热性感染相关性癫痫综合征的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,杭州市儿童医院 李光乾,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,杭州市儿童医院 李光乾,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,热性感染相关性癫痫综合征的诊治,热性感染相关性癫痫综合征的诊治,优选热性感染相关性癫痫综合征的诊治,优选热性感染相关性癫痫综合征的诊治,概 述,儿科常见的癫,癎,性脑病有大田原综合征、,Dravet,综合征、,Landau-Kleffner,综合征、,Lennox-Gastaut,综合征等,癫,癎,脑病的共同特点是发作频繁、多样、药物难以控制；伴有严重认知功能障碍；病因多样，可为特发性或症状性；预后不良,概 述儿科常见的癫癎性脑病有大田原综合征、Dravet综合,概 述,近年来，临床报道有这样一类少见的病例,既往健康的儿童，在突发持续发热后，出现难治 性部分性癫癎或癫癎持续状态（,SE,），急性期常有意识障碍，后存在认知障碍及药物难治性癫癎,部分患儿脑脊液（,CSF,）,淋巴细胞轻度增高及,MRI,提示脑内有异常信号如颞区、岛叶和基底节区高信号等；但病原学检查仅部分患儿血清或鼻咽部发现感染的病原，,CSF,从未找到病原,尸检或脑活检均未发现炎症细胞浸润,概 述近年来，临床报道有这样一类少见的病例,概 述,诊断：脑炎？,概 述诊断：脑炎？,概 述,概 述,概 述,热性感染相关性癫癎综合征（,Febrile infectionrelated epilepsy syndrome,，,FIRES,）是近年来引起关注的，具有癫癎脑病相似的临床特点，但有不同命名方式的一组疾病,概 述热性感染相关性癫癎综合征（Febrile infec,在慢性期用迷走神经刺激治疗2例，发作频率减少3040，住院周期降低，生活质量提高,发作间期EEG 主要表现为弥漫性慢波,MRI或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号改变,started at a,19岁女孩，诊断符合FIRES,CSF检查正常，少数伴淋巴细胞增多，蛋白正常或轻微增加；,首次癫癎发作出现在发热后2周内（平均45天），癫癎发作类型主要为局灶或继发全身性，通常为复杂部分性发作，如咀嚼运动、头侧位偏斜，部分患儿面部颊周肌肉痉挛、口部阵挛性抽搐和流涎,近年来，临床报道有这样一类少见的病例,MRI：除少部分病人T2/FLAIR可显示内侧颞叶呈高信号改变外，MRI无特异性变化,如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉碱、脂酰肉碱等无阳性发现,Epilepsia,53(1):101110,2012,在急性期，60患儿常需使用巴比妥类或咪达唑仑麻醉诱导爆发抑制昏迷（burst-suppression coma，BSC）,既往健康的儿童，在突发持续发热后，出现难治 性部分性癫癎或癫癎持续状态（SE），急性期常有意识障碍，后存在认知障碍及药物难治性癫癎,1例美罗华（部分有效但因显著淋巴细胞减少而停用,慢性期MRI多表现为脑萎缩及海马硬化，也可显示正常MRI,多种抗癫癎药物（AEDs）无效；,癫癎脑病的共同特点是发作频繁、多样、药物难以控制；,幸存者合并严重的认知障碍,发作间期意识不清，表现为嗜睡甚至昏迷,急性期经历数周或数月后，SE最终减少或停止，病人意识逐渐恢复进入慢性期,概 述,本组疾病相关的名称包括,假性脑炎引起的难治性癫癎持续状态（,severe refractory status epilepticus due to presumed encephalitis),学龄期儿童恶性癫癎性脑病（,idiopathic catastrc phicepileptic encephalitis,）,热性感染相关性癫癎综合征（,Fires,）,发热诱导的学龄儿童难治性癫,癎,性脑病（,fever induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children,，,FIRES,）等,在慢性期用迷走神经刺激治疗2例，发作频率减少3040，,概 述,其共同的临床特征是：,既往健康儿童，发热诱发难治性癫癎及持续状态,多种抗癫癎药物（,AEDs,）无效；,死亡率高,幸存者合并严重的认知障碍,缺少有效的治疗方法,Nabbout,等认为“,Febrile infectionrelated epilepsy syndrome,（,FIRES,）”,能直观的反映这一急性、恶性病的特征,Epilepsia,53(1):101110,2012,概 述其共同的临床特征是：Epilepsia,53(1),FIRES,FIRES,（火）,特点,:,有类似于外侧裂周区和前旁扣带回皮质区特征的急性和慢性发作,缺乏静止期,缺乏中枢感染的直接证据,更好地被理解为是慢性癫癎的爆发性发作（尤其是对免疫治疗疗效不佳），而不是急性脑炎后的远期继发性症状性癫癎,Epilepsia,53(1):101110,2012,FIRESFIRES（火）特点:Epilepsia,53(,FIRES,对应,2010,年,ILAE,的修订分类，,FIRES,可归类为少见的、未知病因、外侧裂周区和前旁扣带回皮质区发作的新皮层癫癎综合征,Epilepsia,53(1):101110,2012,FIRES对应2010年ILAE的修订分类，FIRES可归类,杭州市儿童医院,临床特征,杭州市儿童医院临床特征,FIRES,临床特征,发病前神经发育正常，发病年龄以,2,17,岁最常见，平均,8,岁，男孩多于女孩，,96,的患儿癫癎发作前有发热史，多为非特异性的上呼吸道感,首次癫癎发作出现在发热后,2,周内（平均,4,5,天），癫,癎,发作类型主要为局灶或继发全身性，通常为复杂部分性发作，如咀嚼运动、头侧位偏斜，部分患儿面部颊周肌肉痉挛、口部阵挛性抽搐和流涎,癫,癎,出现后不久（通常在,24 h,内），迅速恶化为,SE,或发作频率增加（每天数十次至数百次）,FIRES临床特征发病前神经发育正常，发病年龄以217岁最,FIRES,临床特征,发作间期意识不清，表现为嗜睡甚至昏迷,急性期经历数周或数月后，,SE,最终减少或停止，病人意识逐渐恢复进入慢性期,慢性期表现为难治性部分性癫癎、认知减退和运动功能障碍,病程多为双相性；绝大多数患者直接从急性期到慢性期，中间并无静止期,FIRES临床特征发作间期意识不清，表现为嗜睡甚至昏迷,FIRES,诊断标准,必备条件,1.,急性惊厥发作或意识障碍，既往发育正常，无癫癎病史,2.,表现为难以控制的,SE,，需长时间（,2,周）静脉使用麻醉药，如巴比妥或苯二氮卓类使,EEG,呈现爆发,-,抑制昏迷图形,3.,急性期后,转换为难治性癫癎，中间缺乏静止期,Epilepsia,53(1):101110,2012,FIRES诊断标准必备条件Epilepsia,53(1):,FIRES,诊断标准,支持条件,1.,神经系统（,NS,）症状前,2,10,天有发热病史,2.,急性期持续发热,3.CSF,细胞轻度增加或（和）蛋白稍高，炎症标记物（如,IL-6,和,/,或新喋呤（,neopterin,）增高,4.EEG,急性期为背景慢波，慢性期为多灶放电，（发作期为不同起源部位的癎性放电和频繁全面泛化）,5.MRI,：除少部分病人,T2/FLAIR,可显示内侧颞叶呈高信号改变外，,MRI,无特异性变化,6.,严重的,NS,后遗症：认知损伤、精神异常、记忆障碍，少数运动障碍,Acta Neurol Scand,，,2010,，,121,（,4,）：,251-256.,FIRES诊断标准支持条件Acta Neurol Scand,杭州市儿童医院,发病机制,杭州市儿童医院发病机制,发病机制,一、免疫及炎症介导,部分患儿自身抗体如寡克隆带阳性、血清或,CSF,抗谷氨酸受体抗体阳性，提示免疫机制可能起重要作用,Kramer,等对,77,例患者中部分病人进行抗体检测，例（,4/12,）,CSF,寡克隆带阳性，,2,例（,2/5,）抗,GAD,抗体阳性，,1,例（,1/4,）抗,GLUR3,抗体阳性,自身免疫抗体产生所需的时间远超最初发热到出现发作的间隔,Kramer,等认为免疫机制可能不是主要的发病机制，而是一种继发现象；或者仅在小部分,FIRES,中起主导作用,epilepsyia,，,2011,，,52,（,11,）,发病机制一、免疫及炎症介导epilepsyia，2011，5,尸检或脑活检均未发现炎症细胞浸润,严重的NS后遗症：认知损伤、精神异常、记忆障碍，少数运动障碍,Howell等报道了在急性期，用美罗华（抗CD20抗体）和迷走神经刺激治疗1例，无效；,绝大多数患者直接从急性期到慢性期，中间并无静止期,所有病人应用过4种以上AEDS，发作没有控制,急性期EEG 显示背景异常，并可见癎样放电，放电主要集中在外侧裂周区,如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉碱、脂酰肉碱等无阳性发现,首次癫癎发作出现在发热后2周内（平均45天），癫癎发作类型主要为局灶或继发全身性，通常为复杂部分性发作，如咀嚼运动、头侧位偏斜，部分患儿面部颊周肌肉痉挛、口部阵挛性抽搐和流涎,Rasmussen脑炎,也可以发热诱发，单侧发作，伴认知障碍。,Acta Neurol Scand，2010，121（4）：251-256.,严重的NS后遗症：认知损伤、精神异常、记忆障碍，少数运动障碍,Epilepsia,53(1):101110,2012,如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉碱、脂酰肉碱等无阳性发现,假性脑炎引起的难治性癫癎持续状态（severe refractory status epilepticus due to presumed encephalitis),偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征（HHE）,自身免疫抗体产生所需的时间远超最初发热到出现发作的间隔,急性期头颅CT和MRI大多正常，只少数显示MRI异常，个别患儿可观察到颞区、岛叶和基底节区高信号改变,CSF检查正常，少数伴淋巴细胞增多，蛋白正常或轻微增加；,MRI：除少部分病人T2/FLAIR可显示内侧颞叶呈高信号改变外，MRI无特异性变化,偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征（HHE）,发病机制,二、基因假说,因“发热触发”的特点，提示可能存在隐匿的代谢性疾病或线粒体功能障碍,已证实发热还可诱发可能存在钠通道,SCN1A,突变，导致癫癎发作，故推理基因突变相关的离子通道功能障碍可能发病机制有关,尸检或脑活检均未发现炎症细胞浸润发病机制二、基因假说,发病机制,共,15,例患儿，男,8,例，女,7,例，发病；年龄,3-15y,发病机制共15例患儿，男8例，女7例，发病；年龄3-15y,发病机制,发病机制,杭州市儿童医院,辅助检查,杭州市儿童医院辅助检查,实验室检查,血生化检查,如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉碱、脂酰肉碱等无阳性发现,免疫检查包括,免疫球蛋白、抗核抗体、抗,DNA,抗体、抗,Smith,抗体、抗,ANCA,抗体、类风湿因子等均无特殊发现,CSF,检查正常，少数伴淋巴细胞增多，蛋白正常或轻微增加；病毒及细菌学检查均阴性,实验室检查血生化检查,神经影像学,影像学缺乏特异性改变,急性期头颅,CT,和,MRI,大多正常，只少数显示,MRI,异常，个别患儿可观察到颞区、岛叶和基底节区高信号改变,慢性期,MRI,多表现为脑萎缩及海马硬化，也可显示正常,MRI,Kramer,等对,58,名慢性期,FIRES,患者随访,MRI,改变，,28,例显示广泛脑萎缩，,11,例见双侧海马信号增强，其余病例未见特殊,神经影像学影像学缺乏特异性改变,Epilepsia,53(1):1011