气管拔管的专家共识

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,气管导管拔管的专家共识,黄燕萍,气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去,20,余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。,与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。,前言,初步计划气管拔管主要包括四个阶段：,初步计划,拔管准备,实施拔管,拔管后处理,一、初步,计划,初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。,一、初步,计划,气道拔管危险因素的评估,气道拔管危险因素的评估,（,1,）气道危险因素,A.,困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。,B.,围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。,C.,气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。,气道拔管危险因素的评估,（,2,）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。,气道拔管危险因素的评估,（,3,）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。,气道拔管危险因素的评估,（,4,）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。,指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。,“低风险“拔管,指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。,“高风险“拔管,气道拔管分类,根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分为,“,低风险,”,和,“,高风险,”,拔管。,二、拔管,准备,拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。,1.,评价并优化气道情况,2.,评估并优化病人的一般情况,3.,评估并优化拔管的物质准备,二、拔管,准备,1.,评价并优化气道情况：,手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。,（,1,）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。,（,2,）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。,（,3,）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。纤支镜可评估喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。,（,4,）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。,二、拔管,准备,2.,评估并优化病人的一般情况：,拔管前，肌肉松弛药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使病人的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。,二、拔管,准备,3.,评估并优化拔管的物质准备：,拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。,三、实施,拔管,拔管,前的评估和准备是非常重要的。拔管后的 目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。,拔管,前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制定要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。,目前,没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析。,理想,的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。,所有,的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。,（,1,）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争时间。,（,2,）体位：目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚低位位尤其适用于肥胖患者，左侧卧位头低位常用于饱胃患者。,（,3,）吸引：理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的患者。,（,4,）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（,PEEP,）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。,拔管需要注意的问题,（,5,）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。,（,6,）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。,拔管需要注意的问题,（,5,）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻。,（,6,）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，患者的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者。,拔管需要注意的问题,“低风险”拔管,尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的病人，可以选择常规拔管。,“,低风险,”,病人可选择清醒（表,1,）或深麻醉下（表,2,）拔管。,“低风险”拔管,尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管没有困难的病人，可以选择常规拔管。,“,低风险,”,病人可选择清醒（表,1,）或深麻醉下（表,2,）拔管。,“高风险”拔管,“,高风险,”,拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。,“,高风险,”,拔管的关键在于拔管后病人是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。,（,1,）相对安全拔管,A.,清醒拔管,B.,瑞芬太尼输注技术,C.,喉罩替换技术,D.,气道交换导管（,Airway exchange catheter,，,AEC,）辅助技术,（,2,）不安全拔管,A.,延迟拔管,B.,气管切开,“高风险”拔管,（,1,）相对安全拔管,清醒拔管：,“,高风险,”,病人的清醒拔管在技术上同,“,低风险,”,病人没有差别，而且适用于绝大多数的,“,高风险,”,病人，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道病人。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对病人更有利。,B.,瑞芬太尼输注技术：,气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流动力学的波动。对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人，应避免这些反应的发生。输注超短效阿片类药物瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使病人在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表,3,）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式：延续术中继续使用或拔管时即刻使用。成功的关键在于拔管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。,“高风险”拔管,“高风险”拔管,（,1,）相对安全拔管,C.,喉罩替换技术：,使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表,4,）。该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的病人，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处，然而对于饱胃风险的病人不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。,“高风险”拔管,“高风险”拔管,（,1,）相对安全拔管,D.,气道交换导管（,Airway exchange catheter,，,AEC,）辅助技术：,当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表,5,），使气道可以在需要时快速重建（表,6,）。气道交换导管（如,Cook,气道交换导管、,Frova,插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有,“,换管器,”,的称呼。常用于气管拔管的,Cook,气道交换导管长,83 cm,，有外径,3.7 mm,和,4.7 mm,两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。,AEC,辅助重新插管的成功率非常高，但是应以良好的监护设施、训练有素的操作者及充足的器械准备为前提。需要强调的是这些装置并不能保证成功导引气管插管，仍应常备其他方案。使用时必须小心使导管尖端在任何时间均位于气管的中部。,“高风险”拔管,“高风险”拔管,“高风险”拔管,（,2,）不安全拔,A.,延迟拔管：,当气道损害严重时，往往需要延迟气管拔管。延迟拔管几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在,24,小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管导管。特殊情况下当自身技术和周围条件不足时也可以延迟拔管，例如在深夜里人员不足而病人又是困难气道则建议延迟拔管。,B.,气管切开：,当病人由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建术）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。麻醉医生应该与外科医生共同讨论，主