肿瘤患者临床营养问题与评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤患者临床营养问题与评估,张 宇,目录,肿瘤患者营养不良现状,营养不良对肿瘤预后的影响,营养不良的肿瘤患者治疗现状,肿瘤患者营养治疗方法选择,目录,肿瘤患者营养不良现状,营养不良对肿瘤预后的影响,营养不良的肿瘤患者治疗现状,肿瘤患者营养评估,肿瘤患者营养代谢发生改变,Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,肿瘤患者随分期升高，营养摄入量,明显下降，导致体重丢失,Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life. Support Care Cancer. 2004 Apr;12(4):246-52.,众多内科疾病中，肿瘤是营养不良,发生率最高的,Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence,measurement of care problems. Br J Nutr. 2009 Feb;101(3):417-23.,近年来多个研究中的肿瘤营养风险,发生率,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013,Jul;67(7):732-7.,不同部位肿瘤的营养风险发生率比较,Figure 1. The prevalence of,nutritional risk at admission and,at 2 weeks after admission or,discharge according to the,different sites of primary tumors.,A at admission,B 2 weeks after admission or,discharge.,PAN pancreas,CAR cardiac,STO stomach,ESO esophagus,COL colon,LIV liver,REC rectus,UN lung,BRE breast.,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013,Jul;67(7):732-7.,肿瘤患者发生营养不良,的危险因素,Pressoir M, Desn S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010 Mar,16;102(6):966-71.,化疗本身会加重患者的营养不良,Malihi Z, Kandiah M, Chan YM, et al. Nutritional status and quality of life in patients with acute leukaemia prior to and after induction chemotherapy in three hospitals in,Tehran, Iran: a prospective study. J Hum Nutr Diet. 2013 Jul;26 Suppl 1:123-31.,目录,肿瘤患者营养不良现状,营养不良对肿瘤预后的影响,营养不良的肿瘤患者治疗现状,肿瘤患者营养评估,肿瘤患者营养状态与全身炎症水平,密切相关,Gomes de Lima KV, Maio R. Nutritional status, systemic inflammation and prognosis of patients with gastrointestinal cancer. Nutr Hosp. 2012 May-Jun;27(3):707-14.,营养不良的肿瘤患者，化疗相关毒,副作用发生率显著升高,Barret M, Malka D, Aparicio T, et al. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospective,multicenter study. Oncology. 2011;81(5-6):395-402.,住院期间各种并发症发生率的比较,（有营养风险,vs,无营养风险）,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013,Jul;67(7):732-7.,肿瘤相关营养不良降低肿瘤患者生,活质量,Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,体重丢失,10%,者，生活,质量显著下,降,Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, et al. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1238-42.,严重营养不良患者生存率显著低于,无营养不良或轻度营养不良的患者,Barret M, Malka D, Aparicio T, et al. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospective,multicenter study. Oncology. 2011;81(5-6):395-402.,状态和风险,例,数,体重下降,不良反应,RR,（,95% CI,）,a,校正,RR,（,95% CI,）,RR,（,95% CI,）,b,校正,RR,（,95% CI,）,非胃肠道相关,营养不良,无营养支持,有营养支持,195,136,59,1.00,1.08,（,0.50-2.32,）,1.00,0.92,（,0.38-2.22,）,1.00,2.22,（,1.10-4.47,）,1.00,2.95,（,1.36-6.36,）,营养风险,无营养支持,有营养支持,195,140,55,1.00,3.13,（,1.21-8.05,）,1.00,2.88,（,0.86-9.65,）,1.00,0.58,（,0.21-1.58,）,1.00,0.72,（,0.22-2.33,）,胃肠道相关,营养不良,无营养支持,有营养支持,247,103,144,1.00,1.28,（,0.58-2.83,）,1.00,1.40,（,0.47-4.17,）,1.00,0.64,（,0.26-1.55,）,1.00,6.83,（,1.67-27.88,）,营养风险,无营养支持,有营养支持,359,144,215,1.00,1.14,（,0.70-1.86,）,1.00,0.9,（,0.50-1.62,）,1.00,0.33,（,0.18-0.56,）,1.00,0.79,（,0.41-1.52,）,营养支持治疗对体重下降,/,不良反应发生率的影响,RR=相对危险度；95% CI=95%可信限,a,以年龄、性别、分期、手术和放化疗进行校正,b,以年龄、性别、分期和放化疗进行校正,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,营养支持显著减少化疗相关毒副反,应的发生,Hasenberg T, Essenbreis M, Herold A, et al. Early supplementation of parenteral nutrition is capable of improving quality of life, chemotherapy-related toxicity and body,composition in patients with advanced colorectal carcinoma undergoing palliative treatment: results from a prospective, randomized clinical trial. Colorectal Dis. 2010,Oct;12(10 Online):e190-9.,肿瘤患者营养治疗能改善生活质量,Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,接受积极营养治疗的肿瘤患者，生,存率得到改善,The KaplanMeier survival plot of,patients who did (n= 23) and did,not(n= 30) receive invasive,nutritional support before self-,expanding metal stent insertion,(83.9 vs. 151.3 days,P= 0.053),Gray RT, Odonnell ME, Scott RD, et al. Impact of nutritional factors on survival in patients with inoperable oesophageal cancer undergoing self-expanding metal stent,insertion. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;23(6):455-60.,目录,肿瘤患者营养不良现状,营养不良对肿瘤预后的影响,营养不良的肿瘤患者治疗现状,肿瘤患者营养评估,我国肿瘤患者营养治疗现状,营养治疗的患者比例,所有住院肿瘤患者中，有,34,.9%,接受营养治疗,有营养风险的患者，仅,46.7%,得到营养治疗,无营养风险的患者，,17.1%,实施了营养治疗,肠外营养（,PN,）,vs,肠内营养（,EN）,30,.6%,的住院肿瘤患者接受,PN,%,的住院肿瘤患者接受,EN,PN,：,EN =,7,：,1,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013,Jul;67(7):732-7.,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养,欧洲 8 ： 1,美国 10 ： 1,中国 1 : 6,我国肿瘤患者营养治疗现状,恶性肿瘤营养不良的患病率高达 40%一 80%,住院的恶性肿瘤患者中营养不良的发生率就高达到63%,存在营养风险的患者中仅有46%得到了营养治疗,20%的恶性肿瘤患者死于营养不良,目录,肿瘤患者营养不良现状,营养不良对肿瘤预后的影响,营养不良的肿瘤患者治疗现状,肿瘤患者营养评估,营养风险筛查,2,1,早期发现,患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险,判定,营养不良的严重度及原因，,指导,制定合理的营养支持的方案,用以,评估,营养支持的效果,在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的,第一步,就是,早期及动态,地进行营养状态的评定,。,2,3,营养筛选,营养的综合评定,营养评定两步走,营养风险筛查工具,NRS-2002,PG-SGA,2002 年6 月欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN) 在RCT 证据的基础上制订了适用于住院患者的营养风险筛查方法NRS-2002 (nutritionalrisk screening 2002),目前唯一基于循证医学证据（,128,个RCT的循证医学基础,的）营养风险筛查工具,2006,年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院患者营养风险筛查工具,简便易行 (3个项目)、快速(5分钟),NRS-2002,营养风险筛查初选表,筛查项目,是,否,1,BMI5%,在之前的一周中摄入量为正常的50%75%？,轻度（1分）,臀部骨折,慢性疾病伴随着急性的并发,肝硬化 ,COPD,长期血透 ,糖尿病 ,肿瘤,中度（2分）,2,个月体重丢失5%,BMI18.5-20.5及一般状况差,在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%,中度（2分）,大的腹部手术,中风应激状况,血液系统的恶性肿瘤,重度（3分）,1,个月体重丢失5%（15%3个月）,BMI18.5,及一般状况差,在之前的一周摄入量为正常的025%,重度（3分）,头部损伤,骨髓移植,ICU病人,营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分,年龄 ： 如果70岁者，加1分,NRS2002,内容,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分,内容,NRS-2002,营养风险筛查结论,总分值3：患者处于营养风险, 开始制订营养计划,总分值 3：每周进行营养风险筛查,主观整体营养评量表（PG-SGA）,PG-SGA（Patient-Generated Subjective Global Assessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（Subjective Global Assessment， SGA）的基础上发展起来的。,美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。,临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的大力推荐与广泛应用。,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会建议采用PG-SGA进行肿瘤患者营养状况调查。,评分法PG-SGA包括7项：体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。前4项主要由患者完成，后3项主要由医护人员完成,根据评分将患者进行营养分类，分为营养正常（03 分）、中度营养不良（48分）及严重营养不良（8分），据此决定是否需要进行营养支持,PG-SGA评分法,评估,内容,病史,身体评估,能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者,主观评价方式，特异性功能状况评估为主,适合,慢性或已经,存在的营养不足评估,营养评估特点,两种,营养筛查方法比较,NRS2002,易于发现早期营养不良的患者，有利于营养不良的预防,PG-SGA,侧重于营养不良的治疗,营养的综合评定,饮食习惯,饮食结构,膳食摄入量,每天能量和所需,各种营养素的摄,入量及比例等,膳食,调查,身高（长）,体重,体质指数,围度,皮褶厚度,握力,人体,测量,病史采集,体格检查,临床,检查,血浆蛋白,血浆氨基酸谱,免疫功能,维生素、,微量元素,氮平衡,肌酐身高指数,3-,甲基组氨酸,实验室检查,预后营养指数,营养危险指数,营养评定指数,腹部创伤指数,住院患者预后,指数,主观全面评定,微型营养评定,综合营养评价,常用客观指标-人体组成参数,身高与体重,体重指数：BMI=体重/身高,2,三头肌或肩胛下皮褶厚度,上臂肌围和面积,常用客观指标-生化指标,血清白蛋白,血清前白蛋白 17mg/dl,淋巴细胞计数 1500cell/mm,3,血清转铁蛋白 140mg/dl,总铁结合力 250mcg/dl,血清胆固醇 150mg/dl,Heymsfield SB, et al. In:,Modern Nutrition in Health and Disease.,Philadelphia, PA: Lea 1994:812-841.,营养支持会不会促进肿瘤生长？,虽然理论上担心有这种可能性，但多年来的临床实践无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。,针对营养不良患者的营养支持，可以增强免疫功能，反而对抗肿瘤治疗有益。,ASPEN肿瘤患者营养支持治疗指南（2009）,因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。,如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。,CSCO恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识（2011）,营养就像空气一样重要！,