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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病因,清楚,治,有办法,防,有措施,Eliminated,Disease,推测：,死灰复燃！,事实：,结 核 病,Tuberculosis,病因,清楚-结核菌,1882年，,Robert Koch,发现,结核菌,治,有办法-抗痨药,1940,s，,INH、RFP、PZA,的使用,防,有措施-卡介苗,1920,s，,BCG,的应用,Each year, there are,more than 6.5 million new cases,of tuberculosis.,More than 2 million deaths,from tuberculosis worldwide.,Tuberculosis is the,seventh,most important cause of global mortality and disability,-,WHO 1997,简 介,我国 人感染过结核,600余万,结核病人,014岁小儿结核病感染率,9.6%,简 介,One third of world population,2 billion people, are infected with,.,Infection rates are highest in Southeast Asia,China, India, Africa, and Latin America.,- 16,th,Nelson textbook of pediatrics,简 介,3月24日,世界结核病日,World TB Day24 March 2001,DOTS - TB cure for All ,DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,什么是小儿结核？,是一种,慢性传染病,，感染,结核菌,所致。,全身各个脏器均可受累，但小儿时期以,原发性肺结核最为常见,.,病 因,结核杆菌,（Mycobacterium tuberculosis）,属分支杆菌属，革兰染色阳性，具抗酸性，,抗酸染色为红色,-,抗酸杆菌,。,对人类致病的主要为人型和牛型，其中，,人型是人类结核病的主要病原体,。,本菌在固体培养基上生长缓慢，37培养,48,周后始能观察结果。,病 因,传播途径：,主要传播途径为,呼吸道,少数经消化道,皮肤和胎盘亦可传播，罕见,病 因,传播途径：,小儿常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是辅乳期母亲患,开放型肺结核,。,发 病 机 制,发病机制,机体免疫功能，尤其是,细胞免疫,细菌,数量、菌群和毒力,是否发病，取决于：,发病机制-细胞免疫,结核杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏,T,淋巴细胞（,细胞免疫,，,48周,）,释放,cytokines/lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,免疫反应,变态反应,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,发病机制-细胞免疫,发病机制-体液免疫,结核抗体（,PPD-IgM、IgG）,不具有保护作用,具有辅助诊断价值,发病机制-遗传因素,人种,HLA,单卵双生儿,诊 断,诊 断-病史,性别：,女性多见，尤成年人,年龄：,5岁，多见,514,岁为“,favored age,”,诊 断-病史,结核中毒症状,结核接触史,卡介苗接种史,既往病史,诊 断-病史,结核中毒症状,低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等,诊 断-病史,结核接触史,尤其是,开放性肺结核,接触史。,年龄愈小，意义愈大。,诊 断-病史,卡介苗接种史,询问预防接种史,检查卡痕,诊 断-病史,既往病史,既往结核病史,近期有无,急性传染病史,：麻疹、水痘等,结核过敏症状,：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎,诊 断-症状和体征,因 病 而 异,诊 断-辅助检查,病原学诊断,结核菌检查,（查痰液、胃液等）,诊 断-辅助检查,病理学诊断,淋巴结穿刺液涂片,组织活检,纤维支气管镜检查,诊 断-辅助检查,免疫学诊断,结核菌素实验,结核菌素接种后，多长时间观察结果？,接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,ELISA,实验,（,PPD-,IgM,、,IgG,）,诊 断-辅助检查,分子生物学技术,PCR,探针杂交,X,线和,CT,检查,早期,诊断最为重要,。诊断不单是发现病灶，还须决定它的性质，范围和是否排菌，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据。,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,结核病的临床分型（我国，1978年）,型：原发性肺结核,型：血行播散型肺结核,型：浸润型肺结核,型；慢性纤维空洞型肺结核,型：结核性胸膜炎,定 义,原发型肺结核,为结核菌,初次,侵入肺部后发生的原发感染。,原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,病理改变,病变部位：,肺上叶底部和下叶上部，,右肺较多见。,病理改变,渗出,：,炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白为主要成分,增殖,：,结核结节、结核性肉芽肿,坏死,：,干酪性坏死,基本病变：,病理改变,特征性病理改变,：,上皮样细胞结节、,Langerhans,细胞浸润,病理转归,吸收好转,进展,恶化,病理转归,吸收好转,：,病变吸收，钙化或硬结,（隐伏或痊愈）,出现钙化提示病变至少有,612个月,病理转归,进展,：,原发灶扩大，产生空洞；,支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，支气管内膜结核或干酪性肺炎；,支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；,结核性胸膜炎。,病理转归,恶化,：,血行播散，粟粒性结核病,临床表现,起病情况：多缓慢起病或隐匿起病,婴幼儿可急性起病,结核中毒症状：,营养不良：体重不增、生长发育障碍,结核过敏症状：,肺部表现：痉挛性咳嗽、喘鸣,体 征,浅表,淋巴结肿大，尤以颈部明显,肺部体征：,多无明显体征,叩诊可为浊音,听诊呼吸音减低,听诊少许湿罗音,诊 断,病史,临床表现,结合菌素实验,血清学检查（,ELISA,方法）,X,线检查,纤维支气管镜检查,诊 断,X,线检查,原发综合征：原发病灶,淋巴管炎,淋巴结炎,呈典型哑铃状双极影,原发综合征：,哑铃状双极影,诊 断,X,线检查,支气管淋巴结结核,炎症型,结节型,微小型,支气管淋巴结结核：,肺门影增浓,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史；,持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗有效；,结素试验阳性：无卡介苗接种史者10,mm,有卡介苗接种史者15,mm,符合肺结核诊断的,X,线征象；,抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，,症状好转）。,-具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20,mm；,3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；,有发热及其他结核中毒症状；,找到结核菌；,胸片显示活动性原发性肺结核改变者；,血沉增快而无其他原因可解释者；,纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,治 疗,World TB Day24 March 2001,DOTS - TB cure for All ,DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,DOTS,D,irectly,O,bserved,T,reatment,S,hort-course,直接督导下的短程化疗,儿童原发性肺结核的短程化疗方案,药物敏感者：,2,HRZ/4HR,or,9HR,药物耐受者：,治疗开始阶段，使用三种以上的杀菌药物,INH-resistant:9REZ,RFP/INH-resistant：HREZ/9HRE(9H,3,R,3,E,3,),最坏的治疗是单一用药,标准化疗方案：,2,HRZ/4HR,或,9,HR,；,推荐日剂量顿服,提倡直接督导下服药。,原发性肺结核治疗的注意点：,临床病案,男孩，3岁,无明显不适,颈部有“砣”、“肿块”,平素容易感冒,体查：除,颈部淋巴结增多、增大,，,无,明显阳性体征,辅助检查：？,结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性和（或）血清,PPD-IgM,抗体或,IgG,抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称为,结核感染,。,Children with asymptomatic,tuberculous infection,reactive tuberculin skin test,normal chest radiograph,normal physical examination,治疗：,69个月的,INH,或69个月的,INH+RFP（EMB）,目前：3个月,INH+RFP,2,个月,INH+RFP+EMB,
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