下达的安全监察指令书和检验机构下达的检验意见书是否得到整改等；,7,、通过应急预案、演练记录和事故发生时应急处置记录等排查：企业应急工作机制是否建立，应急措施是否得当，事故报告是否及时等。,5、通过有关证件和培训记录排查：设备是否使用登记、,（二）查阅资料调查注意事项,1,、尽可能地在事故单位直接调取资料，若有困难，可以向设计、制造、安装、维修、改造、检验等单位函调资料，也可以从安全监察信息网络上查取。特殊情况下，可以直接去相关单位查阅资料。此外，与事故有关联的相关票据、单据、帐目等书证是一种辅助证据，在难以取得有效证据时，可以通过这些资料查证。,2,、注意接近事故发生前的一段时间有关记录、报告的查阅，特别是操作记录、维护修理、试车记录等。,（二）查阅资料调查注意事项,3,、注意书证的采信度。我国的司法解释就确认，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录、登记证书证明力大于其他书证。此外，原始书证大于文书副本或复印件的证明力。,4,、注意相关书证之间，书证与物证、言证的之间的一致性，判明书证的真实性。,5,、关键书证要复制和封存，妥善保管，防止证据遗失。,3、注意书证的采信度。我国的司法解释就确认，国家机关,2005,年，安徽省铜陵市某钢铁有限责任公司制氧车间调压站发生重大燃爆事故，正在现场检修作业的,8,名工作人员中，,7,人死亡。在富氧状态下，钢铁、人体均成为还原剂。,2005年，安徽省铜陵市某钢铁有限责任公司制氧车间调压,这起事故发生在更换气动调节阀后，打开阀门恢复供氧过程。围绕着与氧气接触可能的燃烧条件，调查组展开调查。,1,、查验清洗气动调节阀油脂清洗剂（四氯化碳）的领料单，证明领取使用的清洗剂仅有,75ml,。,2,、比对同批进货的气动调节阀解体检查，发现内部存有大量油脂。,3,、对现场作业仅存的,1,名工人询问，取得言证：除脂过程只是用棉纱蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位，没有解体清泡和清洗。 以上调查结果证明了脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求，这些证据和事故现象形成了证据链，证明事故发生的直接原因是脱脂处理违反操作规程，在存有油脂条件下，在通入氧气后，气体绝热压缩产生高温，以及氧气与油脂反应放出的热量，导致管道内温度超过了燃点，造成气动调节阀内部介质燃爆。,这起事故发生在更换气动调节阀后，打开阀门恢复供氧过程。,2007,年安徽蚌埠市某化工股份有限公司动力车间锅炉工段发生减温减压装置爆炸事故，造成,2,名工人死亡。事故调查通过当班记录和,DCS,系统记录，查清了事故发生前后的压力、流量、温度变化情况。,2007年安徽蚌埠市某化工股份有限公司动力车间锅炉工段发生减,为分析事故发生原因，提供了很好的佐证,事故发生前后压力变化图,事故发生前后流量变化图,为分析事故发生原因，提供了很好的佐证事故发生前后压力变化图事,2009,年,3,月,14,日安徽淮南某天然气加气站发生,1,起非法改装车用天然气瓶事故。事故现场监控录像，真实反映了事故发生前后的情况。,2009年3月14日安徽淮南某天然气加气站发生1起非法改装车,特种设备事故调查基本方法剖析课件,五、技术鉴定,规定,第,26,条，,导则,第,27,条、第,28,条、第,30,条。,所谓特种设备事故技术鉴定，是对于一些情况比较复杂的特种设备事故，仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的，需要进一步通过物理检验、化学分析、模拟试验和直观分析等技术手段，才能找出确切原因的。,（一）技术鉴定的一般要求,1,、前提条件。通过现场调查还不能确定事故性质时，需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可进行技术鉴定。,2,、委托程序。调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位，由组织事故调查处理的质监部门进行书面委托。,五、技术鉴定 规定第26条， 导则第27条、第28,3,、鉴定范围和项目。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目，按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模拟试验，但不应任意扩大范围和项目。,4,、取样要求。应在专业人员的指导下标出其部位，并对这些部位进行保护处理。取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存。,（二）技术鉴定的主要形式和方法,技术鉴定有功能性、分析性等形式，具体形式和方法需要根据事故状况，由调查组确定。,1,、功能性鉴定，主要是指涉嫌与事故有关的系统、装置、部件和附件等功能的验证性试验或检验。如安全阀、阀门等功能鉴定。,2,、分析性鉴定，主要是指涉嫌与事故有关的失效原因等进行的分析性试验或检验。如事故设备断口失效形式的分析鉴定。,3、鉴定范围和项目。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事,（三）技术鉴定的特点,技术鉴定与事故现场技术调查有所区别。,1,、从组织形式上看，事故技术调查是事故调查组内部工作；技术鉴定则需要事故调查组织依法委托具有相应资质能力和法人资格的技术机构承担。,2,、从工作内容看，事故技术调查针对查明事故技术原因，事故调查组就现场技术调查条件而进行的全面调查；技术鉴定通常是现场调查还不能确定事故性质时，需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，根据委托项目进行的专项鉴定。,3,、从调查结果看，事故技术调查报告内容包括现场技术调查、技术鉴定结果的全面的技术调查报告，是事故调查总报告主要组成部分；技术鉴定报告可以作为技术报告的组成，亦可以作为事故调查总报告的附件。,（三）技术鉴定的特点,（四）技术鉴定注意事项,1,、技术鉴定是调查中的有选择的专项事项，并不是所有事故调查都需要进行技术鉴定，一般现场技术调查能够查明情况的，不必技术鉴定。决不能以技术鉴定取代事故技术调查，也不能以某一单项技术鉴定取代全面技术调查，更不能以技术鉴定报告取代事故调查报告。,2,、由于鉴定工作具有很强的专业性，因此，需要在专业人员的指导下取样或标出部位，取样部位标注后，应作图或拍照留证，然后再取样或进行检测。,3,、为了防止试样在传递中被污染或造成错乱，对每件试样均应做好标识，妥善包装，并贴上封条。为了保证技术鉴定工作的公正、权威，取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存等工作。必要时，封存和启封应拍照留证。,4,、鉴定单位的确定，要根据事故等级大小和社会影响大小确定鉴定机构，鉴定机构要具有公正、权威性，与事故有关联的单位不得承担该事故的技术鉴定工作。,（四）技术鉴定注意事项,陈旧性裂纹痕迹,2007,年,5,月,4,日，安徽阜阳市某化工集团液氨球罐区输送液氨管道中的一只截止阀发生破裂，管道内液氨向外泄漏，造成,33,人中毒。事故调查发现，阀门断口表面有一处原始陈旧裂纹，深度超过阀门壁厚的,2/3,。,陈旧性裂纹痕迹 2007年5月4日，安徽阜阳市某化工集,通过机械性能、金相、电镜和,X,射线能谱分析等技术鉴定确定，,事故直接原因是阀门设计选型不当和制造质量问题。,通过机械性能、金相、电镜和X射线能谱分析等技术鉴定确定，,2003,年,3,月,2,日安徽省蒙城县某化工厂曾发生同类事故，发生部位，状况与阜阳事故基本相同，但当时事故调查没有组织技术鉴定，错过发现隐患的机会。,2003年3月2日安徽省蒙城县某化工厂曾发生同类事故，发生部,六、损失评估,规定,第,27,条，,导则,第,29,条。,把握要点，,1,、确实需要时方可评估；,2,、评估需要事故调查组研究确定，并由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托；,3,、评估范围仅限于直接经济损失；,4,、评估单位应有相应资质；,5,、评估单位对出具的报告结论负责。,六、损失评估规定第27条，导则第29条。,七、事故调查记录要求,导则,第,26,条,（一）物证和资料的范围,1,、物证范围主要包括：,调查笔录等（言证）；,有关生产使用、检验检测、采购和管理方面的原始资料、记录等（书证）；,涉嫌与事故相关的残骸、安全装置、附属设备、部件、痕迹物件等（物证）。,2,、 资料范围主要包括：,事故调查组工作材料，包括工作方案、会议记录、现场检测资料、事故鉴定报告、损失评估报告以及现场影像资料等。,七、事故调查记录要求 导则第26条,（二）物证和资料的管理,为了提高事故调查的工作效率，防止有关物证和资料的遗失或泄露，需要注意对其管理，,1,、根据事故调查工作需要，可确定专人负责这类物证和资料的管理工作；,2,、对事故调查中的重要物证和资料建立目录，便于追溯；,3,、做好现场物证保管，对一时无法取证或搬动的物证，先拍照或摄像留证，并布置和督促有关单位对物证进行值班监护；,4,、实行事故调查工作人员个人保管和事故调查组集中保管相结合的模式，重要物证和资料由事故调查组集中保管；,5,、事故调查工作基本完成时，信息员负责将有关物证、资料收集、整理、归档。,（二）物证和资料的管理,以事实为依据，关键是找出,导致事故发生的证据,以事实为依据，关键是找出,