CMVHFO应用思考陈贤南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CMVHFO应用思考陈贤南,程序化心肺功能支持,适宜技术,高新技术,nCPAP,无创,CMV,有创,CMV,体外膜肺,血管内氧合,液体通气,HFO+CMV,外表活性物质,iNO和NO供体吸入,PAV,2024/9/30,2,心肺支持的目标,维持通气和氧合/氧运输功能,缩短急/危重症缺氧持续时间或维持适宜的高氧血病症态,防止机械通气相关性肺损伤和循环抑制,主动治疗作用？,1、气道/肺泡内分泌物和炎症介质引流、去除,2、最正确的心肺功能匹配,2024/9/30,3,近年来ARDS机械通气策略/模式的共识和分歧是什么？,共识：低潮气量肺保护性策略,序贯性机械通气策略：适宜技术/高新技术,无创通气/有创通气,单一/联合呼吸支持,最正确PEEP,肺复张,分歧：最正确PEEP/高PEEP,潮气肺复张/全肺复张,触发敏感性/敏感性与可靠性平衡点,2024/9/30,4,ARDS,呼吸支持策略的共识,低潮气量低压力的肺保护策略,最正确PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气、HFO/iNO/PS,2024/9/30,5,分歧点在哪里？,单纯的低潮气量通气策略受到质疑，,高PEEP1620cmH2O+低潮气量可能是更完善的肺保护策略,2024/9/30,6,分歧的焦点？,对人类呼吸系统特点的认识存在不同！,人类几十亿年中进化中获得最大的肺通气面积，但是容易闭陷，自然进化中存在4种代偿机制:,外表张力维持其功能，,胸壁硬，维持胸内负压,肺泡间相互依存interdependency,小气道壁薄、小气道闭陷(air-trapping).此机制在ARDS/睡眠时对保持氧合水平有重要作用。但一旦外表活性物质下降,小气道闭陷机制失效，发生致命肺损伤,2024/9/30,7,如何实现最正确通气策略？,完善的nCPAP,HFO+CMV是实现正真同步呼吸和最正确PEEP+低潮气量的理想肺保护通气策略的通气方式,德国Stephanie 小儿呼吸机能否满足上述最正确策略的要求,2024/9/30,8,HFOV的临床治疗作用,2024/9/30,9,HFOV提高肺氧合,交换机制不同：氧分子弥散机制的增强；,氧气在肺泡内分布更加均匀；,高频振荡波在较高的肺泡平均气道压下，维持最正确的肺容量状态。,HFOV,与,CMV,疗效比较,2024/9/30,10,HFOV减少机械通气肺损伤,CMV引起肺损伤的机制,容量伤(volutrauma):肺泡过度充气和气体分布不匀,闭合伤(atelectrauma):肺泡重复翻开/闭合,氧中毒(oxygen toxicity)：高浓度氧气吸入,生物伤(biotrauma)：炎性细胞因子引起的损伤,生理性的呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤和心功能抑制明显降低。,通过肺复张，最正确肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于常频通气，同时可在较低的吸入氧浓度下维持与常频通气一样的氧合水平，从而减轻了氧中毒的危险性,HFOV,与,CMV,疗效比较,2024/9/30,11,CMV+HFO优势,有利获取最正确肺容量和最正确PEEP,有利分泌物松动、引流,防止单纯HFO风险和气道管理难度,潜在的主动呼吸支持作用细胞因子,关键点：找到与CMV相匹配的HFO参数,2024/9/30,12,关于HFO+CMV的思考,应用时机,具体操作,振荡波衰减：气管插管、输气管道,气道管理：肺复张、吸痰间隔,是否全气囊密封？,参数调节(两种通气模式的主次作用？),积累循证医学的证据：与单纯CMV或HFO比较，评估不同病人病死率、持续应用的时间和并发症发生率等,2024/9/30,13,HFOV与CMV三提高通气能力,高频振荡,增加P,提高DistalP/ProximalP,气道通畅，插管内径,降低频率,开放气管插管套囊,参数间互相影响呈非线性关系，Vmin=f Vt2,常频通气,增加潮气量和吸气峰压,增加频率,吸气时间,参数间互相影响呈线性关，,Vmin=f,Vt,HFOV和CMV以两种不同机制进展气体交换，参数间互相影响的机制亦不同。,2024/9/30,14,不能用常频通气理论去指导调节高频参数,目前高频的监测手段不够完整，临床疗效,是指导参数调节的唯一指标,单纯,HFO,与,HFO+CMV,的参数调节的差异,2024/9/30,15,HFO与CMV比较,气体弥散机制代替对流机制：弥散机制是一种非线性、混沌气体动力学机制。肺泡和肺容量的初始状态的微细变化使肺通气和氧合作用产生指数级差异，甚至是相反的结果。因此临床必须及时、精细调节。,HFOV结合液体通气是气/液或液体的体内外交换代替单纯的气体交换。,主动呼气代替被动呼气。,相对稳定的肺容量代替潮气变化的肺容量,容量监测代替压力、流量或阻力监测,整合的主动的治疗作用代替单纯呼吸支持功能,包括氧合/氧运输功能、心/肺/血液功能,2024/9/30,16,危重症应用HFOCMV的目的,减轻潜在容量/气压伤危险性。,降低吸入氧浓度，防止氧中毒。,纠正心肺功能匹配失调,使已存在的肺损伤尽快愈合。,减少支气管肺发育不良BPD和慢性肺疾患chronic lung disease，CLD等后遗症的发生率。,缩短严重ARDS疗程。,2024/9/30,17,HFO,临床治疗作用的定位,危重病人呼吸支持的另一种选择,2024/9/30,18,Editorial:,The Incremental Application of Lung-Protective High Frequency Oscillatory Ventilation,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:786787,A design deficiency in this study is the absence of systematic volume-recruitment maneuvers.It has been known for 20 years that recruitment maneuvers are needed during HFOV to reverse atelectasis.HFOV is most lung protective in animal models when alveolar re-expansion is achieved using,a volume-recruitment maneuver,and then maintained with appropriatemean airway pressure.,2024/9/30,19,有关HFO根底和临床应用,实验研究 1,HFOV,结合1,ppmNO,吸入对肺氧合的作用,中华儿科杂志1999,37:604,实验研究 2.,-,HFOV8ppmNO,吸入的综合作用实验,中华儿科杂志2002，40：23,实验研究 3.,-HFOV,结合,PLV,中华医学杂志2001，81：97,实验研究 4.,-,HFOV,时肺容量的测定,Pediartr Crit Care Med 2002,3(3)：275,HFOV,应用1,高频振荡治疗新生儿胎粪吸入综合征,中华儿科杂志 2001.39(4)：195197,HFO,应用2(2003年前,),实行肺复张策略,NICU,共应用46例，应用病种包括：,RDS、MAS、,肺出血、,ARF,气胸、早产儿,ARF；,PICU,共应用21例，应用于各种严重全身感染和大手术/骨髓移植后所致的,MODS、ARDS，HFONO 2,例,2024/9/30,20,HFO治疗重症SARS,例1,男 50岁 体重80kg,CMV 24h,出现纵隔气肿和双侧气胸，严重缺氧紧急行胸腔闭式引流，CMV46小时，FiO2 1.0,PEEP18cmH2O，SpO2 85%。,200,5,3晚8点半开场应用Senser-Medics 3100B HFO,HFO设定：MAP25,P55,f 4Hz,flow 40L/min.,开场20分钟内，进展三次肺复张后，SpO2由 90上升至96%，,随之降低FiO2至0.8,维持SpO2 9093%，在肺复张和HFO维持期间，心率，血压无明显变化。,共应用HFO9天。ARDS病情缓解，右侧胸腔仍存在气胸。因感染未能控制(血培养MRSE,休克加重，经18小时抢救无效死亡。,2024/9/30,21,高频和常频气体交换机制的区别,2024/9/30,22,