他汀在颈动脉粥样硬化中的证据

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,他汀在颈动脉粥样硬化中的证据,LDL-C：动脉粥样硬化的始动因素,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,CRP=C反响蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,颈动脉粥样硬化的临床分期,IMT增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,动脉血管重构的类型,阳性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,ProximalReference,ProximalReference,Schoenhagen et al.Circulation 2000;101:598-603,阴性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,Remodeling Ratio(RR),=EEM area lesion/EEM area proximal reference,EEM：外弹力膜,阴性重构：稳定斑块,内膜,中膜,T淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞组织因子,激活的内膜肌细胞(HLA-DR+),正常的内膜肌细胞,脂质核心,纤维帽,血管内腔,Schoenhagen et al.Circulation 2000;101:598-603,阳性重构：不稳定斑块,内膜,纤维帽,血管内腔,脂质核心,中膜,T淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞组织因子,激活的内膜肌细胞(HLA-DR+),正常的内膜肌细胞,Schoenhagen et al.Circulation 2000;101:598-603,颈动脉粥样硬化的临床分期,IMT增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,栓塞性事件,血流动力学事件,低灌注性,脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,动脉粥样硬化斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定,心绞痛、MI,动脉源性,脑卒中,猝死,稳定性(劳力性),心绞痛,颈动脉粥样硬化的处理原那么,血流动力学事件,栓塞事件,改善梗阻状态,稳定斑块,介入治疗：,血管内支架,CEA,药物治疗,Anti-thrombosis,Statins,他汀与颈动脉粥样硬化,他汀在多大程度上影响动脉粥样硬化进程？,两项评估他汀治疗对动脉粥样硬化斑块的研究,GAIN,ATROCAP,通过,IVUS,检测斑块体积变化,斑块回声指数变化,(,定性的衡量斑块内容物,),GAIN 研究:德国阿托伐他汀IVUS研究,年龄 18-75 岁,LDL-C 160 mg/dL(未经降脂治疗)and 130 mg/dL(承受降脂治疗),病人承受成功的介入治疗,德国8中心,常规治疗,*,阿托伐他汀20-80 mg,131Patients,入选人群,*常规治疗包括降脂治疗,但除外阿托伐他汀,Schartl M et al.,Circulation,.2001;104:387-392.,主要终点,1 Year,IVUS,GAIN:LDL改变,Change in LDL-C During 6 Months(mg/dL),Baseline,Follow-Up,LDL-C values(mg/dL),*,P,0.0001 for atorvastatin LDL-C reduction vs usual care LDL-C reduction,Schartl M et al.,Circulation,.2001;104:387-392.,(-42%),(-16%),GAIN研究显示：阿托伐他汀组斑块高回声显著增强，提示斑块更稳定,高回声指数变化百分比(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，,而这种改变可能减少斑块破裂的风险.,Source:Schartle M,Circulation,.2001;104:387-392.,Klein LW,et al.Atherosclerosis regression,vascular remodeling,and plaque stabilization.JACC.2007,阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,阿托伐他汀组：LDL-C，155,86mg/dL,常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL,ATROCAP：组织化学分析,阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用,随机、双盲、抚慰剂对照,对切除标本进展组化分析,双侧颈动脉狭窄,准备分两步做颈动脉内膜剥脱术,立普妥20mg/日,抚慰剂,Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.,入选患者,(n=59),第一次颈动脉内膜剥脱术,第二次颈动脉内膜剥脱术,注：研究过程中所有患者均承受标准抗血小板治疗阿司匹林100mg/d，不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。,对切除标本进展组化分析,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/日能够减少斑块外表溃疡和炎症反响，从而稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制,各参数的降低百分比%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,抚慰剂n=30,立普妥20mgn=29,Cortellaro M et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47.,他汀稳定逆转斑块的机制：多效性,LDL-C,和,TG,HDL-C,损伤进程,斑块稳定性,脂质核心,氧化反响,炎症反响,泡沫细胞形成,抑制免疫反响,C-反响蛋白,炎性细胞因子,炎症,/,免疫激活,恢复内皮功能,NO,产生,抗氧化作用,补体损伤,内皮细胞迁移,损伤开始后的修复,Landmesser U et al.,Circulation,.2004;110:1933-1939.Shishehbor MH et al.,Circulation,.2003;108:426-431.Mason JC et al.,Circ Res,.2002;91:696-703.Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators.,Circulation,.2001;104:387-392.Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators.,Circulation,.2004;110:1406-1412.Reinares L et al.,Clin Drug Invest,.2002;22:1-8.Rosenblat M et al.,Arterioscler Thromb Vasc Biol,.2004;24:175-180.Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group.,Am J Cardiol,.2002;89:1205-1207.,两项评估强化他汀治疗对颈动脉内膜中层厚度IMT影响的研究,ARBITER,ASAP,ARBITER：降低胆固醇对动脉生物学影响的调查,研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研究,与普伐他汀的“头对头研究,符合NCEP ATP 降脂治疗标准,年龄18岁,排除标准：,目前正在承受降脂药物治疗,对他汀类药物不耐受,颈动脉内膜剥脱术病史,阿托伐他汀80mg/日,普伐他汀40mg/日,随访12个月,161名患者,主要终点：1年后颈总动脉内膜中膜厚度(IMT)平均变化,Taylor AJ,et al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,ARBITER：,阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,Taylor AJ,et al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,4,0,IMT,的平均变化(,mm),立普妥,普伐他汀,ASAP：,阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究,研究设计：随机、双盲、平行组研究,与辛伐他汀的“头对头研究,随访2年,0周：阿托伐他汀40mg/日,4周：阿托伐他汀80mg/日,0周：辛伐他汀20mg/日,4周：辛伐他汀40mg/日,杂合子型高胆固醇血症患者,颈动脉内膜中膜厚度平均值至少到达或球部达,325名患者,Smilde TJ,et al.,Lancet,.2001;357:577-581.,主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值,ASAP：,阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块,0,IMT,的变化(,mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,Smilde TJ,et al.,Lancet,.2001;357:577-581.,与基线相比显著进展,P=0.0005,斑块小逆转 vs 临床大获益,他汀逆转斑块的机制可能与斑块压缩性重构阴性重构有关，提示逆转斑块与稳定斑块具有一致性机制,斑块压缩性重构使斑块更稳定，减少斑块破裂风险，可大幅度降低事件,Klein LW,et al.Atherosclerosis regression,vascular remodeling,and plaque stabilization.JACC.2007,REVERSAL亚组分析发现：他汀治疗使动脉压缩性重构斑块更稳定,210名轻微冠脉狭窄的患者，分析其管腔面积、斑块范围及EEM外弹力膜范围，并评估重构比率RR，结果显示：RR减少3.0(P70，同时血管造影证实,回忆性分析；评估病症性颈动脉狭窄患者CAS前他汀预治疗能否减少心血管事件的发生,他汀预治疗者n53,未予他汀预治疗者n127,主要终点：CAS后30天内，心血管并发症包括卒中、心梗、死亡的频率。,他汀使用情况,Radiology.2006;240(1):145-151,他汀预治疗显著降低CAS后30天内心血管事件,4,15,心血管事件包括卒中、心梗、死亡,Radiology.2006;240(1):145-151,小结,动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构,他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块,即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件,CAS术前他汀预治疗有助于降低术后事件,存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀,临床描述,危险分层,启动他汀,的LDL-C,他汀治,疗方案,LDL-C,目标值,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,立即启动,强化,降脂,缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,未戒断吸烟,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,（80mg/dl）,其它缺血性卒中或TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（100mg/dl）,标准,降脂,80mg/dl,或,降低幅度,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,100mg/dl,或,降低幅度,30-40%,2021中国专家共识(二)：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险,立普妥,强化治疗可有效预防颈动脉狭窄患者发生卒中和心血管事件风险,总 结,卒中,动脉粥样硬化斑块