日趋复杂的起搏心电图

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,日趋复杂的起搏心电图,一、正常起搏心电图,鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和或心房，因此便有心室和或心房起搏心电图。有效地心室或和心房起搏应为刺激信号又称钉样标记后紧跟着心室或心房除极波。,(一心室起搏图形,刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波除极和方向相反的T波复极。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。,二心房起搏图形,刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波除极和PR段复极，经正常房室传导 PR间期产生室上性QRS波窄QRS波，如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。,三单极和双极起搏,阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。,四不同部位起搏心电图,描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏那么图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。,心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏那么是电轴左偏十RBBB。,如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，那么可能导线从。0尖部移位于流出道。,五起搏器编码,欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会ICH制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按NASPE的主持下，扩大为五位数字的代码表1.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码表2。,各字母代表的涵义是：,A=心房，,V=心室，,D A V，,O=没有，,R=频率调节。,NBG代码表中前五位字母分别代表：,l起搏刺激的心脏，只反映起搏功能。,2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。,3感知后的反响方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式到达同步作用防止节律竞争。,I=抑制inhibited，起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，防止发生节律竞争，到达同步目的。,T=触发triggered：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再冲动心脏，从而防止节律竞争，到达同步目的。,4程控P一单项，M一多项或频率调节R功能。,5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。,表1ICHDNASPE起搏器代码1981,数字 1 2 3 4 5,类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反响方式 程控功能 抗心动过,代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速,字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激,D-(A+V)D-(A+V)D-(I+T)C一遥测 N一正常频率,O一无 O一无 S一扫描,表2 NBG起搏器代码198,数字 1 2 3 4 5,类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反响方式 程控频率反响 抗心动过速,0一无 0一无 O一无 O一无 0一无,代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速,字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击,D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔,R-频率调节,六单脏起搏心电图,1VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波，采取的反响方式是抑制起搏器的电脉冲发放，防止节律竞争，到达同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室冲动，其二为自身的心室搏动可以是窦性下传的搏动或室性早搏，因此，可以产生心室融合波融合搏动，其组成视两个冲动所占比例大小而呈不同融合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。,2AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身的心房搏动窦性P波或房性早搏异位P波，采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而防止节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏，属于非生理性 ZAAI仍可维持正常的房室顺序作用，但频率固定，属于半生理性。单腔起搏器由于只放一条导线，操作简单，费用较低，尤其是VVI型起搏器目前仍是我国基层最常用的一种。,七双脏起搏心电图,双脏起搏器的最大优点是能保持房室顺序起搏功能，既可起搏心房又可起搏心室，并能够感知自身的心房和心室搏动，采取抑制和或触发方式，防止节律竞争，随着病人窦性心律的快慢、房室传导的好坏等可表现不同的工作方式，以到达最正确的血液动力效应，因此属于生理性起搏范畴。,1VAT感知自身心房冲动，触发心室起搏，最适合用于窦房结功能正常、房室阻滞的病人，还有心房频率跟随作用。,2VDll一实际是VAT和WI两种工作方式的组合，与VAT的适应证一样，这种工作方式的起搏器已用于临床，区只需用一条导线兼具。动室起搏和心房感知作用。,3DVH一可以顺序起搏心房和心室，感知病人自身的心室搏动，采取抑制起搏器发放电脉冲的方式，防止节律竞争。适用于窦房结和房室结均有病变的病人。,4DDH一实际是AAI与VVI的组合，因不具有心房触发作用，故在快速房性心律失常时，不会使心室率增快。,5DDW一是双脏起搏器的典型方式，能同时起搏。D房和心室，感知自身的心房和心室冲动，既有抑制又有触发反响，类似人工制造的窦房结和房室结，它包括了所有双脏起搏的工作方式。,八三腔起搏心电图,三脏起搏是近年来开展的一项新技术，是起搏器适应证的扩展，左、右心房同步十右室起搏，用于治疗阵发性房颤，心房为左房和右房同步起搏形成的融合搏动，心室仍为平常的起搏表现。三脏起搏的另一类型是左、右心室同步十右房起搏，用于治疗充血性心力衰竭，心室为左室和右室同步起搏产生的搏动，心房仍为平常的起搏表现。,(九四脏起搏心电图,对有阵发性房颤。房内阻滞和充血性心力衰竭、室内阻滞的人可采用四腔起搏治疗、即左、右心房同步，左、右心室同步。,(十)双腔频率跟踪DDDR 起搏心电图,DODR具有DDD起搏器的所有功能，两者的不同之处就是对于最大频率的反响，DDD是P波跟踪频率Ptraching，DDDR是传感器驱动频率sensordriven。在上限频率upper rate limit，URL时，DDDR可表现为几种反响：假文氏阻滞、2：l房室阻滞、房室顺序起搏和P波同步起搏。DDDR有最大跟踪频率maximum tracking rate，MTR、最大传感器频率(maximum sensorrate，MSR，MTR的心电图表现是 P波跟踪起搏感知 P波触发心室起搏，即VAT工作方式，而MSR是房室顺序起搏。当病人有变时性功能不良或程控起搏器的频率高于自主心房率时，那么表现为传感器驱的起搏心律，即房室顺序起搏。,DDDR起搏器需要对MTR和 MSR进展特殊程控以到达人同要求。如程控的 MSR大于MTR而小于 URL时，P波跟踪仍有可能发生，这必须发生在特殊条件下，即自主。心房搏动出现的时间恰好在心房感知窗atrial。sensing window，ASW内。在采用DDDR起搏器时，应很好地程控，使自身与传感器心率互相协调，以发挥最大的血液动力学效果。如传感器心率和自主心率不很好协调，那么周长间期变化较大，于血液动力学不利。,十一心室起搏与STT变化,右室心尖部起搏，除极顺序与正常相反，自右向左，由心尖到心底部，由于除极异常复极也发生变化，在心电图上出现与主波方向相反的ST-T改变，当出现自主心律时，在R波向上的导联，ST段压低，T波倒置，有时T波倒置很深，类似缺血性T波倒置，甚至疑心为心内膜下心肌梗死，但并无动态变化和酶学改变，这种St-T改变必须在移出起搏器前方可恢复。,冠心病患者安植起搏器亦不少见，从心电图上如何诊断并存的心肌梗死十分重要，如果病人均为起搏心律，那么很难看出 Q波和 STT改变，这时可用胸壁刺激方法，引出自主心律，观察STT变化。也有作者报告在起搏心律时如左侧心前导联出现小q波，也有助于前壁心肌梗死的诊断，当然更需结合临床病症和生化检查。,二、异常起搏心电图,最能帮助诊断起搏系统故障的工具是常规心电图和动态心电图，起搏系统的故障主要可分为三大类，即起搏故障、感知故障和特殊功能丧失。,(一起搏输出故障,心电图的表现是有刺激信号但不能夺获心房或心室，即没有心房或心室的除极和复极波。起搏输出故障的原因有阈值升高。导线电极移位。导线绝缘层破裂、导线与起搏器连接不紧、松脱、导线折断、脉冲发生器元件失灵以及电池耗竭等。,(二起搏器感知故障,l、感知缺乏 以心房或心室按需功能为工作方式的起搏器如AAI、VVI、DVI等，当出现自主心律且又在其不应期之外，不能抑制起搏器的电脉冲刺激信号发放，那么说明感知缺乏。,2，局部感知按需工作方式的起搏器，当出现自主心率，且在其不应期之外。虽然抑制脉冲发生器的电脉冲发放，但逸搏间期不充分，即逸搏间期短于起搏间期，说明起搏器对自主心律仅局部感知。,3感知过度或误感知起搏器对体内电信号如心房P波、心室QRS波。T波、肌电等或体外电信号如电磁波。交流电等感知，抑制起搏器的电脉冲发放，导致不起搏心房或心室，出现长的间歇，甚至心室停顿而发生晕厥。,三、具有特殊功能的起搏心电图,由于起搏工程技术的飞速开展。起搏器的功能也越来越复杂，具有特殊功能的起搏器也反映在心电图上，如对此不了解，那么难以正确分析心电图变化，甚而导致错误诊断。,一起搏器介导性心动过速pacemaker-mediatedtachycardia,PMT),留神室起搏发生 shi室房传导(V-A)时，逆行P波被具有心房感知功能的双腔起搏器所感知，经程控的AV延迟触发心室起搏(VAT工作方式，心室起搏后又产生逆传P波，如此循环不已，形成PMT。PMT的发生原理是由于 V-A传导，而引起V-A传导的主要原因是室性早搏后发生逆传，的占9o，房性早搏发生逆传约占10%。,1消除PMT的主要方法是打断折返环的一条途径，即前传支或逆传支，便可终止心动过速。消除前传支PMT的前传支是具有感知心房触发心室起搏(VAT的双腔起搏器，消除这一折返途径的主要方法是将起搏器的工作方式改为DDL DVL DOO、VVI等，因不再具有心房跟踪作用，那么可终止心动过速，通过程控或放置磁铁即可到达目的。,2消除逆传支PMT的逆传支是具有逆传功能的房室交界区，消除这一折返径路的方法是延长有效心房不应期AERP或心室后心房不应期(PVARP)，使道传的P波落于心房不应期内不被起搏器的心房通道感知，从而打断折返环终止心动过速。,二自开工作方式转换automatic mode switch,AMS),具有感知心房触发心室起搏(VAT的双腔起搏器、当病人发生快速房性心律失常(房性心动过速、心房扑动、心房颤抖时，可i因心房跟踪而产生极快的心室起搏，不仅影响血液动力学，甚至会给病人带来危险。为防止出现这一不良反响，可以启动起搏的AMS功能，此时