肿瘤的综合治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肿瘤的治疗,演讲人：,肿瘤的治疗 演讲人：,内容,?,?,?,?,?,?,1.,手术,2.,放疗,3.,内科治疗,4.,中医药治疗,5.,心理治疗,6.,康复治疗,内容 ?1.手术 2.放疗 3.内科治疗 4.中医,一、手术,?,对于绝大多数肿瘤，手术是目前最为有效的治疗手段，是肿瘤,获得治愈的前提。肿瘤可位于身体的任何部位，相对的手术方式难以,尽述，但如果从手术的目的来看，科简单地把肿瘤的手术分为以下几,类：,?,1.,活检,：以取得病理判断。,?,2.,切除癌前病变：,预防癌症发生。,?,3.,根治性手术：,切除肿瘤病灶及其附近足够范围的组织。早期尚,未转移的肿瘤，借此手术可以治愈。有远处转移或有重要脏器功能障,碍的患者，通常不能够做这一类手术。,?,4.,非根治性手术,：目的在与尽量切除肿瘤病灶，减少肿瘤细胞的,数量，为其他治疗创造条件，或是为了减轻症状或阻止肿瘤引起的破,溃、梗阻、出血、疼痛而进行。在一定条件下，已发生转移的癌症,（如大肠肝转移、肺癌脑转移）仍可作手术治疗，此时患者应当符合,下列条件：患者健康状况良好，能够耐受手术；原发灶已切除或,已被控制，而转移灶是单个或局限性的，其他部位无肿瘤侵犯；肿,瘤恶性程度较低，生长相对缓慢，预期手术疗效较好。,一、手术 ? 对于绝大多数肿瘤，手术是目前最为,5.,去势手术：切除卵巢或睾丸，治疗与内分泌有关的肿瘤如乳腺癌、前,列腺癌。,肿瘤是全身性疾病，彻底的手术并不能保证根治癌症，它在肿瘤治疗,中的地位虽然稳固，目前仍是肿瘤的首选治疗方法，但可持续发展的余地,已经很小。就现状和可以预见的将来而言，手术要提高肿瘤治愈率的可能,性不大。以恶性黑色素瘤为例，截肢手术不可谓不彻底（内脏肿瘤的手术,不可能切除到如此大的范围），大部分患者术后仍然死于远处转移。同样，,乳腺癌的超根治术或扩大根治术、胃癌的淋巴结彻底清扫术、直肠癌的,Miles,手术也受到质疑，因为这些手术对患者的生理以及心理的创伤太大，,并不能保证患者能完全治愈。正因为如此，手术治疗的方式已经或正在经,历局限切除,扩大范围切除,超根治术,根治术,尽量保持器官功能及形,态完整的发展历程，乳腺癌就是典型的例子。,手术的手段正日益多样化，并且不限于外科医师进行，如射频消融治,疗、冷冻治疗、超声聚焦治疗、电化学治疗、内镜治疗、激光治疗、介入,栓塞治疗。这些治疗甚至成了当前的热点，但除了内镜应用于早期肿瘤之,外，它们的价值仅在于姑息治疗，还看不到有代替传统手术的希望。,5.去势手术：切除卵巢或睾丸，治疗与内分泌有关,二、放疗,?,放疗的历史比化疗悠久，用放射线杀灭肿瘤始于,1902,年（治疗,皮肤癌获得成功）。,?,放疗有内照射和外照射两种形式，前者是用放射机器产生放射,源，通过体表到达病灶，经常使用的外放射线有高能,X,线、,射线、,60CO,的,Y,线以及电子束、铱、中子射线和质子射线等；后者是用放,射同位素，如,32P,、,90Y,、,89Sr,、,125I,等，经注射到达病灶，它们主,要用于肿瘤骨转移及肿瘤的插植照射。,?,近年用于临床的咖玛刀、,X,刀（立体定向放射治疗外科系统）能,够更为精确地针对肿瘤进行放射而减少正常组织的损伤，可以明显地,缩短疗程，但其疗效似乎并不优于传统的放疗。,?,放疗杀灭肿瘤癌细胞的机制还未完全清楚，一般认为有直接与,间接的作用；射线的光子（或电子、中子）穿过细胞时可以击中一些,构成细胞质的分子，使这些分子失去或增加了核外电子，由这些分子,构成的物质如,DNA,、染色体和各种酶发生变性，细胞受到损伤，严,重时去趋向死亡，此即放射线的直接作用。放射线还可以使水分子电,离，,二、放疗 ? 放疗的历史比化疗悠久，用放射线杀,产生各钟超氧化离子，使细胞因氧中毒而死亡，即射线的间接作用。,放疗和手术同属于局部治疗，在某种程度上可被视为手术的一种,补充和外延。有些患者身体状况不适合手术，或肿瘤所处位置险要不,便手术，放疗常仍能有所作为。放疗还配合手术，清除术后残留病灶；,或使体积巨大的肿瘤缩小，使之转化为能被手术。有人估计，,80%,的,肿瘤患者在病情的某一阶段需要放疗，不少肿瘤能通过放疗彻底治愈。,和手术一样，放疗不可能治愈已有或潜在全身转移的癌症。,不同部位不同病理类型的肿瘤，放射治疗的效果有很大差别。,依据肿瘤对放射线的敏感程度，一般将它们分成两大类。,1.,适合于放疗的肿瘤,这些肿瘤对放射线十分敏感或中度敏感，如恶性淋巴瘤、睾丸,精原细胞瘤、卵巢无性细胞瘤、肾胚胎瘤、视网膜母细胞瘤、鼻咽癌、,皮肤癌、宫颈癌、中上段食管癌、舌癌、阴茎癌、乳腺癌、腮腺癌等，,都可以进行放射治疗。其中相当一部分若能早期发现，单纯放疗的效,果也可与手术治疗媲美，患者可望彻底治愈。,2.,对放射线抗拒的肿瘤,这些肿瘤对放射线不敏感，单纯放疗效果不好。但可作为一种,辅助手段，在术前或术后进行照射，以提高手术治疗的成功率。成骨,肉,产生各钟超氧化离子，使细胞因氧中毒而死亡，即射线的间接作用。,瘤、脂肪肉瘤等属于这一类，食管下段、胃肠道及肺的腺癌对放射线也相当,抗拒，一般不首选放射治疗。,肿瘤是否适合放疗，还与患者的全身及局部情况密切有关。机体明显衰,弱、肝肾功能严重损害或全身感染未被控制的患者，一般不能进行放疗。有,些病灶附近恰好同时有活动性结核，此时放疗有可能促进结核病灶扩大和扩,散到全身，故十分严重。,放射治疗也同样有根治性与姑息性放疗之分。后者主要用于：,1.,缓解疼痛：骨转移放疗，孤立性或病灶较局限的骨转移及时放疗可能,有效地预防即将发生的病理性骨折。但对已发生的病理性骨折，放疗只能减,轻症状，希望治愈骨折的可能性不大。全身性骨转移不如磷酸盐治疗。,2.,颅内转移治疗：放疗对颅内转移是最有效的姑息治疗，但对于全颅照,射与立体定向照射需有适当的评价，应以全颅照射为主，因为很难相信肿瘤,脑转移仅仅限于影像学所见。,3.,解除压迫和梗阻：对上腔静脉综合征、盆腔转移、腹膜后淋巴结转移，,有时能有效地解除压迫和梗阻，缓解由它们导致的相关症状及体征。,4.,控制肿瘤出血：宫颈癌及直肠癌引起的出血，放疗可能获得较好的疗,效。,5.,消除癌性溃疡。,6.,放疗还可用于外周或骨髓干细胞移植的动员和部分恶性肿瘤（如白血,病）的预防治疗。,瘤、脂肪肉瘤等属于这一类，食管下段、胃肠道及肺的腺,三、内科治疗,?,内科治疗的效果总的来说还不如手术和放疗，但它是肿瘤学领域发展,最快、最有前途的学科，当今肿瘤学的进步,80%,来自肿瘤内科及其相,关学科。肿瘤内科的治疗方法众多，大致可归类为化疗、免疫及生物,治疗、针对肿瘤新靶点的治疗、内分泌治疗、中医药治疗、对症与支,持治疗。,?,（一）化疗,?,化疗是通过细胞毒性药物杀灭肿瘤，常用于晚期肿瘤姑息性治,疗和手术、放疗前后的辅助治疗。有些肿瘤对化疗十分敏感，如绒癌、,白血病、恶性淋巴瘤等，可望通过化疗治愈。,?,化疗的主要优势在于：手术及放疗只是局部治疗，对其他部位的亚,临床病灶和转移灶无能为力，而化疗能起到全身治疗的作用；已经,扩散的肿瘤往往失去手术或放疗的机会，但不妨碍化疗的进行；手,术和放疗需要一定的条件，基层医院常不能开展，而化疗通常不受条,件限制。,?,化疗的主要缺点在于：不能消灭全部的肿瘤细胞；对正常组织同,三、内科治疗 ?内科治疗的效果总的来说还不如手术和放疗，但它,样有毒性；有些肿瘤对化疗抗拒；有些部位药物难以进入。,影响化疗效果的主要因素是药物对正常组织细胞的毒性。肿瘤细胞,和正常细胞在生化代谢、,DNA,修复等方面的差异并不很大，现有的,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也会造成不同程度,的损伤；其次，肿瘤细胞产生耐药性，往往使化疗最终归于失败。此,外，化疗药物将肿瘤细胞杀伤到一定数量时（一般认为,106,）即,难以再有作用。从理论上推算，现有的化疗方法不可能将肿瘤细胞全,部消灭，肿瘤的彻底控制需要计提的免疫功能予以配合。,（二）内分泌治疗,某些肿瘤的发生与发展与某种或几种激素有特殊的依赖关系，这,类肿瘤多发生在某种激素作用的靶腺或靶器官，称为激素依赖性肿瘤。,公认的激素依赖性肿瘤有：乳腺瘤、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺,癌等。肿瘤的内分泌治疗是通过药物、手术、放疗等手段改变患者体,内的激素平衡，达到稳定、控制甚或消灭肿瘤之目的。,内分泌治疗的方法可分为,3,大类：,1.,消除激素治疗：手术切除内分泌腺体或用药物阻断激素合成，,以消除循环血中的性激素或（和）其前提，称为消除激素治疗。,2.,附加激素治疗：给予大剂量的与目标激素相同的外源性激素，,样有毒性；有些肿瘤对化疗抗拒；有些部位药物难以进入。,从而饱和肿瘤细胞的受体，改变内分泌系统的反馈机制，以达到治疗目,的，称为附加激素治疗，如孕激素治疗乳腺癌。,3.,抗激素治疗：给予大剂量的与目标激素化学结构相近但功能不,同的药物，拮抗相应激素的生理作用，如他莫昔芬（三笨氧胺）治疗乳,腺癌。,肿瘤对激素的依赖不是“全或无”的关系，而只是程度上的差别。,及使在同一激素依赖性肿瘤中，细胞也有异质性。临床上经常可以看到，,当肿瘤对一种激素治疗无效时，改用另一种激素或过一段时间再用原先,的肌注，仍可望再次获得效果。此外，肿瘤对激素的依赖性并非一成不,变。很多肿瘤在一开始时内分泌治疗效果甚佳，但过一段时间则不再受,激素的控制。,在抗肿瘤治疗中，内分泌治疗在特定的患者中可作为首选疗法，,一般情况下可以作为辅助疗法。激素，尤其是糖皮质激素和孕激素对解,除疼痛、改善患者食欲，减轻化疗、放疗的反应，纠正恶病质、提高生,活质量等方面有明显的效果。,（三）生物反应调节剂治疗,生物反应调节剂（,BRM,）是一大类药物和生物制剂的总称，包括：,化学药物，如左旋咪唑、西咪替丁,;,微生物剂，如卡介苗、基因工,程腺病毒等；,从而饱和肿瘤细胞的受体，改变内分泌系统的反馈机制，,细胞产物，如干扰素、白细胞介素、克隆刺激因子、肿瘤坏死因子、,转移因子等；抗肿瘤抗体，如赫赛汀、美罗华；肿瘤抗原，如瘤,苗；效应细胞，如,T,辅助细胞、自然杀伤细胞、淋巴因子激活的杀,伤细胞、细胞毒性,T,淋巴细胞。,按照传统的看法，,BRM,只能作为肿瘤的辅助治疗，目的在于调整,机体的免疫功能，改善症状，改善宿主与肿瘤的相互关系，使肿瘤在,度处于宿主的控制之下，进而延长生存时间和无病生存期。但是，粒,细胞或单核细胞克隆因子的主要作用是加速骨髓造血干细胞的成熟，,用于防治肿瘤治疗相关的骨髓抑制。越来越多的事实表明，在,BRM,一类的药物中,不少单独应用就有明显的抗肿瘤效应，并且具有类似,化疗的副作用，例如干扰素、基因工程腺病毒、赫赛汀、美罗华、格,列卫亦可归类与肿瘤治疗新靶点药物。因此，,BRM,的分类及定义有,待商榷。,（四）肿瘤治疗新靶点药物,随着细胞凋亡、信号传导和基因调控研究的进展，一些肿瘤治疗,的新靶点相继发现，相应的药物正在被大量研制，有些已经投入临床,使用。但是，这些药物的作用机制尚不十分清楚，因而缺少明确的分,类。如表,1,细胞产物，如干扰素、白细胞介素、克隆刺激因子、肿瘤坏死因子,?,表,1,肿瘤治疗新靶点及其相应药物,靶点,新生血管形成,Caspase,（半胱天冬酶）,癌基因蛋白或细胞表面抗原,酪氨酸激酶、端粒酶,蛋白激酶,钙动员,诱导分化与凋亡,癌细胞黏附,癌细胞运动,药物,干扰素、沙利度胺（反应停）、,TNP470,（烟曲霉醇，烟曲霉素衍生,物）、白细胞介素,-12,、内皮抑素,赫赛汀、利妥昔单抗（美罗华）,格列卫、赫赛汀、,Ires-sa,佛波脂，星型胞菌素,羧胺基咪唑,维,A,酸，三氧化二砷，激素及测出激,素,竹叶青蛇属蛇毒液,紫杉醇、紫杉特尔、长春瑞滨,树突状细胞、转化生长因子、金属蛋,Marimastat(BP-2516),、,白酶、乏氧细胞、细胞溶解,Triapazamine,、,ONXY-015(,一种溶,细胞病毒）,?表1 肿瘤治疗新靶点及其相应药物 靶点 新生血管形成,?,在已经正式用于临床的肿瘤治疗新靶点药物中，有些近期疗效确切，,例如美罗华治疗,CD20,阳性的,B,系滤泡型恶性淋巴瘤、格列卫治疗慢,性粒细胞性白血病；有些效果还不及传统的化疗药物，如赫赛汀治疗,C-erb B2,阳性的乳腺癌。所有这些药物的远期疗效、使用时机的把,握、疗程、治疗的药物经济学问题，现在作出结论为时尚早。,?,肿瘤治疗新靶点药物是临床和基础研究的热点，可以视作当代,肿瘤治疗的重大进步，对最终攻克癌症具有潜在的战略意义。有关研,究的结果每天都是大量的报道，且声称某些结果是重大突破，其实绝,大多数是溢美之辞。,?,（五）中医药治疗,?,中医治疗肿瘤的基本原则为“活血化瘀”和“扶正赔本”，在,减轻放、化疗的副作用和晚期患者的对症处理上具有独特的作用，相,当于一部分康复期及晚期肿瘤患者长期接受单独的中医院药治疗。,?,中医治疗癌症的方法和途径，一是用传统辩证论治原则开方配,药，常以汤药形式服用；二是用传统成药稍作改良，例如贞芪冲剂等，,是当前应用最多的形式；三是中药复方的注射剂或提取有效成分的注,射,? 在已经正式用于临床的肿瘤治疗新靶点药物中，有些近期,剂，如生脉注射液等；四是经皮吸收药；五是从中药提取有效成分，制,备成符合西药规范的药物，如三氧化二砷、人参皂苷等。,（六）心理治疗,心理治疗是治疗者给被治疗者以精神上的影响，解决其心理上的问,题或某些躯体疾病，它包括心理咨询、认知行为治疗、生物反馈疗法、,催眠、气功、放松疗法、脱敏治疗等。心理治疗不排斥精神药物的应用，,更不是代替传统的抗肿瘤治疗，而是对躯体治疗的一种补充。,据文献报道，约,34,44,的癌症患者有明显的心理应激反应或心,理障碍。这些问题如果得到及时干预，将会显著提高患者的生活质量，,有利于肿瘤治疗及康复的顺利进行。心理治疗在控制癌症疼痛、减轻治,疗副作用、改善患者的一般状况等方面，具有确切的效果。,但是，心理、精神因素对肿瘤发生发展的影响及其在肿瘤治疗中的,价值，相当长的时间里并没有受到重视，这主要是因为：心理及精神,问题的研究工作缺少客观衡量指标，现代生物医学的评价方法并不适用，,而社会科学的方法又很少被生物医学家们理解接受。临床上一些未经特,殊治疗而长期生存的患者即使与心理作用有关，也易被作为难以解释的,特例而遭到忽视。,剂，如生脉注射液等；四是经皮吸收药；五是从中药提取有效成分，,?,同时具备肿瘤学和心理学知识的专家不多。以往的医学教育中没有,医学心里学课程，影响了临床专家们对心理学和社会医学知识的了解。,肿瘤免疫学及神经内分泌学本身需要一个发展和被认识的过程。,医师对癌症本身的重视远超过对心理并发症的重视，对肿瘤患者的精,神症状、心理治疗，包括抗焦虑药及抗抑郁药应用不熟悉。,?,随着医学模式的转变，心里神经内分泌免疫学的建立，肿瘤的,心理及行为问题研究自,20,世纪,70,年代起真正受到重视。,1971,年美国,癌症控制与康复委员会下设行为医学部，,1982,年美国癌症协会召开,第,2,次肿瘤与心理社会医学会议，并拨出专项资金奖励肿瘤心理研究。,目前，肿瘤心理学已成为一门独立学科，并成立了相应的学会或小组，,其中比较有影响的有：国际肿瘤心理学学会、欧洲肿瘤社会心理学协,会、美国肿瘤心理学学会、英国肿瘤社会心理学学组、日本肿瘤心理,学协会。美国的作为国际培训中心，从,1977,年开始每年接受,46,位学,员进行有关肿瘤心理学临床方面的培训。我国尽管尚无专门的肿瘤心,理学会，但在中华医学会内设有心身医学学会、行为医学学会，在中,国心理卫生协会内设有医学心理学会，他们的许多工作都是与肿瘤心,理学有关的。,?同时具备肿瘤学和心理学知识的专家不多。以往的医学教育中没,?,（七）支持治疗与姑息治疗,?,支持治疗和姑息治疗常被视作同义语，实际上两者之间还有一,些区别。支持治疗侧重于对症处理，姑息治疗是指对无法治愈患者的,予全面合理的积极治疗，许多疾病的治疗从本质上讲都是姑息性的，,如糖尿病、高血压等均不大可能根治，但完全可以通过控制症状让患,者享其天年。然而，在肿瘤临床上特别是晚期患者中所说的姑息治疗，,一般是指患者的生存期已经有限，各种处理不以治愈为目标，治疗旨,在延长生命、缓解症状、减少痛苦，改善生活质量。,?,WHO,对姑息治疗的定义是：无法治愈患者的全面积极照护，包,括止痛、对症治疗心理社会及精神问题的支持。可见姑息治疗包括的,内容要比支持治疗广泛。,?,长期以来，肿瘤界一直存在着重根治性治疗忽视或回避姑息治,疗的倾向。其实，大多数肿瘤患者在现有的治疗水平下是无法治愈的，,姑息治疗最终将成为他们的主要治疗手段，它应当成为肿瘤防治的重,要内容，其社会价值一点也不比根治性治疗低。对治愈无望的患者，,医师如能熟悉肿瘤的自然病程和各种抗肿瘤治疗的价值与局限，灵活,运用相关专业知识，本着能有所为、尽力而为的态度。通过切实可行,的姑息治疗，有些患者可能获得较长期的生存，至少能在一定程度上,改善其生活质量。,?（七）支持治疗与姑息治疗 ? 支持治疗,（八）基因治疗,?,基因治疗是用正常或野生型基因（统称为目的基因）校正或置换致病基因,的一种治疗方法，其目标是让目的基因与被治疗者（宿主）体内特定细胞的,基因发生整合，成为宿主遗传物质的一部分，进而表达目的基因的产物而实,现治疗效果。当然，目的基因也可以不与宿主的基因整合，而只是通过其表,达产物起作用，但这种疗效只能是暂时的，医学上把他叫作基因疗法，以有,别于基因治疗。,在基因治疗及基因疗法中，根据针对宿主病变细胞基因采取的措施不同，,可进一步分为以下,4,种方法：,1.,基因置换,将致病基因整个地换以正常基因，使致病基因永久地得到,更正。,2.,基因修正,将致病基因的突变碱基序列纠正，而正常部分予以保留。,3.,基因修饰,将目的基因导入病变细胞或其他细胞，让目的基因的表,达产物改变缺陷细胞的功能或使原有的功能得到加强。,4.,基因失活,应用反义技术准确的封闭宿主体内某些有害基因的表达。,?,?,?,?,?,（八）基因治疗 ? 基因治疗是用正常或野生型基因（统称,肿瘤基因治疗的应用前景归纳起来有以下,6,个方面：保护正常细,胞以免除化疗药物毒性，如将克隆刺激因子转移到干细胞刺激骨髓造血,细胞产生以保护骨髓；调节免疫功能，将抗原或抗体的基因导入人体，,改变机体的免疫反应，例如，病毒或细菌的抗原基因在体内持续表达，,可刺激免疫应答；输入对肿瘤有害的基因到肿瘤内，产生抑制细胞生,长的物质以选择性地破坏肿瘤；基因置换，采用同源基因重组、有害,基因切除、封闭特定基因功能区，达到消除癌基因或恢复抑癌基因之目,的；导入抑癌基因。,P53,是众所周知的与许多肿瘤相关的一种,抑癌基因，癌症患者中经常可以检测到,P53,的丢失，将野生型,P53,导入,肿瘤细胞中，可是正常的,P53,蛋白达到表达，使肿瘤细胞的恶性程度降,低，或使其向正常细胞转化；在肿瘤内产生活性细胞因子，将细胞因,子如某些的细胞介素（白介素,-2,）、干扰素的基因导入肿瘤细胞，只要,肿瘤细胞不消失，白细胞介素（白介素,-2,）、干扰素等细胞因子就会持,续产生，从而起到抑制肿瘤生长的作用。,肿瘤基因治疗的前提是获得具有抗肿瘤生物学效应的目的基因，,然后是选择高效安全的基因载体。基因载体应用最多的是重组逆转录病,毒，其优点是：人类基因能插入到该病毒的基因组，并能随着病毒基因,组一起稳定地结合到目标染色体上表达外源基因；感染细胞率高达,100%,；宿主范围广泛，不同种的生物还未细胞都可感染；能以单拷贝,整合到目标基因；可插入,10kb,以上的外援基因；感染本身不损伤宿主,细胞。,肿瘤基因治疗的应用前景归纳起来有以,?,肿瘤基因治疗尚处于研究阶段，离实际应用还相当遥远。因为，肿瘤,是多基因疾病，一个肿瘤的发生发展，究竟有多少基因参与，它们各有,什么作用，如何相互影响，均了解甚少。不可能设想针对一个基因的治,疗就能解决肿瘤。基因治疗还涉及到安全性问题：基因在目标细胞内,转导的成功率与表达是否可靠；逆转录病毒是否会在细胞内繁殖，外,源基因的导入是否会激活细胞内癌基因而致细胞癌变；转导基因后的,淋巴细胞是否还保持其对肿瘤的特异趋化性。基因治疗的有效性和普遍,性、伦理学问题，对宿主的长远作用和人类基因库的影响如何，都还需,要时间观察。在这种背景下，任何声称基因治疗肿瘤获得成功的报道，,均不可盲目轻信。,? 肿瘤基因治疗尚处于研究阶段，离实际应用还相当遥远。因,四、康复治疗,?,癌症研究一直集中于对癌症发病机制的探讨以及现症肿瘤患者的,治疗，随着医学技术的不断进步，肿瘤患者治疗后长期生存着的数量,逐年增加，已发展成为一个特定的人群。由于癌症治疗通常对患者机,体伤害较大，长期生存着是否仍在遭受并发症的折磨。如果有，如何,在治疗的开始阶段即有意识地予以预防，对已经出现的远期并发症如,何治疗。而且，癌症是一类不能轻言治愈的疾病，患者自被诊断癌症,之日起，将终生难以摆脱对癌症的担忧，各种各样的心理社会压力和,经济压力或多或少存在。那么，如何帮助患者应对这些心理压力，对,各种干预措施的有效性如何评价？再者，公众中普遍存在着恐癌思想，,长期生存的癌症患者能否重返社会，受到社会的公平对待？经常听到,很多癌症患者无奈地感叹：一朝为癌症患者，永世难为正常人。所有,这些问题，都在康复治疗的重要内容，应该受到肿瘤医生的重视。,四、康复治疗 ? 癌症研究一直集中于对癌症发病机制的,（一）癌症长期生存患者的躯体并发症与康复治疗,?,癌症长期生存患者的躯体并发,症主要来自于肿瘤治疗，手术、放,疗、化疗都可能给患者机体带来永,久地损害，亦即肿瘤的远期并发症，,这一方面已有专著介绍，此处只扼,要述及。,手术、放疗治疗的远期并发症,通常与被治疗部位有关，见表,1,，,表,2,。,?,手术,?,表,1,手术远期并发症,手术,远期效应,功能改变、形,象改变及自卑,心理,淋巴水肿,性功能障碍、,排尿障碍,远期效应,功能改变、容,貌改变及心理,自卑,肠梗阻,头颈部手术,肢体手术,腹部手术,脾切除术,淋巴结切除,术,免疫功能损害、,盆腔手术,易感染,（一）癌症长期生存患者的躯体并发症与康复治疗 ?,表,2,放疗远期并发症,器官系统,所有器官,二发癌,远期并发症,生长迟缓、侏儒、肌萎缩、纤维化、骨质疏松、瘢痕形成,白内障、角膜结合膜炎、视网膜病变,釉质形成不良、牙根形成不良、口干,心包积液、缩窄性心包炎、冠心病,肺纤维化、肺活量降低,神经心理功能障碍、结构变化、出血,再生障碍性贫血,骨和软组织,眼,口腔,/,牙,心血管,肺,中枢神经系统,造血系统,肾,泌尿,胃肠道,内分泌及垂体,肾性高血压、肌酐清除率下降,膀胱纤维化、膀胱萎缩,吸收不良、肠梗阻、肝功能异常,生长激素缺乏、垂体功能下降,甲状腺,生殖系统,甲状腺功能减退、甲状腺结节,不育、精子功能障碍、绝经,表2 放疗远期并发症 器官系统 所有器官 二发癌 远期并,?,化疗的远期并发症主要有性腺功能的损伤和致癌效应，这些并发症通,常只见于化疗效果较好的肿瘤，如绒癌、恶性淋巴癌、白血病、睾丸肿,瘤和乳腺癌等。,?,和其他疾病的治疗一样，远期并发症应预防为主。肿瘤专业的医师,已经公认，肿瘤治疗不能以消灭肿瘤为惟一目标，如果一个治疗方案能,让患者多存活数月，多若干有效的百分点，但却是以损害患者生活质量,为代价，实际上并无多少意义。,?,对于已经发生的远期并发症，应当借助于康复医学的手段予以治疗。,医疗康复是全面康复的基础，只有人体的身心功能障碍得到恢复，才能,保证教育康复、职业康复和社会康复的顺利开展。运动疗法能提高神经,系统的调节能力，提高心肺功能，提高代谢能力，恢复运动器官的功能，,是康复治疗中应用最多的一种方法，治疗对象主要是机体运动功能障碍,者。言语矫治主要用于喉癌术后等引起的失语症或构音障碍。心理治疗,可以消除和矫正症状，促进积极的人格形成和发展，支全面康复色一个,重要内容。,?,康复医学工程借助于功能训练器械、康复治疗设备、假肢、矫形器,等，恢复、代偿或重建患者的功能，使其能够独立生活、学习、工作和,参与社会活动。它是现代康复医学治疗的重要措施，对于用常规治疗方,法难以治愈的器官缺陷和功能障碍的患者，是一种主要的治疗手段。,? 化疗的远期并发症主要有性腺功能的损伤和致癌效应，这些,肿瘤的综合治疗,?,肿瘤是全身性疾病，各种治疗手段都有其价值和局限性，一种,治疗方法就能治愈的肿瘤为数极少。故此处仅以治疗手段为纲对它作,一个简要的介绍。,一、以手术为主的综合治疗,胃癌、肝癌、非小细胞肺癌、食管癌、大肠癌、宫颈癌、乳腺癌、,膀胱癌等实体肿瘤占据癌症,90%,以上的份额，这些肿瘤只要病期不是,太晚，手术通常是首选的治疗。在选择手术指征时，要注意到它们对,肿瘤的病期要求不尽相同，胃癌、大肠癌三期患者还是以手术为主。,而宫颈癌通常限于二期以前，三期的肺癌一般公认已无手术指征。,但应该注意到，即便在肿瘤分期适合手术时，仍有一些情况制,约手术的进行：,1.,是否有重要的夹杂症：一个装有心脏起搏器的左侧乳腺癌患者，,即便病期较早，手术可能难以进行。肺功能严重减退者，胸部手术的,风险很大。,肿瘤的综合治疗 ? 肿瘤是全身性疾病，各种治疗,?,2.,年龄和生理状态：尽管年龄不再是限制手术进行的重要因素，仍要,慎重考虑患者的生理状况，有些患者在,60,岁的时候可能已显得较为衰老，,而有些患者在,70,岁以上身体还十分健康。,?,3.,生存期和生活质控的权衡：能够手术切除的肿瘤，如果预期患者的,生存不是很长，或是延长生存期的把握不是很大但必然严重降低生活质量，,应慎重选择手术。,?,4.,患者的心理需求：从事对身体形象有较高要求的职业，或对生活质,量极端看重者，可能拒绝严重损伤身体形象的手术，如头颈部肿瘤、眼科,肿瘤、需要腹部造口的直肠癌等。,?,5.,患者将来的生活需要：儿童及年轻的肿瘤患者，将来生活的道路很,长，如果手术会对患者将来的生活造成严重障碍，应当在疗效相近的前提,下尽可能选择损害小的治疗。,?,6.,有些肿瘤手术治疗并不占据主要地位。鼻咽癌由于肿瘤周围的空间,狭小，放疗效果颇佳，一般不考虑手术。对于小细胞肺癌和多数恶性淋巴,瘤，化疗起主导作用，手术通常作为辅助治疗。,? 2.年龄和生理状态：尽管年龄不再是限制手术,二、以放疗为主的综合治疗,?,（一）可被放疗根治的肿瘤,肿瘤种类,?,头颈部肿瘤、食管癌、宫颈癌、,霍奇金病，适合以放疗为主的,食管癌（中,综合治疗，其疗效见表,-5.,如果,晚期）,这些肿瘤的病期较晚，可配合,早期,化疗等，但主要的治疗手段仍,宫颈癌（各,是放疗。,期,）,?,表,-5,可被根治的肿瘤及其效果,5,年生存率,（,%,）,810,80,肿瘤种类,口咽癌,喉癌二期,舌癌一期,舌根癌,中耳癌,扁桃体癌,霍奇金病一,期,5,年生存率,（,%,）,37,8197,86,53,53,66,80,65,一期,96,鼻咽癌（各,期）,一期,上颌窦鳞癌,53,94,38,鼻腔筛窦癌,40,二、以放疗为主的综合治疗 ?（一）可被放疗根治的肿瘤 肿瘤种,?,需要说明的是，不能根据上表过分估价放疗在肿瘤治疗中的位置。因,为是大常见癌症占所有癌症的,90%,以上，在表,-5,中，只有食管癌和宫颈,癌在是大常见癌症之列。而且，早期食管癌是否以放疗为主，外科医师,和患者有不同的看法和要求，临床实践中难以操作。,?,（二）放疗与手术,?,作为综合治疗的一部分，术前放疗能最大限度地消失瘤体周围边缘,部分的浸润及局部的亚临床转移灶，使原发灶退缩，减少癌细胞血路播,散的机会，可能提高手术切除率。但术前放疗的优势和疗效多数没有得,到公认。,?,术后放疗主要指征为局部有或疑有残留癌灶，包括肿瘤粘连、包膜,或包膜外侵犯、肿瘤破裂、区域性淋巴结受累。对亚临床灶，不论细胞,类型，放疗有减少局部复发的效果，但一般认为不能延长生存。,?,术中放疗常用于：估计单靠手术不能完全切除的肿瘤，该肿瘤,所需根治性外照射的剂量较大（,6070Gy,或更高）；无明显远处庄转,移或腹膜种植。术中放疗操作较为麻烦，能否延长生存缺少有说服力的,证据，开展不多。,?,（三）放疗与化疗,?,放疗经常与化疗合用以图提高疗效，主要原理是：放疗消灭放射敏,感的细胞，残存的细胞可能对抗癌药物仍有敏感性；,G2,、,M,期细胞对放,射的敏感性壁比,S,期强,2.5,倍，而化疗药物主要作用于,S,期细胞。合用的,? 需要说明的是，不能根据上表过分估价放疗在肿瘤治疗中的位,?,?,顺序可能是同时、交替、序贯。应注意的主要事项有：联合治疗应选择各自,最小不良反应、最大治愈可能的剂量，尽可能提高肿瘤治疗比率；联合治疗,增加正常组织的毒性，要加强并发症的,防治。,放疗与化疗合用适合那些肿瘤，最佳的治疗方案，包括放化疗的顺序，放,疗的剂量及分割，药物的组成、剂量、疗程，能在大多程度上提高疗效，均无,定论。从已有的文献看，还没有在任何肿瘤中产生一种公认的联合放化疗模式。,?,三、以化疗为主的综合治疗,?,以化疗为主的综合治疗，可分为,6,个层面：,1.,有肯定治愈效果的肿瘤，主要,?,?,是急性淋巴细胞性白血病等非实体肿瘤、绒癌等少数实体肿瘤。,2.,有肯定治愈效果但治愈可能性不大的实体肿瘤，如多发性骨髓瘤、非霍奇金恶,性淋巴瘤、非小细胞肺癌，,3.,延长患者生存期、缓解患者症状。当肿瘤已发生远处转移，特别是多处转移、,癌性浆膜腔积液，化疗即成为主要的治疗。只要原发肿瘤对化疗有一定的敏感,性，化疗在一定时间内或多或少可以有效，从而实现延长患者生存期、缓解患,者症状之目的。,4.,随肿瘤期别和病理类型的变化，化疗成为主要的治疗手段。以霍奇金淋巴瘤为,例，一期单纯放疗即可，二期以放疗为主，三期、四期则以化疗为主。高度恶,性的一期非霍奇金病同样以化疗为主。,?,?,5.,手术或放疗为基础治疗，但辅助化疗对减少发发或转移或提高肿瘤治,愈率及延长患者生存期有重要价值。例如术后有高难度复发转移的乳腺,啊、难以切除或手术效果不佳的食管癌等。,?,6.,手术或放疗为基本治疗，但由于特别的生理和心理原因无法进行，化,疗可能上升为主要的治疗手段。例如转悠心脏起搏器的左侧乳腺癌不能,手术，对放疗异常恐惧或有幽闭症的肿瘤患者无法放疗。,?顺序可能是同时、交替、序贯。应注意的主要事项有：联合治,?,无法化疗要达到什么目的。均需要注意：,1.,化疗前应了解肿瘤的病理类型、临床分期、患者的全身状况，有,无重要的脏器功能障碍及以往的肿瘤治疗史、拟用化疗药物的用法、毒,性反应个相应的预防措施。,2.,化疗前血象、肝肾功能、心电图检查应视为常规，如有异常需停,用或减量使用相应的药物。化疗期间及化疗后需注意观察。,3.,每次治疗后需对化疗效果进行评价，不能长期无限制地用药或满,目加大剂量，否则不仅不能控制肿瘤，反会招致严重的不良反应。用药,时间已超过通常的显效时间或用药过程中肿瘤进展，累积剂量以超过规,定范围应停止化疗或试用可能有效的其他药物。,4.,化疗的指征不必过于机械，特定情况下可视肿瘤的预期疗效及患,者的全身状况作灵活处理。营养状态差，有恶病质或估计生存时间少于,2,个月，通常没有化疗指征。但对于化疗敏感的肿瘤，特别是以往未作化,疗者，在严密监护的前提下化疗有可能获得疗效；白细胞低于,4,乘以,10,的,九次方,/L,，血小板低于,80,乘以,10,的九次方,/L,，一般不宜化疗。然而在有,些情况下，化疗是肿瘤得到全部或部分控制后，白细胞、血小板反可上,升。以往作过骨髓大面积放疗者，一般的化疗即有可能造成明显的骨髓,抑制，故应慎重对待。,? 无法化疗要达到什么目的。均需要注意：,四、以生物治疗为主的综合治疗,?,相当长的时间里，生物治疗抑制自处于辅助治疗的地位。思想和,肿瘤研究和生物工程的进展，这种情况已经有所改观。最有代表性的,是毛细胞性白血病的干扰素治疗，恶性黑色瘤的干扰素和白细胞介素,-2,联合治疗。前者单用干扰素就可望治愈，后者的手术及护理效果有,限，而生物治疗能是部分患者获得治愈或有较高的缓解率。,?,新近问世的单克隆抗体，总体上的效果尚没有超过化疗，议案要,与化疗合用。但格列卫单药治疗慢性粒细胞性白血病效果可与化疗媲,美，只是远期疗效还有待评价。,?,五、一内分泌治疗为主的综合治疗,?,以内分泌治疗为主的综合治疗，同样可分为以下几个层面：,?,1.,单独内分泌治疗有很好效果的肿瘤，最有代表的是前列腺癌。对于,绝大多数前列腺癌患者，内分泌治疗可以是唯一的选择，尽管他不能,根除肿瘤，但患者能长期生存，生活质量下降的影响很小。,四、以生物治疗为主的综合治疗 ? 相当长的时间里,?,2.,激素依赖性肿瘤的辅助治疗，乳腺啊及甲状腺癌的首选治疗当推手术，,但在有选择的需要辅助治疗的患者中，内分泌治疗比化疗更为优越的手,段。,?,3.,特殊患者的首选治疗，因各种原因无法手术、放疗的乳腺癌，特别是,高龄患者，单独内分泌治疗安全并且经常有效。由于同样的原因。其他,肿瘤如非小细胞肺癌、子宫内膜癌等，亦可以试用内分泌治疗，其疗效,有事并不劣于攻击性强的治疗。,?,4.,晚期及终末期患者的主要治疗，在这些患者中，其他抗肿瘤治疗常无,法进行，而内分泌治疗有可能改善部分患者的症状，有事能够达到延长,生存的目的。,?,六、以中医药为主的综合治疗,?,还没有见到单纯以中医药治愈大数量肿瘤的报告。中医药为主的综,合治疗，主要见于西医抗肿瘤治疗效果不佳的晚期患者。在这些患者中，,大多数人西医治疗延长生存时间十分有限，副作用却可以预期，而中医,药治疗尽管获得肿瘤客观反应不多，但常能不同程度的改善病状，因此,受到患者和欢迎，医师亦乐于选择。此外，面对着晚期肿瘤患者，医师,出现束手无策会感到十分窘迫，患者的心理压力更大，此时中医药治疗,无论效果如何，对彼此都是最好的安慰。,?2.激素依赖性肿瘤的辅助治疗，乳腺啊及甲状腺癌的首选治疗当,谢谢！,谢谢！,