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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例漏诊的慢阻肺患者诊治经过,单位：,姓名：,此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。,1,一例漏诊的慢阻肺患者诊治经过单位：此次讲演系专家个人经验分享,声明,信必可,在中国被批准的适应症：,1.,哮喘,：,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。,注意：本品（,80,微克,/4.5,微克,/,吸）不适用于严重哮喘患者。,2.,慢性阻塞性肺,疾,病（,COPD,）,：,针对患有,COPD,（,FEV,1,预计正常值的,50%,）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。,PATHOS,的研究对象：,研究纳入的,COPD,人群包括确诊为,COPD,的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。,PATHOS,的研究设计：,基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（,1:1,）队列研究,2,声明信必可在中国被批准的适应症：2,病史介绍,01,性别：,男,年龄：,65,岁,主诉：,反复咳嗽咳痰气喘,8,年，加重一周,病史,就诊,时间,症状及检查,诊断,治疗,第,1,次,2007,年,8,月,症状：,反复咳嗽咳痰半月余、痰呈白泡样，晨起加重,检查：,不详,上呼吸道感染,抗生素及对症治疗药物,第,2,次,2010,年,12,月,症状：,3,年间症状反复加重，近一周再次加重并出现呼吸困难；,检查：,听诊、体查、胸片（胸片遗失，具体不明）,慢性支气管炎,给予静脉抗生素、糖皮质激素、平喘、化痰和吸入,SABA,及,SAMA,第,3,次,2014,年,4,月,症状：,症状仍然反复加重，严重影响日常生活，并曾因此而,2,次住院治疗,检查：,听诊、体查、血常规、胸片,慢阻肺,经抗炎、抗感染、解痉平喘后约,8,天,好转,出院，给予沙美特罗,/,丙酸氟替卡松、沙丁胺醇带药,第,4,次,-,至今,症状：,患者,症状好转后自行停药，自上次就诊至今已发生,3,次因急性加重而入院治疗。,本次因急性加重入院，并期望寻找进一步解决方案。,-,-,3,病史介绍01性别：男 年龄：65岁 主诉：反,病史介绍,01,既往史：,无特殊,家族史：无特殊,吸烟史：有吸烟史,4,0余,年，每日,1,0,-15,支，未戒烟,职业接触史：否认粉尘、有害烟雾接触史,体格检查：神清气平，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许干湿啰音，心率,7,8,次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,4,病史介绍01既往史：无特殊4,辅助检查,02,血常规：,WBC,4.5,10,9,/L,N 6,2,.8%,PLT,260,10,9,/L,Hb 12,8,g/L；,肝肾功：,ALT/AST,56,/4,2,U/L,血肌酐,52,umol/L,血尿素氮,4.9,mmol/L,；,血气分析：,pH 7.,63,P,O2,74,mmHg,P,CO2 4,6,mmHg,SO2,89,%,；,X,线胸片,/,CT,：双肺气肿，肺大泡,肺功能检查（含舒张试验）：,吸入支气管舒张剂前：,FEV,1,0.,4L,FEV,1,/FVC,19.43,%,FEV,1,%,预计值,18,%,吸入支气管舒张剂后：,FEV1 0.,8,L,FEV1/FVC 2,6.23,%,FEV1%,预计,值 2,4,.21%,CAT,评分：,32,分；,mMRC,：4,分,6,分钟步行距离：,23,0,米,5,辅助检查02血常规：WBC 4.5109/L,N 62.,辅助检查,02,影像学检查：,胸部,CT,影像,6,辅助检查02影像学检查：6,诊疗思路,03,诊断与病情评估：,诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重,综合风险评估：,D,级（高风险，多症状）,7,诊疗思路03诊断与病情评估：7,风险,(,气流受限的,GOLD,分级标准,),风险,（急性加重史）,2,或,1,需住,院治疗,1,（不需,要住院,治疗）,CAT,10,症状,GOLD 2016,慢阻肺,综合评估,A,少症状，低风险,D,多症状，高风险,B,多症状，低风险,C,少症状，高风险,mMRC 0-1,mMRC,2,呼吸困难,GOLD 2016,8,风险 风险 2或1（不需CAT 10 4321CAT,缓解症状,改善运动耐量,改善健康状态,预防疾病进展,防治急性加重,降低死亡率,减轻症状,降低风险,GOLD 2016,慢阻肺稳定期治疗目标,GOLD 2016,9,缓解症状减轻症状降低风险GOLD 2016 慢阻肺稳定期治疗,慢阻肺稳定期的管理：药物治疗,患者,推荐的首选药物,替代的选择,其他的可能治疗,A,SAMA prn,或,SABA prn,LAMA,或,LABA,或,SABA,和,SAMA,茶碱,B,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,C,吸入,ICS+,LABA,或,LAMA,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE4-inh.,或,LABA,和,PDE4-inh.,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,D,吸入,ICS+LABA,和,/,或,LAMA,吸入,ICS+LABA,和,LAMA,或,吸入,ICS+LABA,和,PDE4-inh.,或,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE4-inh.,羧甲司坦,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,GOLD 2016,10,慢阻肺稳定期的管理：药物治疗 患者 推荐的首选药物 替代的选,支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物,支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加,FEV1,或改变其他肺功能指标,支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量,无论,2-,激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（,A,类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于口服制剂（,A,类证据）,福莫特罗和沙美特罗显著改善,FEV1,、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重,(A,类证据,),噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态,(A,类证据,),一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。,选择,LABA,、,LAMA,、茶碱类或者联合用药取决于,药物供给和患者治疗反应,11,GOLD 2016,11,Set area descriptor|Sub level 1,支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物支气管舒张剂通过改变气道平,LABA,直接舒张支气管平滑肌，,而,LAMA,为间接作用,LABA,的作用机制,1,：,2,激动剂刺激副交感神经节上的,2,肾上腺素能受体从而减弱胆碱能的神经传递,LAMA,的作用机制,2,：,抗胆碱能药物阻断,M2,和,M3,受体，舒张支气管平滑肌,副交感神经节,平滑肌,松弛,激动剂,活性,非活性,迷走神经,神经节前纤维,副交感神经节,神经节后纤维,气道平滑肌细胞,Tashkin DP,et al.Respiratory Research.2010;11;149,Roux E,et al.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.,松弛,12,12,LABA直接舒张支气管平滑肌，LABA的作用机制1：LAMA,福莫特罗可迅速持续改善,FEV,1,起效快于噻托溴铵，,6,小时后与噻托溴铵相当,RichterK.et al.,Respiration 2006;73:414419.,13,首次给药之后,末次给药之后,以上两图中，福莫特罗组的,3-6,小时,FEV1,均明显高于噻托溴铵组。,这是一项随机、多中心的开放研究，目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间。该研究将,38,例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组（,12,g,，,bid,）和噻托溴铵组（,18,g,，,od,）。主要研究终点为,FEV1,。,奥克斯都保,在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,13,Set area descriptor|Sub level 1,福莫特罗可迅速持续改善FEV1起效快于噻托溴铵，6小时后与噻,福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难,14,两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高,IC/TLC,（深吸气量,/,肺总量）降低肺过度充气,两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低,Brusasco V,et al.Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary and Pulmonary Drug Delivery.2011;24(5);235-243.,奥克斯都保,在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,这是一项为期一周的、双盲、双模拟、,III,期交叉研究中，使用,pMDI,或,DPI,给予,福莫特罗,12g Bid,或安慰剂。分别于治疗开始、每个治疗终点测定给药后,4,小时的肺功能、特定气道传导率、肺容量。在第一次给药和最后一次给药后,4,小时测定,6,分钟步行试验。,14,Set area descriptor|Sub level 1,福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难14两个福莫特罗组均,急性加重高风险的慢性阻塞性肺疾病患者应加用吸入糖皮质激素（,ICS,）,吸入性糖皮质激素添加长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者,口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺疾病,（证据级别,A,）,ICS,在稳定期慢性阻塞性肺疾病中的地位,1,ICS/LABA,治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺疾病优于单用,ICS,或单用支扩剂,2,ICS+LABA,联,合其他,药,物研究进展,1,中断,ICS,治疗可能带来急性加重和肺功能下降,3,15,1 GOLD 2016,2,中华医学会呼吸分会慢阻肺学组,.,慢阻肺诊治指南（,2013,修订版）,.,中国医学前沿杂志,(,电子版,).2014;6(2):67-80,3 van der Valk P,et al.,Am J Respir Crit Care Med.2002;166:13581363.,15,Set area descriptor|Sub level 1,急性加重高风险的慢性阻塞性肺疾病患者应加用吸入糖皮质激素（I,ICS,延缓健康状况下降：,降低,SGRQ,均值,1.22,单位,/,年（,95%CI-1.83 to-0.60,2507,例,),Cochrane Database Syst Rev.,2012 Jul 11;7:CD002991.doi:10.1002/14651858.CD002991.pub3.,16,Pool,分析：,ICS,降低慢阻肺急性加重率,为确定吸入糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的疗效和安全性，研究者们检索了,2011,年,7,月前的,Cochrane Airways Group Specialised,相关注册信息，共纳入,55,例研究中的,16,154,例患者，并进行了统计分析。,16,ICS 延缓健康状况下降：Cochrane Databas,布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性，,与氟替卡松相比，可较少地被从痰液中排出,Dalby C,et al.Respir Res.2009;10(1):104.,一项多中心的随机、双盲、双模拟、交叉研究，导入期后入组了,28,例慢阻肺患者（平均,FEV1,为,37.5%,正常值），给予,2,次单剂量的布地奈德,/,福莫特罗,400/12g,或氟替卡松,/,沙美特罗,500/50g,，收集给药后整个,6,小时的自发产生的痰，经过,4-14,天的洗脱期后交叉。主要终点为与健康受试者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血药浓度,-,时间曲线下面积。,痰中的药物排出量,（,%,估计的肺沉积剂量）,0,1,2,3,4,5,6,给药后时间（小时）,0,1,2,3,4,5,6,氟替卡松,布地奈德,比值,5.21,P=0
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