心脏介入治疗与他汀

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,舒降之,(辛伐他汀）,心血管保护性药物治疗,巩固,PCI,战绩必需行动,目 录,PCI,手术 欢喜与忧虑并存,PCI,手术与心血管保护性药物,现状：选择了,PCI，,丧失了警惕性,PCI,手术：几多欢喜,PCI,手术是治疗冠脉急性闭塞和减少再狭窄的有效方法,近期效果明显，安全性高，创伤性小、恢复快、住院时间短,极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率,PCI,手术：几多忧虑,PCI,对基础病变动脉硬化不起作用，只是机械性地增加血流而改善缺血症状,PCI,治疗后患者发生心血管事件、再次入院治疗和死亡的风险仍较正常人高,PCI,治疗后患者的心血管保护性药物治疗不足,PCI,治疗：虎口脱险，仍被狼追？,PCI,对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高,PCI,治疗后4年内，,30,的患者将会发生严重心血管事件,PCI,治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为,50%,有,PCI,治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确 动脉硬化性疾病的普通人群的,57,倍,PTCA,术后：心血管事件危险性仍很高,术后,年数,Ruygrok PN et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:1669-1677.,无 MACE,的受试者,（%）,0,20,40,80,100,60,8,6,0,1,3,5,9,4,7,11,2,12,10,死亡,死亡/,心梗,死亡/,心梗/,CABG,死亡/,心梗,/CABG/,再次,PTCA,MACE,主要不良心血管事件,目 录,PCI,手术 欢喜与忧虑并存,PCI,手术与心血管保护性药物,现状：选择了,PCI，,丧失了警惕性,PCI,术后：他汀降脂治疗最具益处?,他汀类,稳定动脉粥样斑块,抵抗炎性因子,改善内皮功能,抑制血栓形成,临床研究：他汀降脂治疗的益处,Steven E.,Nissen,REVERSAL,(,阿伐他汀 80),Lisette,O.Jensen,(,辛伐他汀 40),Joo A.C.Lima,(,辛伐他汀 2080),LIPS(,氟伐他汀 40),Young,Joon,Hong,(,辛伐他汀 40),REVERSAL:,阿伐他汀使动脉粥样硬化斑块的进展停止,Change from Baseline,%,p=.02,p=.02,p.001,Nissen SE et al.,JAMA,2004;291:1071-1080.,p 190(5.0),LDL 115(3.0),冠脉病变,42.6%,主要终点,:,冠脉内超声检测斑块体积的变化,12,个月,Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270,饮食,t,3,个月,辛伐他汀,40mg,减少动脉粥样硬化斑块体积,（,IVUS,测定）,冠脉,斑块,体积,(mm,3,),舒降之,40 mg,12,个月,基线,饮食,3,个月,50,40,30,*,*,p0.01,vs.,基线,Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270,辛伐他汀,20-80mg:,缩小动脉粥样硬化斑块体积,辛伐他汀2080,mg/,日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12（,P0.02）,Joo A.C.Lima,et al.,Circulation,.2004;110:2336-2341.,LIPS,主要终点:,无,MACE,生存时间,无 MACE,的受试者,（%）,MACE,主要不良心血管事件.,Serruys PW.JAMA.2002;287(24):3215-22.,0,70,80,90,100,0.0,0.5,1.5,2.5,3.5,随机化,后年数,安慰剂,氟伐他汀,2.0,3.0,4.0,1.0,危险性降低 22%,P,=0.0127,辛伐他汀,40mg:,心脏死亡、再狭窄和再次,PCI,发生率下降,Young Joon Hong,et al.,Am J Cardiol 2005;95:619622,202 patients with PCI for AMI with LVEF 40%,，,Simvastatin,40 mg for 1 year(n=106),辛伐他汀,40mg,改善,PCI,术后的心脏功能,Change in LVEF 6 months after PCI,simvastatin,Non-simvastatin,Hong YJ et al,Am J Cardiol 2005;95:619-22.,他汀类获益:,是否依赖于基础,LDL,胆固醇水平？,无论基础,LDL,胆固醇水平如何，接受,PCI,治疗后的患者都能从他汀类药物治疗获益,心脏保护研究（,HPS）,证实：辛伐他汀治疗,LDL,水平低于100,mg/dl,的患者，相对风险降低的程度与,LDL,水平很高的患者相似,LIPS,试验、,Young,Joon,Hong,等的研究表明：他汀类药物治疗的获益,不,依赖于患者基础,LDL,水平,在无禁忌的前提下，他汀类药物治疗应当推荐给所有发生冠脉事件和接受,PCI,治疗的患者,四类心血管保护性药物的累积效果,使用单药可降低的心血管事件相对风险,药物种类依次累加后，5年心血管事件绝对风险的降低趋势,无治疗,0.0%,20.0%,阿司匹林,25.0%,15.0%,受体阻滞剂,25.0%,11.3%,ACE,抑制剂,25.0%,8.4%,降脂治疗,30.0%,5.9%,如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。,PCI,术前降脂：,军事总攻前的大轰炸,研究证实：,PCI,术前应积极降脂,PCI,术前服用他汀类药物，降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性,PCI,术前进行他汀降脂治疗显著降低血清高敏,C,反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗死的发生率,目 录,PCI,手术 欢喜与忧虑并存,PCI,手术与心血管保护性药物,现状：选择了,PCI，,丧失了警惕性,心血管保护性药物的应用不足,急性心肌梗死患者出院时心血管药物的使用情况。数据来自于,1999,年,1460,家美国医院,213 665,位国家心肌梗死登记项目（,NRMI,）,纪录在案的患者。,患者为何没得到救命药物的治疗？,医生专注于处理急性状况,时间限制、缺乏激励措施,医生训练不足，关于治疗的益处知识不足，缺乏使用药物的经验,缺乏资源和设备,专科医生和全科医生缺乏交流，责任的转移存在不足,治疗花费高，处方的收益不足，可使用的药物有限,以往的指南认为应该延迟治疗的开始时间，采用多步骤，,多时间点进行治疗，治疗方案多种多样,住院治疗阶段,门诊治疗阶段,临床检查、超声检查、运动试验、血管造影,抗血小板药物、,Beta,阻滞剂、,ACEI,、辛伐他汀或,其他他汀类药物,运动和饮食疗法,LDL,100 mg/dl,增加他汀类药物剂量和,/,或加用烟酸、树脂类药物,6,周后复查上述指标,冠状动脉、脑血管、外周血管,LDL 40 mg/dl,继续原治疗,36,个月后复查,第,6,周检验空腹血脂情况和肝功能,动脉粥样硬化患者,“CHAMP”,试验:,让心血管保护性药物“咬定”住院患者,Fonarow GC et al.,Am J Cardiol,2000;85:10A-17A.,(CHAMP)Cardiovascular Hospitalization Atherosclerosis Management Program,UCLA,急性心梗患者出院治疗方案：,NRMI 2 19941995(1369 centers),CHAMP,的影响,Therapy,19921993,(n=256),19941995,(n=302),P value,NRMI 2 Hosp,(n=74,530),Aspirin,78%,92%,0.01,72%,Beta Blockers,12%,61%,0.001,45%,Nitrates,62%,34%,0.001,56%,Calcium Blockers,68%,12%,0.001,36%,ACE Inhibitors,4%,56%,0.001,29%,Statins,6%,86%,0.0001,12%,Fonarow GC et al.,Am J Cardiol,2001;87:819-822.,ASA,Beta Blocker,Calcium Blocker,ACE Inhibitor,Statin,治疗的依从率,(%),68,18,58,16,10,CHAMP,的结果：对治疗依从程度的影响,心梗后,1,年的回顾,Fonarow GC et al.,Am J Cardiol,2001;87:819-822.,94,57,6,91,Pre-CHAMP 199293,Post-CHAMP 199495,48,LDL,Pre-CHAMP 199293,Post-CHAMP 199495,160 mg/dl,14%,0%,Not documented,48%,22%,CHAMP,结果：心梗,1,年后达到,NCEP,治疗目标的情况,Fonarow GC et al.,Am J Cardiol,2001;87:819-822.,CHAMP,：急性心梗患者出院后第一年临床事件的发生情况,Fonarow GC et al.,Am J Cardiol,2001;87:819-822.,Event Rate,%,RecurrentMI,HeartFailure,Hospital-ization,TotalMortality,Pre-CHAMP,Post-CHAMP,3.3*,7.6*,3.3*,*P,Treatment Rate%,ASA,Beta-Blocker,ACE,Inhibitor,Statin,Fonarow GC et al.,Circulation,2001;104:II-711.,CHAMP:8,年间的持续影响,68,92,91,94,96,77,12,68,72,78,85,65,4,6,52,64,70,75,42,88,89,90,91,37,199293,199495,199697,199899,200001,UCLA:,NRMI Rx rates(1437 hospitals):,200001,早期治疗会无用甚至有害吗？,有人认为,研究表明,在改善生活方式的基础上，无论基础,LDL,胆固醇水平如何，他汀类药物治疗均有益,患者出院后才开始用药治疗、治疗率低、用药中断率高、,LDL,-,C,达标率低与临床事件发生率高有关,目前绝大多数观察性研究未发现积极的他汀类药物治疗会显著增加不良事件的发生率,早期药物治疗是否存在早期益处还不清楚,在“不稳定”的患者有增加不良事件的潜在风险,可能造成一些不必要的药物治疗,结论,PCI,患者应,及早开始足够强度,的心血管保护性治疗,他汀类强化降脂治疗,最具益处,携手共创健康未来，从我做起！,积极应对21世纪的挑战，,推动降脂药在,PCI,围术期的应用,