患者“知情同意及告知”培训

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,知情同意与告知,义务,医务科,病人权利, 医师义务,医师的法定义务：,医师的注意义务,医师的说明义务,医师的守密义务,其他义务：,亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等,病人权利,vs.,医师义务,医疗伤害,故意、过失,无故意或过失,可预期,不可预期,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害,案例一,案例：,一位,56,岁男,性患,者,罹,肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀,疑患,者,是,否同时罹患,AIDS,，因此抽血检查，发,现患,者,罹,患,AIDS,。,检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告,诉患,者,该,检查结果,，患,者,又,因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发,现患,者,罹,患,AIDS,后，便,将患,者,罹,患,AIDS,的情况，告知其太太。,争点一,患者是,否有权隐瞒其,AIDS,病情？,是,：,基,于患,者,自,主权,，患,者,有,权可以拒绝告知,否,：,基于医疗行为安全的考量,，患,者,有,义务要告知医护人员其病情,争点二,医师高度怀,疑患者可,能罹患,AIDS,时，是否可以在未征,求患者同,意前，为其检验,AIDS,？,是,：,基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，,为患,者,检,测,AIDS,感染状况,否,：,基,于患,者,自,主权，在未征,求患,者,同,意前，医师无权,为患,者,检,测,AIDS,争点三,胸腔科医师得,知患者罹,患,AIDS,后，是否有义务告,知患者？,是,：,基,于患,者,自,主权与医师的告知义务，医师应告,知患,者,否,：,基,于患,者,的,最佳利益考量，如果告,知患,者,后,，可能导,致患,者,拒,绝接受治疗，医师未必要告,知患,者,争点四,急诊部医师得,知患者罹,患,AIDS,后，是否有义务告,知患者？,是,：,基,于患,者,自,主权与医师的告知义务，医师应告,知患,者,否,：,如果,该患,者,到,急诊部求诊的病情，与罹患,AIDS,与否无关时，急诊部医师无告知义务,争点五,医师,将患者罹,患,AIDS,的情况告知其配偶，其行为是否妥当？,是,：,基于保,护患,者,配,偶、防止,AIDS,传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。,否,：,是否罹患,AIDS,，,为患,者,的,权利，只,有患,者,有,权利决定是否让其配偶得知。,知情同意,医学伦理四原则的顺位,Non-maleficence,(do no harm)(,不伤害,),Respect for,autonomy,(,尊重自主,),Beneficence,(,行善,),Justice,(,公平正义,),患者自,主权、隐私权,知情同意,患者代,理权,病患同意权,Informed Consent ,说明后同意,Informed ,患,者,接,受医疗信息之说明,Consent ,同意或承诺,基于,患,者,自,主权、人性尊严,Informed consent = informed + consent ?,医师告知的内容、范围、形式？,患,者,同,意的确实性？真实性？,医师告,知,患,者,需,要手术,，,患,者,签,了手术同意书,美国的发展,二十世纪初：,医疗行为必须得,到,患,者,同,意，否则构成对身体的不法接触,(assault and battery),，应负损害赔偿责任。,即使未对身体造成具体损害，也可以因为对于人格尊严,(human dignity),造成伤害，而应负损害赔偿责任。, 确立告知同意原则,美国的发展,1957 Salgo,案、,1960 Natanson,案：,在,患,者,同,意之前，医师有说明义务,未征,求,患,者,同,意：,assault and battery,患,者,同,意，但医师未尽说明义务：,negligence,知情同意,Informed Consent,成立的三个要素：,告知,：医师,以,患,者,可,以理解的方式，提供充分医疗信息,能力,：,患,者,具,有足够的理解与判断能力,自愿,：,患,者,不,受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。,医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，,让,患,者,与,医师一起来做医疗决定，医师,与,患,者,之,间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该,由,患,者,来,做成,说明义务,vs.,医疗裁量,知情同意的法律观点,未,得,患,者,同,意的医疗行为：,医疗行为对,于,患,者,的,身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响,未得患者的同意：,刑法上，医疗行为无法阻却违法,民法上，医疗行为将构成侵权行为,知情同意的刑法观点,患者同,意，阻却违法：,犯罪成立要件：,构成要件该当,是否合于法定构成要件,违法性,是否有阻却违法事由,有责性,罪责判断,(,责任能力、罪责型态、不法意识,),知情同意的民法观点,患者未,同意，医疗行为构成不法行为：,民法第一八四条：,因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。,违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,患,者的,同,意权,同意权：,患,者,的,同意权，属于处分行为,为处分之行为人，必须有处分权,有效的同意：,个别同意,事前而持续之同意,有效同意,书面同意,未附条件之同意,推定同意,个别同意,患者之,同意，限于个别医疗行为：,法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。,医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！,患,者,同,意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。,例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。,事前而持续之同意,事前同意：,患,者,的,同意，应该在医疗行为尚未进行前为之,刑法上：只有事前同意可以阻却违法,民法上：可以事后承认，而溯及既往,(,民法,115,),持续同意：,在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如,果,患,者,已,经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。,有效同意,有效同意的前提：,明确性,：,患,者,所,为的同意必须明确,不明确的同意，无效。,真挚性,：,如,果,患,者,的,同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效,自愿性,：,患,者,不,受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定,书面同意,同意的形式：,同意为意思表示,原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可,书面同意：法律规定,医疗法,63,：,手术,或,麻醉,同意书之签具,医疗法,64,：,侵入性检查或治疗,同意书之签具,医疗法,79,：,人体试验,同意书之签具,未附条件之同意,同意的明确性原则：,同意必须明确,附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确,明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀,附有效期限的同意：有效,限制同意的期限，可保障病患的法益,有效,病患要求一定要在农历七月以前开刀,推定同意,前提：,依推定同意所为之医疗行为，必须有利,于,患,者,紧急状态下，无,法事前获,得,患,者,或,其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意,同意之逾越,同意的范围：,同意必须明确、个别,同意的范围不得逾越，医师只能,在,患,者,的,同意范围内进行医疗行为,疑点：,糖尿,病,患,者,下,肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为,了,患,者,利,益，逾越其同意而进行截肢,病患自主权,父权主义,vs.,病患自主权,父权主义,：,患者,最,佳利益,Beneficence,基于医疗的专业考量，医师,为,患者,做,出最符合病患利益的医疗决定,患者,自,主权：,Autonomy,尊,重,患者,的,自我决定权，医师应该,将患者的,病情告,知患者后,，,由患者自,己做医疗决定,患者最,佳利益,vs.,患者自,主权,拒绝治疗,的患者？,耶和华见证会教派信徒，拒绝输血,三太子交代不可开刀，否则后果凄惨,对于希望自杀或积极安乐死,的患者？,医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？,被害人同意,权利处分之自由,法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。,当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。,得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法,生命、身体法益，是否也适用同样法理？,医师的告知义务,医师法,12-1,：医师的告知义务,医师诊,治,患者,时,，应,向,患者,或,其家属告知其,病情,、,治疗,方针、,处置,、,用药,、,预后,情形及,可能之不良反应,。,医师的告知义务,医师法,14,：交付药剂之告知义务,医师对于诊治之,病,患者,交,付药剂时，应于容器或包装上载,明,患者,姓,名、性别、,药名、剂量、数量、用法,、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日 。,医疗机构的告知义务,医疗法,63,：手术或麻醉同意书之签具,医疗机构实施手术，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。,前项同意书之签具,，,患者,为,未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机,关,决,定。,医疗机构的告知义务,医疗法,64,：侵入性检查或治疗同意书之签具,医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。,前项同意书之签具,，,患者,为,未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,医疗机构的告知义务,医疗法,65,：病理检查结果之告知义务,医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告,知,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人。,医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。,医疗机构的告知义务,医疗法,66,：药剂交付之告知义务,医院、诊所对于诊治,之,患者,交,付药剂时，应于容器或包装上载,明,患者,姓,名、性别、,药名、剂量、数量、用法,、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法,79,：人体试验之告知义务,医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试 验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。,前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：,(,同施行细则,52,),一、试验目的及方法。,二、可能产生之副作用及危险。,三、预期试验效果。,四、其他可能之治疗方式及说明。,五、接受试验者得随时撤回同意。,医疗机构的告知义务,医疗法,81,：诊,治患者时,之告知义务,医疗机构诊,治,患者,时,，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其,病情,、,治疗方针,、,处置,、,用药,、,预后,情形及,可能之不良反应,。,告知义务的内容,医师与医疗机构应尽的告知义务内容：,诊断,：病情,治疗,：治疗方针、处置、用药,预后,：预后情形、可能之不良反应,替代选择,：其它可供选择的治疗方式，及其优劣,不治疗的风险,：,患者,拒,绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明,告知义务的范围,是否与医疗决定相关者，才有必要告知？,医师告知义务的法理基础来自于知情同意,告知义务的目的在于帮,助,患者,有,充分的医疗信息来做医疗决定,医师的告知，应为主动告知？被动告知？,患者,是,否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？,告知义务的判断标准,医师告知义务的判断标准？,如何判断医师的告知是否充分？,判断基础：,知情同意,让,患者,获,得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定,告知义务的范围,合理医师标准说：,尊重医界专业，由医界的专业来做决定,依照,医界惯例,，一般医师所为的合理说明范围,医师裁量权,批评：,是否有所谓医界惯例存在,如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？,患者,自,主权未受到充分的尊重,告知义务的范围,合,理患者标,准说：,Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (1972),未必有医界的惯行存在,所有影,响,患者,医,疗决定的医疗信息，都应该提供,给,患者,做,参考，并不能由医师来加以认定。,重点：不在于什么,为,患者,所,特别想知悉，而在于什么为,合理,的患者所,想要知道,。,批评：,使医师无所适从,法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明,告知义务的范围,具,体患者标,准说：,Scott v. Bradford, 606 P.2d 554 (1979),贯彻,患者自我决定权,针对个,别,患者,来,考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个,别,患者,为,自己做成正确的医疗决定,批评：,比合,理,患者,标,准说，更让医师无所适从,法院不应该由事,后,患者,所,发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明,告知义务的范围,个人看法：,采,合理医师标准说,，课与,医师主动告知义务,既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告,知,患者,相,关的医疗信息,采,合,理患者标,准说,，课与,医师被动告知义务,如果以一般合,理,患者,所,想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该,在,患者,接,受医疗行为时，告,知,患者,有,权利询问医师哪些范围内的医疗信息，,让,患者,依,据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。,告知义务的当事人,告知人：,医疗行为提供者,医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：,由医师说明,数位医师共同提供医疗行为：,每位医师均有告知义务,相同医疗行为：仅须由其中一位医师,向,患者,告,知，效力及于其他医师,不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知,告知义务的当事人,相同医疗行为，不同医师接续：,Sangiuolo v. Leventhal, 505 NYS 2d 507 (1986),患者,Sangiuolo,罹患风湿性关节炎，,Leventhal,医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告,知,患者,相,关的可能负作用，并征,得,患者,同,意而开始治疗。,数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续,因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明,及,患者,之,同意，因此未再加以说明。,患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。,告知义务的当事人,中国,台湾医界临床实务：,患者,常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。,流窜的,患者,，牵扯不清的法律关系,告知义务：,伴随着医疗行为而发生,一个医疗行为，一次说明义务,一个疗程，多次门诊,几个医疗行为？,一个疗程，多次复健,几个医疗行为？,告知义务的当事人,被告知人：,患者,本,人,患者,的,法定代理人：,无行为能力人：未满七岁、禁治产人,限制行为能力人：满七岁之未成年人,谁有代理权？代理的顺位？,医疗机构的告知义务,医疗法,63,：手术或麻醉同意书之签具,医疗机构实施手术，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。,前项同意书之签具,，患者为,未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机,关,决定,。,医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则,93, 11, 1,告,知,的,对,象：,以告,知,患者,本,人为原则,患者,未,明示反对时，亦得告知其配偶或亲属,患者,为,未成年人时，亦须告知其法定代理人,若,患者,意,识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人,患者,得,以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知,手术同意书的法律效力,做为医师告知义务的证据？,手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。,医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。,如果医师未尽告知义务,，,患者,虽,已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。,书面说明,vs.,当面说明？,如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子,其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？,可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：,是否要告知？,患者,不,见得想知道自己的病情或者治疗的危险,患者知,道病情后，可能会拒绝或延误治疗,患者的,家属常常希望医师善意的隐瞒病情,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：,告知的范围？,患者不,见得有能力理解医师的解说,许多病患会相当依赖医师的决定,告知的过程过度耗时,告知义务的减轻或免除,客观事由：,紧急情况,医疗法,63,、,64,情况紧急者，不在此限。,低危险性者,发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者,法律规定者,譬如：精神性疾病,对于病患可能产生不良影响者,美国：治疗上的特权,(therapeutic privilege),治疗上的特权,美国：,如果医师认为将某些医疗信息告,知,患者,之,后，将可能,让,患者,拒,绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。,日本判决：,昭和,46,年乳腺症判决,医师为防止癌症转移，未,对,患者,加,以说明，即为医学上必要之切除手术,(,非紧急状态,),昭和,46,年舌癌判决,医师告,知,患者,必,须切除舌癌,，,患者,拒,绝,医师告,知,患者,将,以烧除方式取代切除,，,患者,接,受；医师切除,1/3,舌头,败诉,治疗上的特权,中国,台,湾：,学界,：多数论者支持治疗上的特权,对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用深含慈悲之谎言,实务,：无相关法规规范治疗上的特权,视为未,经,患者,同,意之医疗行为,专断医疗行为的法律责任,刑事责任：,业务上正当行为,早期德国、日本,、,中国,台,湾看法,过失伤害,86,年台上第,56,民事判决：未经同意擅自实施手术，难谓无过失。,故意伤害,就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论,剥夺自由罪或强制罪,德国：对于患者之意思决定自由之侵害,民事责任：,民法第一八四条：,因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。,违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,赔偿内容：,财产上,(,民法第一九三条,),非财产上损害赔偿,(,民法第一九五条,),专断医疗行为的法律责任,告知义务的减轻或免除,主观事由：,患者要,求放弃说明,患者,有,知或不知的权利,攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？,患者,之,要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？,将来有纠纷时，如何举证？,患者有,足够的医学知识,日本,：,患者,本,身就是医疗人员,The End,，,thanks.,