药理学第三十章肾上腺皮质激素类药文档

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。,按生理作用分为三类：,盐皮质激素,第三十章 肾上腺皮质激素类药,（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）,糖皮质激素,（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛,性激素,（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。,通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。,化学结构,构效关系,（1）C,3,的酮基，C,4-5,的双键及C,17,的-,醇羟基,是保持生理功能所必须的基团；,（2）糖皮质激素的C,17,上有-OH，C,11,上有=O或-OH；,（3）盐皮质激素的C,17,上无-OH，C,11,上无=O或有O与C,18,相联；,（4）C,1-2,有双键或C,6,引入-CH,3,则抗炎作用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙；,（5）C,9,引入-F，C,16,引入-CH,3,或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。,（6） C,6,C,9,同时引入-F，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。,一、分泌调节,糖皮质激素的分泌受ACTH负反馈调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午810时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜12时最低。,第一节 糖皮质激素,下丘脑-垂体前叶-肾上腺,皮质调节系统,常用药物,口服、注射：,可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松,外用：,倍氯米松 、氟轻松,体内过程,口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋白结合（其中 80%与BCG结合），肝中浓度较高，70%经肝代 谢。,如,可的松,肝转化,氢化可的松,泼尼松,肝转化,泼尼松龙,二、生理效应,1.,糖代谢,：升高血糖。,2.,蛋白质代谢:,3.,脂肪代谢,：,激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，,并使脂肪重新分布，,形成,满月脸和,向心性肥胖。,糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。,(1) 促进糖原异生；(2) 减慢分解；(3)减少,机体,组织对的,摄取和,利用。,促进,皮肤、肌肉等,蛋白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。,4,水和电解质代谢：,潴钠排钾,、低钙,。,与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。,1. 抗炎：,糖皮质激素具有很强的抗炎作用。,特点：,强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。,三、药理作用,（主要为四大抗）,对急性炎症早期：,抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，,从而改善红、肿、热、痛等症状；,对慢性炎症或急性,炎症后期,：,抑制,毛细血管和成纤维细胞的增生及,肉芽组织的形成,，减轻炎症引起的疤痕和粘连。,1. 抑制磷脂酶A,2,。,抑制PLA,2,活性,使炎症介质（ LTB,4,、PGE,2,等）的生成,与释放减少,；,2. 稳定溶酶体膜,。,减少水解酶的释放，,减轻细胞和组织的损伤性反应;,3.,收缩血管，降低毛细血管的通透性。,作用机制,GCS与,靶细胞胞浆内的GCS受体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录,而产生抗炎作用。,对基因的作用主要在于靶基因转录的,RNA,对蛋白合成的反应。,抑制吞噬细胞功能。,抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集。,黏附分子及,NO生成。,7. 诱导炎症细胞凋亡。,8. 抑制炎症后期,肉芽组织的增生。,抑制成纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。,如白介素、肿瘤坏死因子、,巨噬细胞集落刺激因子等，,2. 免疫抑制与抗过敏,抗免疫机制：,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫；,大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。,抗过敏机制：,免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。,3. 抗内毒素,提高机体对细菌内毒素的耐受力,，,缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。,注意：,不能中和、破坏内毒素；,对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；,合用足量而有效的抗菌素；,4. 抗休克,机制：,是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。,降低血管对某些缩血管活性物质,（AD、NA、加压素、血管紧张素）,的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。,稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。,5. 影响血液与造血系统,增强骨髓造血功能，,使Rbc、Hb、Bpc、,嗜中性粒细胞、,纤维蛋白原增加，,缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。,6允许作用（permissive action） 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。,7. 其他作用,（1）退热：,对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。,（2）中枢兴奋：,（3）促进消化：,（,4,）增加肾小球滤过率,【,临床应用,】,1. 肾上腺皮质功能不全,（替代疗法）:适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。,2. 严重感染：,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。,注意：,细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用,病毒、肺结核：一般不用；,Q&A:,1.,中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药?,用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但,必须合用有效而足量的抗生素,，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。,3. 防止某些炎症的后遗症,如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。,对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。,4. 休克：,对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。,对感染性休克（首选）,对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。,过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。,5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。,自身免疫性疾病：,与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。,过敏性疾病：,支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。,器官移植排斥反应：,与环孢素(,免疫抑制药,)合用可增效。,6. 血液病：,能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。,7. 皮肤病：,局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。,不良反应,1. 类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）,由于过量GCS引发水盐脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。,一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。,2. 诱发或加重感染,糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。,白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。,3. 消化系统并发症,刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。,可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。,与水杨酸类合用更易发生。,4. 骨质疏松、延缓伤口愈合,减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐,抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合,5. 延缓生长,抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎,6. 神经精神异常：,可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。,7. 白内障、青光眼：,大剂量长期局部和全身用药均可发生。,8. 肾上腺皮质萎缩和功能不全,原因：,长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少，引起的。,突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）,措施：,长期用药需逐渐减量停药; 停药前加用ACTH或采取隔日给药。,停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。,概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。,9. 反跳现象,禁忌症,抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。,当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。,用法和疗程,1. 大剂量突击疗法：,用于严重中毒性感染及各种休克。,2. 一般剂量长期疗法：,用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。,3. 小剂量替代疗法：,用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。,4. 隔日疗法：,需长期服药的，将1日的总量隔日上午810时一次服完。,