上消化道出血3

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12,*,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,1,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,2,定 义,指,屈氏韧带以上,包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠与胆道、胰腺的出血,年患病率：,50,150/,10,5,病死率：,10,2021/3/12,3,上消化道大出血,是指,24,小时内,失血量超过,1000ml,，或失血量占循环血量的,20%,以上,的上消化道出血。,临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。,2021/3/12,4,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,5,病 因,-,食管疾病,食管炎,（返流性食管炎、食管憩室炎）,食管肿瘤,食管贲门粘膜撕裂症,食管化学性损伤,2021/3/12,6,病 因,-,胃、十二指肠疾病,胃或十二指肠溃疡,某些药物引起的,吻合口溃疡,胃肿瘤,胃异位胰腺组织,化学性胃损伤,十二指肠憩室,十二指肠肿瘤,2021/3/12,7,病 因,-,肝、胆、胰腺疾病,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,胆道出血：,常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、,上消化道大出血,胰腺疾病：急性胰腺炎,胰腺脓肿,胰腺癌,2021/3/12,8,病 因,-,血管性疾病,主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,肝动脉瘤破入十二指肠或胆道,动脉硬化性胃血管破裂,先天性血管畸形：,遗传性、出血性毛细管扩张症,海绵状血管瘤,过敏性紫癜（胃肠型）,2021/3/12,9,病 因,-,其 他,急性感染：,流行性出血热,钩端螺旋体病,血液病,尿毒症,结缔组织病,寄生虫病,应激相关胃黏膜损伤,2021/3/12,10,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,11,临床表现,主要取决于原发病的,性质、部位、出,血量与出血速度,1,、呕血与黑便,2,、周围循环衰竭,3,、原发病表现,4,、发热,5,、氮质血症,6,、贫血和血象变化,2021/3/12,12,化验检查,隐血试验,胃液、呕吐物、粪便,血常规与网织红细胞计数,HB,、,RBC,、,HCT,：,3,4h,下降、,32h,最低,WBC,：,2,5h,增高、,3d,后正常,网红计数：,24h,内增高、,4,7d,最高，骨髓增生,血尿素氮,24,48h,达高峰,肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过,14.3mmol/L(40MG/dl),，,3,4,日降至,正常,2021/3/12,13,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,14,辅助检查,1.,胃镜,2.X,线钡餐造影,3.,胶囊内镜,4.,小肠镜,6.,选择性腹腔动脉造影,7.,同位素检查,2021/3/12,15,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,16,诊 断,是否,为上消化道出血？,出血量,是多少？,病因,诊断是什么？,是否还有,活动性出血,？,2021/3/12,17,诊 断,-,上消化道出血的确立,1.,排除消化道以外的出血,（,1,）,.,呼吸道,（,2,）,.,口、鼻、咽喉部,（,3,）,.,进食,2.,判断是上消化道还是下消化道出血,2021/3/12,18,诊 断,临床表现,出血量估计,粪,OB,（,+,）,5,10ml,黑便,50,100ml,呕血,胃内积血,250,300ml,头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等,400ml,晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（,100,120,次,/,分以上），,SBP70,80mmHg,，脉压小,800,1600ml,除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，,SBP50,70mmHg,1600ml,2021/3/12,19,诊 断,-,病因诊断,病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状与既往史、体检,化验室检查,内镜检查：紧急内镜正确率达,80,90%,上消化道钡餐检查,(,出血停止后,24,36,小时内,),血管造影,2021/3/12,20,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变,再出血概率（,%,）,Ia,喷泉样出血,55%,Ib,活动性渗血,55%,IIa,血管显露,43%,IIb,附着血凝块,22%,IIc,黑色基底,10%,III,基底洁净,5,%,2021/3/12,21,诊断：活动性出血,复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，,CVP,波动下降,反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进,胃管抽出物呈新鲜血,RBC,、,HGB,与,Hct,继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高,2021/3/12,22,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2021/3/12,23,治 疗,着重在于：,恢复与维持有效循环量,积极控制出血,原发病治疗,2021/3/12,24,治 疗,（一）一般抢救措施、补充血容量,（二）插胃管用冷盐水灌洗,（三）止血药物应用,（四）三腔二囊管压迫止血,（五）内镜下止血,（六）选择性血管栓塞疗法,（七）病因治疗,（八）外科手术适应症,2021/3/12,25,治 疗,-,输 血,1,、血液动力学指标：,卧位血压,90mmHg,，,HR,110,次,/,分。,直立位,DBP,较卧位时下降,10mmHg,以上，,HR,增加,10,次,/,分以上。,尿量,30ml/h,，或,2,3h,无尿。,无其他原因的精神兴奋或抑制。,2.,输血量与输血速度：,估计失血量,20%,，输血,400,600ml,30%,，输血,900,1200ml,35%,，输血,1500,2000ml,SBP,维持在,90,100mmHg,，,CVP,保持在,12cmH2O,以下为宜。,3,、除给输血外，其余给,补晶体液,。休克患者常有代酸发生，,因此要注意纠酸。,4,、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用,拟肾上腺素药,如多,巴胺等。,2021/3/12,26,治 疗,-,止血药物应用,1,、降低门脉压的药物,（,1,）血管收缩剂,:,垂体后叶素、善得定、施他宁,（,2,）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁,2,、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、,立止血、,5,10%,孟氏液、,云南白药,3,、纠正出、凝血机制障碍药物,（,1,）立止血,（,2,）凝血酶原复合物,2021/3/12,27,治 疗,-,三腔二囊管压迫止血,胃囊压,50-70mmHg,、食管囊压,35-45mmHg,时间,24 h 止血者,2021/3/12,28,治 疗,-,内镜下止血,1.,食管胃底静脉曲张破裂出血：,（,1,）内镜下硬化疗法（,ES,）,（,2,）曲张静脉结扎术（,EVL,）,（,3,）结扎术与硬化疗法相结合,（,4,）组织黏合剂注射治疗,2021/3/12,29,治 疗,-,内镜下止血,2,、非曲张静脉,破裂出血：,（,1,）局部喷洒止血药物,(NE,、孟氏液、凝血酶,),（,2,）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）,（,3,）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）,（,4,）机械压迫法,（,5,）止血夹止血法,2021/3/12,30,治 疗,-,选择性血管栓塞疗法,2021/3/12,31,治 疗,-,外科手术适应症,1.,出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者,2.,在,6,8,小时内输血,600ml,以上，但血压、脉率仍不稳定,CVP,低,3.,住院期间发生再次大出血，保守治疗无效,4.,曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者,5.,可疑癌变,2021/3/12,32,谢谢！,2021/3/12,33,