脾脏疾病和脾切除术的适应证讲义课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脾脏疾病和脾切除术的适应证,脾脏疾病和脾切除术的适应证,概 述,1,脾切除的适应证及疗效,3,脾脏主要相关疾病,2,概 述 1脾切除的适应证及疗效 3脾脏主要相关疾病2,脾脏的胚胎发生和解剖学,一,脾脏的生理功能,二,脾脏与感染,三,三,脾脏的胚胎发生和解剖学 一 脾脏的生理功能 二,脾脏的胚胎发生和解剖学,一,人胚在妊娠第,5,周时开始发生脾脏，至,6,周时，脾实质部为密集的细胞团，,8,周时分出原始脾索和脾窦，约,9,周时进入造血期。,胎儿第,3,月末，脾开始产生红细胞、粒细胞和淋巴细胞等。胎儿第,4,5,月，脾脏造血功能活跃，不仅有窦外造血灶，且可见窦内造血灶。胎龄,5,月后，脾的造粒细胞和红细胞功能逐渐被骨髓替代，粒细胞已很少产生，但造红细胞功能持续到出生前，而终生保留造淋巴细胞功能。胎龄,6,月时红髓、白髓已很分明，此后脾内淋巴组织渐多，脾脏亦由骨髓样器官逐渐转变为淋巴器官。胎龄,7,8,月时脾小梁已很清楚，被膜组织亦渐增厚。,脾脏的胚胎发生和解剖学 一 人胚在妊娠第5周时开,脾脏的胚胎发生和解剖学,一,脾脏是人体,最大的淋巴器官,，又是一高度血管化器官。脾的,体积,约为（,12,14,）,cm ,（,7,10,）,cm ,（,3,4,）,cm,，正常人脾,重,100g,250g,，病理情况下脾脏可增大至正常的十倍至数十倍,。,正常时脾脏位于左季肋部深处，膈面被第,9,11,肋遮盖，其长轴平行于第,10,肋。脾脏,毗邻,胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构。脾脏除脾门与胰尾接触的部位外，皆有腹膜覆盖，因而属,腹膜间位器官,。,其腹膜反折形成脾脏重要的韧带：与胃大弯间形成,脾胃韧带,，与左肾间形成,脾肾韧带,，与横膈间形成,脾膈韧带,，与结肠脾曲构成,脾结肠韧带,。,脾脏的胚胎发生和解剖学 一 脾脏是人体最大的淋巴,脾脏的胚胎发生和解剖学,一,脾动脉,发自腹腔动脉，多沿胰腺上缘向胰尾走向，进入脾门前分支为脾叶动脉，继而分为脾段动脉、小动脉至终末动脉，故常将脾实质由脾门至外周分为脾门区、中间区及周围区。,脾静脉,自脾门汇合后多伴行脾动脉汇入门静脉系统。相邻脾叶、段间动静脉吻合甚少，形成脾实质相对无血管平面，构成多种保留性脾手术的解剖学基础。,脾周血管,亦丰富，多走行于各脾周韧带内。,脾脏的淋巴引流,汇入脾门淋巴结，继而至腹腔动脉旁淋巴结。,脾脏的胚胎发生和解剖学 一 脾动脉发自腹腔动脉，,脾脏的胚胎发生和解剖学,一,脾脏的胚胎发生和解剖学 一,脾脏的生理功能,二,1,造血和储血,2,滤血及毁血,3,免疫功能,4,产生,VIII,因子功能,脾脏的生理功能 二1234,脾切除后凶险性感染（,overwhelming postsplenectomy infection , OPSI,）,的发现是揭示脾脏具有重要抗感染免疫功能的里程碑。,1952,年,King,和,Schumacker,首次提出脾切除术后患儿的凶险性败血症和脑膜炎发生率增高与脾切除直接相关。根本预防方法是避免一切不必要的脾切除，而对已行脾切除者，可预防性应用抗生素，接种多效价肺炎球菌疫菌，并加强无脾患者的预防教育。,脾脏促吞噬肽（Tuftsin）,是机体天然存在的四肽（,Thr-Lys-Pro-Arg,），分子量,500,道尔顿，来源于,IgG,重链,CH2,区。脾切除后体内,Tuftsin,含量明显减少。现已证实其具有包括抗感染和抗肿瘤在内的诸多功能。,脾脏与感染,三,脾切除后凶险性感染（overwhelming pos,脾脏主要相关疾病,脾脏主要相关疾病,脾脏与造血系统疾病,一,感染性疾病,二,充血性脾肿大,脾脏占位性病变,四,脾损伤,五,结缔组织病,六,其它少见脾脏疾病,七,二,三,脾脏与造血系统疾病 一 感染性疾病 二,脾脏疾病和脾切除术的适应证讲义课件,2.,血小板减少性紫癜,一种因自身抗体导致血小板减少而引起的全身出血性疾病，其中特发性血小板减少性紫癜常见，病人脾脏是产生血小板抗体的重要部位，行脾切后血小板计数可迅速上升。,3.,慢性白血病,慢性粒细胞性白血病因脾梗塞和脾周围炎引起脾区剧痛、血小板明显减少。肿大脾脏可能破裂或对化疗不敏感，而全身情况允许时可试用脾切除。慢性淋巴细胞性白血病采用脾切除指征与此类似。,脾脏与造血系统疾病,一,2. 血小板减少性紫癜 脾脏与造血系统疾病 一,4.,淋巴瘤,起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金病（,Hodgkins disease,）和非霍奇金淋巴瘤（,non-Hodgkins lymphoma,），临床表现为无痛性淋巴结肿大，脾脏亦常肿大，晚期可见恶液质、发热、贫血等表现。确定淋巴瘤的组织学类型与临床分期，对决定治疗方案和预后有重要意义。,5.,骨髓增生异常综合征,又称骨髓纤维化，为全身骨髓内弥漫性纤维组织增生，并伴有脾脏、肝脏、淋巴结等处的髓外造血，主要表现为贫血、脾肿大、发热、骨髓疼痛、出血等。脾切除适用于严重溶血、巨脾、脾梗死、激素治疗无效等情况。,脾脏与造血系统疾病,一,4.淋巴瘤 脾脏与造血系统疾病 一,6.,脾脏相关的遗传代谢性疾病,此为一类脂质代谢障碍性疾病，累及单核一巨噬细胞系统的脂质贮积症主要有葡萄糖脑苷脂病（,Gaucher,病）和神经鞘磷脂症（,Niemman-Pick,病）。,Gaucher,病为常染色体隐性遗传病，系,葡萄糖苷脂酶缺乏，单核细胞和巨噬细胞内聚集大量葡萄糖脑苷脂所致，主要累及肝、脾、骨髓及淋巴结。临床表现为贫血、脾肿大、出血倾向、骨痛等。脾切除术的适应证为脾功能亢进、血小板极度减少，脾脏显著肿大影响心肺功能等。,脾脏与造血系统疾病,一,6. 脾脏相关的遗传代谢性疾病 脾脏与造血系统疾病,急性感染性疾病,，如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症、亚急性细菌性心内膜炎等时可伴有血循环中红细胞破坏增多，引起脾肿大和脾功能亢进。原发病控制后，继发性脾功能亢进可获解除。除并发脾破裂、脾脓肿等外，无脾切除适应证。,慢性感染,如反复发病的疟疾、结核病、黑热病等，可伴有不同程度脾肿大和脾功能亢进，可适当选择脾切除。,人类免疫缺陷病毒（,human immunodeficiency virus,HIV,）感染,可并发血小板减少，易致出血，脾切除可能解除症状。但脾切除术后免疫功能低下又可能导致获得性免疫缺陷综合征（,acquired immunodeficiency syndrome , AIDS,）的易感性增加，对此仍有争议。,感染性疾病,二,急性感染性疾病，如败血症、伤寒、传染性单核细胞增,肝硬化门静脉高压症所致充血性脾肿大和脾功能亢 进应行脾切除术。,西方国家多为酒精性肝硬化，而我国多为肝炎后肝硬化和血吸虫病性肝硬化。,充血性脾肿大,三,肝硬化,CT,示：脾肿大,肝硬化门静脉高压症所致充血性脾肿大和脾功能亢,脾脏占位性病变,四,1.,脾囊肿,分为,真性,及,假性,两种。,真性囊肿囊壁内衬内皮或上皮细胞，可单发或多发。偶见先天性多囊肝、多囊肾并发多囊脾。寄生虫性脾囊肿亦为真性。,假性囊肿多由脾损伤后陈旧性血肿或脾梗塞灶液化后形成。,小囊肿常无临床症状，大囊肿常因占位效应引起左上腹不适，消化不良等。腹部超声可探及脾内液性暗区，,CT,扫描可见脾内边界清晰锐利的圆形低密度占位。,大囊肿可视情况采取囊肿摘除术、脾部分切除术、脾切除术或腹腔镜引流手术等治疗。小的非寄生虫性囊肿可进行临床观察，一般不需治疗。,脾脏占位性病变 四 1.脾囊肿,脾脏占位性病变,四,2.,脾脓肿,常为全身感染的并发症，经血行感染。此外，脾中央型破裂、脾梗塞、脾动脉结扎或脾动脉栓塞术后均可能继发感染而形成脓肿。其致病菌为葡萄球菌和链球菌。,临床表现为寒战、高热、左上腹疼痛、白细胞升高，左上腹触痛和肌紧张。,X,线检查可见脾脏影扩大、左膈抬高等，,B,超可见液平。,除抗生素治疗外，应选择脾切除。脾周粘连紧密难以切除时，可行脓肿切开引流。,脾脏占位性病变 四2. 脾脓肿,脾脏占位性病变,四,3.,脾肿瘤,原发性脾肿瘤少见，,良性,者多为血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。小者因生长相对较慢并无明显症状，大者可有局部占位压迫等相关症状。脾脏良恶性肿瘤临床鉴别困难，通常采用全脾切除术。脾良性肿瘤行脾切除治疗效果良好。,脾脏占位性病变 四3. 脾肿瘤,脾脏占位性病变,四,3.,脾肿瘤,原发性脾,恶性,肿瘤多为淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、纤维肉瘤、血管内皮肉瘤、淋巴瘤等。,因瘤体生长较快，脾脏常迅速肿大，引起左上腹闷胀不适、疼痛及邻近脏器受挤压表现。因进展快、转移早，通常预后恶劣。,脾脏原发性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，预后亦差。,脾脏原发性恶性肿瘤治疗首选脾切除加放疗或化疗，疗效取决于病期、有无转移和肿瘤的生物学特性。,脾脏占位性病变 四3. 脾肿瘤,脾脏占位性病变,四,3.,脾肿瘤,脾脏转移瘤,通常指来源于非造血系统的恶性肿瘤。,转移途径为,血行、淋巴和直接侵犯,。,发生血行转移的原发灶通常为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、恶性黑色素瘤等，淋巴转移多来自于腹腔脏器，而直接侵犯则来自于邻近器官，如胃、结肠等。,转移灶可单发或多发，或弥漫性浸润，临床表现通常为原发病症状和体征，而脾局灶性症状不明显。影像学检查有助于提高诊断率。,脾脏占位性病变 四 3. 脾肿瘤,脾损伤病因中外伤所致脾破裂占第一位，约,85,，,而医源性脾损伤和自发性脾破裂不足,15,。,脾损伤,五,脾损伤病因中外伤所致脾破裂占第一位，约85，,弥漫性结缔组织病是风湿性疾病的一部分，属自身免疫性疾病，累及全身多个器官或系统，常伴脾肿大和相应损害。,原发病的减轻或有效控制可使脾肿大及其病理改变得到有效改善。若合并有脾功亢进，可考虑切脾，但患者本身有免疫性疾病，增加了手术风险，因此选择外科治疗要慎重。,结缔组织病,六,弥漫性结缔组织病是风湿性疾病的一部分，属自身免疫,1.,脾动脉瘤,（,splenic aneurysm,）,2.,脾梗死,（,splenic infarction,）,3.,副脾,（,accessory spleen,）,4.,游走脾,（,wandering spleen,）,5.,脾组织植入,（,splenic implantation,）,6.,脾紫癜,（,splenic peliosis,）,其他少见脾脏疾病,七,1. 脾动脉瘤（splenic aneurysm） 其,脾切除的适应证及疗效,脾切除的适应证及疗效,脾肿大、脾功能亢进,一,脾损伤,二,脾占位性病变,三,脾感染性疾病,四,其他脾脏疾病,五,其他规范性手术的脾切除术,六,脾肿大、脾功能亢进 一 脾损伤 二,造血系统疾病,脾肿大、,脾功能亢进,充血性脾肿大,脾肿大、脾功能亢进,一,造血系统疾病 脾肿大、充血性脾肿大 脾肿大、脾功能亢进,脾肿大、脾功能亢进,一,造血系统疾病,脾切除治疗血液系统疾病的,目的,在于去除破坏血细胞的场所，以延长血细胞寿命，减少自身免疫性血液病自身抗体的生成。,遗传性球形红细胞增多症,是脾切除的最佳适应证，脾切除是其唯一有效的治疗措施。脾切除后患者黄疸消退、贫血改善，但手术不能纠正红细胞骨架蛋白缺失或减少等内在缺陷。,4,岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现溶血危象外，一般不宜施行脾切除。,珠蛋白生成障碍性贫血,行脾切除的适应证亦局限于伴有明显脾肿大的重症患者，以改善压迫症状和消除脾功能亢进，仅能部分纠正贫血、减少输血次数，效果不如遗传性球形红细胞增多症显著。,脾肿大、脾功能亢进 一造血系统疾病,脾肿大、脾功能亢进,一,造血系统疾病,基于脾切除可减少自身抗体的生成，,自身免疫性溶血性贫血,和,特发性血小板减少性紫癜,可选择脾切除以减轻溶血和血小板的破坏，但均非首选，仅适用于肾上腺皮质激素治疗无效或出现激素依赖时。,脾切除治疗温抗体型自身免疫性溶血疗效可达,50,，特发性血小板减少性紫癜达,80,。特发性血小板减少性紫癜急性型发生危及生命的出血时可急诊行脾切除术。,脾肿大、脾功能亢进 一造血系统疾病,脾肿大、脾功能亢进,一,造血系统疾病,切除肿大、功能亢进的脾脏可减少正常红细胞在脾脏的滞留与破坏，仅改善血象，但不能治愈原发疾病，如某些类型白血病。,脾切除可解除巨大脾脏的压迫症状，提高生活质量，如,Gaucher,病、骨髓纤维化等。,脾切除治疗,慢性再生障碍性贫血,有效的可能机制是清除了抑制性,T,细胞的产生和对骨髓的抑制，适用于骨髓增生较好、红细胞寿命缩短、常规治疗效果不佳者。,脾切除可去除脾脏的原发性病灶，,原发性脾淋巴瘤,是脾切除的绝对适应证。恶性淋巴瘤当考虑单独进行放疗时，常剖腹探查并行脾切除以利于分期诊断，且利于减少淋巴瘤的血行播散。,脾肿大、脾功能亢进 一造血系统疾病,脾肿大、脾功能亢进,一,2.,充血性脾肿大,充血性脾肿大多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进，是脾切除的适应证。合并明显食管下端或胃底静脉曲张，或上消化道大出血者，应同时行断流术或分流术。,脾肿大、脾功能亢进 一2. 充血性脾肿大,脾损伤,二,非手术治疗,无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；,无腹膜炎体征；,影象证实为轻度损伤；,无巨大后腹膜血肿；,需输血少于,4,个单位,出血性休克：,1,剖腹探查,2,脾切除,3,保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结 扎，包裹，生物胶,脾损伤 二非手术治疗出血性休克：,脾囊肿,较大伴有症状者或寄生虫性囊肿应选择脾切除术。保留部分脾脏的脾切除术需视囊肿大小、部位而定。,脾脏原发性肿瘤,需脾切除。恶性者，为保证手术彻底性，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，并清除脾门淋巴结。,脾脏转移瘤,若为孤立单发，无其他部位转移，可行脾切除术。若为全身广泛转移的一部分，手术已无必要。,脾占位性病变,三,脾囊肿较大伴有症状者或寄生虫性囊肿应选择脾切除术,脾脓肿、脾结核,等多为机体抗感染能力低下时全身感染的并发症，脾切除可有效去除病灶。,脾感染性疾病,四,其他脾脏疾病,五,如,游走脾,，若因肿大脾脏产生明显压迫症状，或拉长的脾蒂发生急性扭转时可造成脾脏急性血运障碍，应切除脾脏。,其他规范性手术的脾切除术,六,肿瘤根治性手术时附加脾切除术,，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。,脾脓肿、脾结核等多为机体抗感染能力低下,长期以来，由于对脾脏重要功能缺乏认识，错误观念误导脾外科领域几个世纪，认为脾脏是一个可有可无的器官，无辜性脾切除被奉为经典。,二十一世纪脾脏外科的基础与临床研究取得重大进展，证实脾脏虽非生命必需器官，但拥有重要功能，无辜性脾切除受到广泛质疑，各种保留性脾手术应运而生。,针对不同病因和具体手术条件，采用不同的术式，如脾破裂缝合术、粘合凝固止血术、部分脾切除术、自体脾组织片大网膜内移植术、脾动脉结扎术、保留脾脏的胰体尾切除术、脾栓塞术等，以保留全部或部分脾脏。,针对甲型血友病、某些免疫缺陷病、某些遗传代谢性疾病等，同种带血管蒂脾移植、同种脾细胞移植和脾组织薄片移植等显示出有前景的治疗效果。,长期以来，由于对脾脏重要功能缺乏认识，错误观念误导脾,END,结束,END,