功血的诊治决策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,完整版课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,功血的诊治决策,1,完整版课件,概 述,2,完整版课件,关于月经的相关概念,正常的月经,周期：21-35天,经期：2-7天,平均失血量：20-60ml,正常月经的特点,Normal,Abnormal,持续时间 4-6 days7d,出血量 20-60ml 80ml,周期长短 21-35d 35d,平均铁丢失量 16mg,3,完整版课件,4,完整版课件,常见月经失调的概念,：,异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB),器质性,功能性,月经过多（Menorrhagia）,功能性子宫出血（Dysfunction uterine bleeding，DUB),5,完整版课件,对,功血的认识差异,目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差别,美国：没有器质性病变的,无排卵性出血；,出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素,为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在2009年3期中华妇产科杂志）,6,完整版课件,中国,功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.3）,功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血,强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常,7,完整版课件,功能失调性子宫出血分类,无排卵型功血,青春期功血,生育期功血,绝经过渡期功血,有排卵性型功血,月经过多,经间出血：,围排卵期出血,黄体功能不全及萎缩不全,8,完整版课件,功血的发病率,功血发病率：约占妇科门诊的10,功血分类比例：,无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080,*青春期 （20）,*生育期,*绝经过渡期 （50）,有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%,*排卵期（围排卵期）出血,*黄体功能不全及萎缩不全,*月经过多,9,完整版课件,发病机理及临床特点,10,完整版课件,11,完整版课件,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,青春期,FSH,释放多于,LH,卵泡分泌足量,E，,但无,LH,峰,缺乏,E,正反馈,绝经期,卵巢功能衰退,卵泡未能成熟排卵,12,完整版课件,子宫内膜止血机制失常,雌激素波动,撤退性出血,FSH,波动引起,E,波动,E,降到一定水平（,50%,）,不足以支持内膜增生,突破性出血,内膜增生达一定厚度,需要更多,E,E,又未能增加呈相对不足,子宫内膜异常,组织脆性增加,内膜脱落不全,内膜修复困难,血管结构、功能异常,血管舒缩因子异常,子宫内膜合成PGE2PGF2,子宫肌层合成PGI2增加(前列环素),凝血与纤溶,子宫内膜间质细胞无蜕膜化,缺少间质细胞合成相关因子,生理性止血作用减弱,局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多,纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子,-保持血管稳定性,-抑制纤溶活性,-抑制子宫血管周围基质降解,组织因子-启动血凝,13,完整版课件,无排卵功血的病理生理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；,内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血；,当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；,14,完整版课件,内膜增生,子宫内膜增生症,Endometrial hyperplasia,）,简单型增生过长,(Simple hyperplasia),复杂型增生过长,(Complex hyperplasia),不典型增生过长,(Atypital hyperplasia),增生期子宫内膜,(Proliferative phase Endometrium),萎缩型子宫内膜,(atrophic Endometrium),15,完整版课件,无排卵型功血-临床特点,多见：70-80%；,多发生于青春期和围绝经期；,停经数周或数月，继之发生大量出血不止；,月经周期紊乱；,子宫长期淋漓出血；,常有贫血；,BBT单相,16,完整版课件,无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡,青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长,12,年 机制未成熟（正）无排卵,生育期 短期 应激干扰,长期 病理因素,围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育,对中枢反应下降 夭折,17,完整版课件,排卵型功血-发生机理,黄体功能不全及萎缩不全,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落,围排卵期出血,排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,月经过多：子宫内膜局部调控的异常,内膜局部纤维蛋白溶解的亢进,内膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张,血小板聚集受抑制，止血功能受到影响,18,完整版课件,有排卵型功血-临床特点,多发生于育龄期妇女,可分辨月经周期，月经周期短、月经频发,黄体功能不足,贫血发生率低,BBT双相,19,完整版课件,诊 断,20,完整版课件,诊断依据,病史,临床表现,体格检查,辅助检查,“You must exclude all organic causes first!”,21,完整版课件,诊断要点,除外器质性疾病,全身性疾病,异常妊娠或妊娠并发症,生殖道感染,生殖道肿瘤,性激素类药物、避孕器使用,判断有无排卵,BBT,出血前59d测定孕酮水平,适时取内膜进行病理检查,确定出血模式,不规则出血,经间出血,22,完整版课件,诊 断 流 程,23,完整版课件,治 疗,24,完整版课件,DUB的治疗,目标,止血,防止复发：,调整周期,有生育要求者诱发排卵,纠正功血引起的并发症,贫血治疗,用药依据,出血量,出血类型,子宫内膜厚度,全身状况,25,完整版课件,无排卵型功血的治疗目标,青春期功血：,目标：止血、调整周期、促进排卵,围绝经期功血：,目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长,26,完整版课件,止血,药物止血,性激素,孕激素,雌激素,复方短效口服避孕药,止血药：如妥塞敏、立止血,NSAIDs,GnRHa,手术止血,：刮宫,27,完整版课件,止血-性激素,内膜脱落法,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。,方法：,达芙通：10mg/次，Bid*7-10d,黄体酮20mg/日,IM,3-5d;,或MPA8-10mg/d,7-10d,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止,撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用,28,完整版课件,止血-性激素,内膜萎缩法：,适于:EN较厚,血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,方法：,第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35等，2-4片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经,孕激素：,如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,29,完整版课件,止血,-性激素,内膜修复法,适于：血色素低者,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,戊酸雌二醇（E,2,V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次,苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次,血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,30,完整版课件,止血刮 宫,最有效的止血方法,围绝经期功血首选,止血原理：刺激修复,31,完整版课件,调整周期止血后治疗,后半周期：孕激素，如,达芙通、黄体酮,等,D15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期,雌、孕激素周期联合,止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗3-6个周期,雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙,内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法,雌、孕激素序贯联合法：芬吗通,32,完整版课件,绝经过渡期无排卵功血,-,需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段,详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮,如为初次发病，可先用内分泌方法治疗,内膜脱落法,内膜萎缩法,发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变,33,完整版课件,经间出血的治疗,促卵泡发育,卵泡期低剂量雌激素：17,雌二醇,或补佳乐1mg，d5开始5-7d，,有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。,健黄体功能,补充孕激素：如达芙通10-20mg,10-14d,黄体功能刺激疗法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d,促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im,34,完整版课件,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天,COC,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药：如妥塞敏,非甾体类抗炎药：如消炎疼,手术治疗：内膜去除术或子宫全切,35,完整版课件,药物治疗-激素,孕激素,口服,后半周期（d16-25）：用于黄体功能不全及内膜不规则脱落,全周期（d5-25）:用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等,含孕激素IUD曼月乐,复方口服避孕药：,妈富隆、达英35等，d5-25*月，适应症同孕激素全周期,丹那唑、孕三烯酮*3-6月,GnRHa：d1，一次/28天,36,完整版课件,药物治疗止血药,用于激素止血的辅助治疗,抗纤溶药物,氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po,氨基己酸：0.5mg,tid,po 或 2g,iv,促凝,立止血（血凝酶）：1KU，st，im,维生素 4mg，tid,po,37,完整版课件,药物治疗-非固醇类抗炎药,非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%,氟灭酸：0.2g,tid,Mefenamic acid 0.5g,tid,38,完整版课件,不同药物治疗月经过多的疗效比较,药物,出血减少的百分比（%）,非类固醇抗炎药,20-50,氨甲环酸,47-54,孕激素（d5-25）,30-90,孕激素（d16-25）,无效,复方口服避孕药,50,丹那唑,50-80,左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,47-97,OLeary AJ，et al.Rev Gyn Practice.2005,5:159-165,39,完整版课件,子宫内膜去除术,适应症,有排卵型月经过多,药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血,不愿行子宫切除术,子宫12周，宫腔14cm,必要条件：,无生育要求,除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,40,完整版课件,全子宫切除术,适应症：,药物治疗疗效不佳或不宜用药,无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者,病理诊断为癌前期病变或癌变者,41,完整版课件,内膜增生症药物治疗-1,常规治疗：,简单型增生过长,孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效,达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮,复杂型增生过长,孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效,甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药,不典型增生过长,大剂量孕激素连续治疗3-6个月,诊刮复查疗效,如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、,口服避孕药,等,42,完整版课件,孕激素不敏感患者,原因：,缺乏孕激素受体？,胰岛素抵抗？,处理,（本院经验）,避孕药+盐酸二甲双胍,盐酸二甲双胍+孕激素,内膜增生症药物治疗-2,43,完整版课件,盐酸二甲双胍+孕激素case 1,黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。,处理：,醋酸甲羟孕酮,30mg/d,连续,3,月，诊刮：内膜不典型增生；,醋酸甲地孕酮片,160mg/d,，连续,3,月，诊刮：内