全髋关节置换术的并发症

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全髋关节置换术的并发症,全髋关节置换术( total hip arthroplasty, THA),主要适用于：,1、髋关节骨性关节炎,2、股骨头坏死,3、股骨颈骨折,4、先天性髋关节脱位,目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关节活动；双下肢等长。,2,人工关节置换术的并发症,现已广泛应用于临床，技术成熟，,给患者带来了希望，生活质量大大提高,不得不面对的问题,术后并发症,脱位,感染,异位骨化,3,脱位,脱位片,4,全髋关节置换术术后脱位,最常见的并发症之一,初次THA术后的脱位率为0.2% 7%,全髋翻修术后的脱位率为10%25%,5,全髋关节置换术术后脱位,1、患者躯体、精神上的痛苦,2、经济上的损失,闭合复位,增加19%,翻修术,增加148%,3、给医生带来一定压力,4、医疗资源的浪费,6,原因：手术方式,人工髋关节置换术后脱位的原因很多，,术式。切口:,如前侧切口易发生前脱位，,后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，,外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。,7,原因：人工关节位置不良,假体位置是否放置准确，,正确的假体髋臼角应在45左右，,前倾角1520左右。,角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。,8,原因：软组织平衡,肌肉力量,关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，屡次髋关节手术史形成的疤痕,大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩,9,原因：手术后康复方式,术后预防措施是否得当,术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾,三不原那么：不屈髋90双腿不穿插 不侧睡活动。,10,原因：假体选择,股骨头直径越大，脱位的时机越少,1、改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位,2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。,3、股骨头可获得周围软组织更好的包容,11,脱位后临床表现,术后早期脱位的诊断并不困难，,特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制,体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩,经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后45周内,12,积极预防术后脱位,术前必须仔细分析可能发生的潜在危险因素,术中仔细检查假体的位置,软组织松解不宜过度,手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵引或“丁字鞋固定，不宜早期下床活动,13,脱位的预防,臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术中用手探查臀中肌张力，如果低下可加强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假体加长等方法。,14,脱位的处理,早期脱位应尽早复位，,X线说明假体位置适宜的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁字鞋固定36周。,15,脱位的处理,除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位屡次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。,X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。,X线证实假体位置不良，尽早原切口复位,16,病例一,17,病例二,18,人工髋关节置换术后感染,人工关节置换术后,感染率不到,1%，人工髋关节置换术后最严重的并发症。,术后发生感染时间为,2周6个月。,其他情况,19,灾难性,20,易感因素,糖尿病,其它部位的感染病灶,低蛋白血症,激素应用,类风湿性关节炎,与痛风性关节炎,关节反修术与其它手术,手术室条件,手术人员操作,21,临床表现,疼痛是感染的重要病症之一。,对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。,手术切口情况,窦道形成,22,血沉和C-反响蛋白常指标,血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月,C-反响蛋白 在术后第二天到达顶峰，68周内恢复正常。当C-反响蛋白值大于20mg/L时，提示感染可能。更具参考价值,23,X,线片表现,假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解与多处骨透亮线等迹象,迅速出现的花边状周围骨膜反响或骨溶解，应高度疑心感染。,24,放射性核素扫描,单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有限,有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序应用,111铟标记白细胞扫描方法，来提高诊断的特异性。,25,关节穿刺局部组织培养,诊断感染最直接的依据,对高度疑心对象，在局麻下，行关节穿刺，穿刺液作细菌培养与药物敏感试验。,26,术中组织冰冻切片,鉴别假体的感染或者无菌性松动。,一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上,一个高倍视野单位下40多形核白细胞数量超过5个,考虑感染。,27,人工关节置换术后深部感染的治疗方法,单纯抗生素药物的保守治疗,老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击,假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗,需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。,28,保存假体关节切开清创引流术,适用于术后早期感染2周,出现感染病症时间未超过2周，并且没有假体松动,术后抗生素静脉输液至少六周,29,一期髋关节再置换术,术后恢复快、功能好、减少手术时机,问题是术中无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。,复发率报告差异较大，在23%-73%之间,30,二期髋关节再置换术,关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法,第一期 假体取出 病灶去除 安装spacer,第二期 再次植入人工关节,31,二期假体再置换术要点：,1抗生素使用时间,血沉、C反响蛋白降至正常水平，,假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。,3-12个月。,一般主张在首次清创术后，静脉途径抗生素应用时间以持续6周为宜，,32,二期假体再置换术焦点,2次手术间隔时间,血沉和C反响蛋白,关节腔穿刺培养。,快速冰冻切片-提示感染存，应放弃置入新假体而改行再次清创术。,33,二期假体再置换术焦点,3抗生素骨水泥间置块spacer,增加局部抗菌药物浓度的作用,保存关节间隙,40克骨水泥/0.5g1.0g庆大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g万古霉素,万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何一个合用更为理想。,34,最后挽救手术,关节切除成形术,截肢术,主要用于其他治疗无效的持续感染,同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损,病人身体条件限制再次手术可能以与重建努力失败者。,35,要考虑的问题,屡次手术,功能障碍,手术费用,资源浪费,心理问题抑郁症,医师的压力,36,病例,37,病例,38,病例,D,39,异位骨化,40,发生率,文献报道 THA术后异位骨化的发生率为 590%。,国外报道,男性73%，女性52%,国内报道,男性29.9%，女性16.8%,41,异位骨化的表现 进展性关节活动受限,早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现关节活动受限。,晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的疼痛。,42,Brooker 分型,0,型无骨化,型髋关节周围软组织内有孤立性骨岛,型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与,股近端或骨盆的间隙大于1 cm,型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股,骨近端或骨盆的间隙小于1 cm,型髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。,43,危险因素,性别,男性较女性多见,年龄,呈正相关,超过65岁更易发生,病史,术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、退行性关节炎、Pagets病患者、对侧髋关节置换手术者,手术技术,手术时间过长、术中大量出血、对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入路、术后血肿形成,44,非甾体类抗炎药,预防 THA术后异位骨化最有效的药物， 可以使THA 后异位骨化的发生率降低 5059%。,作用机制通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成，从而改变触发骨质重建的局部炎症反响，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。,副作用：胃肠道不良反响。,45,治疗,预防意识很重要。,无明显的临床病症，一般不需治疗。,患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以改善关节活动度，缓解疼痛。,46,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进。,47,谢谢观赏,