胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除—医学药学生命科学课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除,赵晓菁,上海市肺部肿瘤临床医学中心外科,上海市胸科医院,上海市交通大学附属胸科医院,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除赵晓菁,胸腔镜肺癌手术,V,ideo-,A,ssisted,T,horacic,S,urgery,20,世纪末蓬勃开展,1992,年,Lewis,首先胸腔镜下肺叶切除,疼痛,住院时间,恢复,生活质量,患者耐受性,胸腔镜肺癌手术Video-Assisted Thoracic,胸腔镜肺癌手术,完全切除？,胸腔镜肺癌手术完全切除？,肺癌手术的根治性,解剖学上的肺叶切除,纵隔淋巴结的系统切除,？,肺癌手术的根治性解剖学上的肺叶切除,手术器械,胸腔镜影像设备,多使用常规手术器械，如,Metzenbaum,剪、,Debakey,镊、,Mixter,钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器,我们较为特殊的器械：,Harkin,钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳,手术器械胸腔镜影像设备,Position,第,7,8,肋间，腋后线靠后，,2cm,第,7,8,肋间，腋前线,1cm,，胸腔镜置入,第,4,5,肋间，,3,4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第,4,肋间，中叶或下叶切除时多选择第,5,肋间,Position第78肋间，腋后线靠后，2cm,初步探查,使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查,初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指,VATS,肺叶切除的手术操作次序,VATS肺叶切除的手术操作次序,右上叶,上肺静脉上叶属支,肺动脉尖、前支,上叶支气管,肺动脉后升支,叶裂,右上叶,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除医学药学生命科学课件,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除医学药学生命科学课件,左上叶,上肺静脉,肺动脉尖、后支,上叶支气管,肺动脉叶间分支,肺动脉前升支,叶间裂,左上叶 上肺静脉,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除医学药学生命科学课件,右中叶,上肺静脉中叶属支,中叶支气管,肺动脉中叶分支,叶裂,右中叶,右下叶,下肺静脉,下叶支气管,肺动脉右下叶分支,叶裂,右下叶,左下叶,下肺静脉,下叶支气管,肺动脉左下叶降支,叶裂,左下叶,胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘,胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果,胸腔镜肺癌手术的争议,缘由,胸腔镜术式的,不同,纵隔淋巴结外科处理的,概念不同,胸腔镜肺癌手术的争议缘由胸腔镜术式的不同,胸腔镜术式,的不同,胸腔镜辅助小切口,小切口辅助胸腔镜,肋骨撑开,肋骨不撑开,不同程度经小切口直视操作,完全镜视操作,淋巴结处理的难易度有所不同,胸腔镜术式的不同胸腔镜辅助小切口,胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图,(A),手术时间长，微创性高,Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512,胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图,上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术,循序渐进,Muscle-sparing,小切口（,15cm,）胸腔镜辅助小切口,(,68cm,),小切口辅助胸腔镜,(,34cm,),难易度,胸腔镜辅助小切口平均手术时间,132,小切口辅助胸腔镜平均手术时间,186,胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术循序渐进,胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除医学药学生命科学课件,纵隔淋巴结外科处理的目的,准确分期,肿瘤完全切除,纵隔淋巴结外科处理的目的准确分期,纵隔淋巴结分期,影像学分期,敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值,CT 0.75 0.82 0.56 0.83,PET 0.84 0.89 0.79 0.93,微创分期,敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值,经气管针吸活检,0.76 0.96 1.00 0.71,经食管超声针吸活检,0.88 0.91 0.98 0.77,纵隔镜,0.81 1.0 1.0 0.91,Toloza EM, et al. Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S,纵隔淋巴结分期影像学分期微创分期Toloza EM, et,纵隔淋巴结的外科处理模式,系统性纵隔淋巴结清扫术,纵隔淋巴结采样术,纵隔淋巴结的外科处理模式系统性纵隔淋巴结清扫术,纵隔淋巴结采样术,（各方报道的采样区域并不尽统一）,肉眼怀疑,X,凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，,其敏感度、特异度分别在,71%,、,64%,系统采样,肉眼怀疑有转移的淋巴结、,上气管旁淋巴结,、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结,Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247,Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138144,Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358366,纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一） 肉眼怀疑,系统性纵隔淋巴结清扫术,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。,右侧肺癌,#1,、,2,、,3,、,3A,、,4,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,12,左侧肺癌,#,2,、,3,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,12,系统性纵隔淋巴结清扫术 将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续,肺部的淋巴系统,头臂干,食管,气管,上腔静脉,奇静脉,右上纵隔,气管,奇静脉,右主支气管,右上肺静脉,右下肺静脉,食管,迷走神经,左主支气管,右下纵隔,肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,左锁骨下动脉,气管,食管,迷走神经,膈神经,主动脉,左上纵隔,左主支气管,迷走神经,右主支气管,食管,左下肺静脉,左肺动脉,Botallo,韧带,左下纵隔,肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵,纵隔淋巴结清扫的特点,右侧的解剖,较容易,左侧的解剖,困难,，尤其是,2,、,3,组，,4L,易损伤喉返神经,纵隔淋巴结清扫的特点右侧的解剖较容易,与采样比较，清扫增加手术风险？,否,来源于,ACOSOG Z0030 trial,有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究,Mark S.Allen,et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20,与采样比较，清扫增加手术风险？否,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Atsushi Watanabe, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性Atsushi Watanab,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性Norihisa Shigem,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,VATS He Jianxing,平均清扫,13.41,个,Wu Shuoyun,平均清扫,11.3,个,常规,Wu Yilong,平均清扫,9.49,个,Kuang Yukang,平均清扫,15.1,个,Guan Weichun,平均清扫,8.8,个,何建行等 中国癌症杂志,2006;18:631-634,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性VATS He Jianx,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,上海市肺部肿瘤临床医学中心经验,左肺 右肺,VATS 4.63,组,6.79,组,常规,4.32,组,6.53,组,赵晓菁等 中国癌症杂志,2006; 16: 381-384,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性上海市肺部肿瘤临床医学中心经,胸腔镜手术的肺癌特点小病灶,原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高,渡边洋宇等 胸部外科,1999;52:895-900,肿瘤直径小于,2,厘米的,I,期,NSCLC,，清扫组与采样组的肿瘤复发率与,5,年生存率无统计学差异,Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295,原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的,N2,检出率并不比对照的采样组高,Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295,胸腔镜手术的肺癌特点小病灶原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的,