神经病理性疼痛诊疗专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/13/2017,#,学习,神经病理性疼痛诊疗专家共识,定义及分类,1994,年，国际疼痛学会,(IASP),将神经病理性疼痛,定义为：“由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛”,2008,年，,IASP,神经病理性疼痛特别兴趣小组将该定义,更新,为：“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”,分类,周围性神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,带状疱疹后神经痛,脑卒中后疼痛,糖尿病性周围神经病变,脊髓空洞症疼痛,三叉神经痛,缺血性脊髓病疼痛,舌咽神经痛,压迫性脊髓病,(,如脊髓型颈椎病、肿瘤,),疼痛,根性神经病变,(,颈、胸或腰骶,),放射后脊髓病疼痛,嵌压性神经病变,脊髓损伤性疼痛,创伤后神经痛,多发性硬化性疼痛,手术后慢性疼痛,帕金森病性疼痛,化疗后神经病变,幻肢痛,放疗后神经病变,脊髓炎疼痛,残肢痛,肿瘤压迫或浸润引起的神经病变,酒精性多发神经病变,梅毒性神经病变,HIV,性神经病变,营养障碍性神经病变,毒物接触性神经病变,免疫性神经病变,流行病学和疾病负担,NeuPSIG,认为神经病理性疼痛患病率约为 ,。另一项来自欧洲的研究资料显示，一般人群的神经病理性疼痛患病率高达。以此数据推算，我国目前神经病理性疼痛的患者约有,9000,万。,神经病理性疼痛对患者的生活质量的影响是显而易见的。长期疼痛不但会影响患者的睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。,有研究表明：带状疱疹后神经痛患者的生活质量得分约为正常人群的,1,2,。,病因,常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、,HIV,感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤,或术后神经损害等。,机制,神经病理性疼痛的发病机制复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。,可能涉及的病理变化包括：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化。,临床表现,1.,自发痛,：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛。,2.,疼痛部位,可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。,3.,痛觉过敏,：指对正常致痛刺激的痛反应增强。,4.,疼痛性质,：以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。,5.,感觉异常,：可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉。,诊断,疼痛位于明确的神经解剖范围。病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。至少,1,项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。至少,1,项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。,肯定的,神经病理性疼痛：符合上述,l,4,项标准；,很可能的,神经病理性疼痛：符合上述第,l,、,2,、,3,或,4,项标准；,可能的,神经病理性疼痛：符合述第,1,和,2,项标准，但缺乏辅助检查的证据。,量表,神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检,查，其中,感觉神经功能,的评估十分重要，建议最好进行量化分析。,建议使用,ID Pain,患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查，,DN4,量表和,LANSS,量表来鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛,。,由于神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害，应选择相应的量表如,SF-36,、,Nottingham,健康概况（,NHP),或生活质量,(QOL),指数等进行检查。,推荐使用视觉模拟量表（,VAS),、数字分级量表,(NRS),来测量疼痛的强度。也可应用,McGill,疼痛问卷,(MPQ),、简式,McGill,疼痛问卷,(SF-MPQ),等工具帮助评价疼痛的强度,治疗,神经病理性疼痛的治疗原则为：,早期干预，积极对因治疗。,有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。,酌情配合,康复,、心理、物理等综合治疗。,恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。,治疗,神经病理性疼痛的治疗原则为：,早期干预，积极对因治疗。,有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。,酌情配合,康复,、心理、物理等综合治疗。,恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。,药物治疗,1,一线治疗药物：,(1),钙通道调节剂,(,加巴喷丁和普瑞巴林,),加巴喷丁,通常起始剂量为每日,300 mg,，一天三次可缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日,900,1800 mg,。,普瑞巴林,是在加巴喷丁基础上研制的新一代药物，药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日,150 mg,，分两次使用，常用剂量,150,600 mg,。,为避免头晕及嗜睡，应遵循：,晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。,药物治疗,1,一线治疗药物：,(2),抗抑郁药,三环抗抑郁药,(TCAs),最常用的为,阿米替林,。阿米替林首剂应睡前服用，每次,25 mg,，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量每曰,150 mg,。使用阿米替林时应注意其,心脏,毒性,，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用,TCAs,。此外，该药可能导致或加重,认知障碍和步态异常。,药物治疗,1,一线治疗药物：,(2),抗抑郁药,5-,羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类。常用药物有,文拉法辛和度洛西汀,等。,文法拉辛,的有效剂量为每日,150,225mg,，每日一次。,度洛西汀,的起始剂量为每日,30mg,，一周后调整到每日,60mg,，可一次服用或分两次服用。,常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。,药物治疗,1,一线治疗药物：,(3),局部利多卡因,常作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。常用剂型有,利多卡因凝胶剂及贴剂,。副作用包括皮肤红斑或皮疹。,(4),卡马西平、奥卡西平,卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛的一线用药。,卡马西平,初始剂量：每日,200,400mg,，有效剂量为每日,200,1200 mg,。,副作用较多见。,奥卡西平,有效剂量为每日,600,1800mg,。,药物治疗,2,二线治疗药物,(1),曲马多,：副作用与剂量相关，常见的副作用有恶心、呕吐、头晕等，应遵循从低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次,25,50mg,、每日,1,2,次，最大量每日,400mg,。,(2),阿片类镇痛药,常作为二线药可单独使用，或与一线药联合使用，常用药物有,吗啡、羟考酮和芬太尼,等。,神经调控技术,1,神经电刺激技术,韩氏穴位神经电刺激,(HANS),、,经皮神经电刺激,(TENS),、,脊髓电刺激,(SCS),、,经颅磁刺激术,(rTMS),等方法。,神经调控技术,1,神经电刺激技术,韩氏穴位神经电刺激,(HANS),HANS,是通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中的阿片肽和其它神经递质释放，发挥镇痛作用。,不同频率刺激所产生的效应不同。（,2/100Hz,的疏密波）,神经调控技术,1,神经电刺激技术,经皮神经电刺激,(TENS),、,经皮神经电刺激术,(TENs),是针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛。临床多用于,周围神经损伤后神经病理性疼痛,的辅助治疗。,THANK YOU,